A utilização da TC de feixe cônico para estudar erros de posicionamento em radioterapia para neuroblastoma em crianças O neuroblastoma é um dos tumores malignos mais comuns em crianças, ocupando o quarto lugar na incidência após a leucemia, tumores do sistema nervoso central e linfoma, e representando aproximadamente 8-10% dos tumores sólidos malignos pediátricos. As crianças requerem normalmente uma combinação de tratamento, incluindo cirurgia, quimioterapia e radioterapia para o leito do tumor. As crianças pós-cirúrgicas recebem geralmente radioterapia em doses de 21 Gy a 26 Gy, mas alguns protocolos de tratamento sugerem agora doses mais elevadas, e foi documentado que aumentar a dose para o alvo do tumor pode aumentar a taxa de controlo local para 90%. O aumento da dose alvo coloca maiores exigências sobre a precisão da radioterapia. Os erros de posicionamento são um problema inevitável em radioterapia e é comum colocar um certo limite fora da área alvo clínica para formar uma área alvo planeada para compensar o impacto dosimétrico dos erros. O esquema do CTV baseia-se principalmente em ensaios clínicos e foi largamente normalizado. A dimensão da fronteira externa varia de instituição para instituição, dependendo da experiência da instalação de radioterapia e do equipamento de radioterapia. Os locais mais comuns tratados para o neuroblastoma abdominal em crianças incluem as regiões adrenais e paravertebrais, sendo o rim normalmente mais próximo do leito do tumor. A redução da fronteira entre a área alvo clínica CTV e a área alvo planeada PTV é importante para proteger o tecido normal, especialmente o rim. Neste artigo, investigamos a magnitude dos erros de posicionamento na radioterapia do neuroblastoma abdominal em crianças, utilizando exames de TCFC diários. Dez crianças com neuroblastoma retroperitoneal, idade média de 4 anos (2,5 ~ 7 anos), foram seleccionadas de Outubro de 2012 a Maio de 2013, e cada criança foi tratada na posição supina com as mãos levantadas de ambos os lados da cabeça, recebendo uma dose de radiação de 25,2 Gy durante 14 sessões a uma dose única de 1,8 Gy. Os parâmetros de aquisição das imagens de TCFC foram: rack O ângulo de varrimento foi de 200° no sentido anti-horário (100° a 260°) de rotação. A tensão era de 100 kV, colimador S20, placa filtrante para F1, reconstrução de média resolução, 414 quadros no total. Neste documento, foram utilizadas tomografias CBCT semanais em vez de filmes semanais, e as tomografias CBCT foram alinhadas com as imagens CT localizadas, sendo o intervalo de alinhamento a área vertebral incluindo o PTV, utilizando um método de alinhamento à escala cinzenta. O tecnólogo decidirá se são necessários mais ajustes manuais com base no alinhamento. Os valores de erro entre o centro da imagem da TCFC e a TC de posicionamento antes do tratamento serão registados em três direcções: esquerda e direita, cabeça e pé, e toracodorsal. Se o erro for superior a 3 mm numa direcção, a posição do paciente será ajustada). Se o erro de scan for superior a 3 mm, o scan é ajustado antes de cada tratamento; o segundo método é a verificação diária do scan de TCFC, onde um scan de TCFC é realizado antes do tratamento e novamente após o tratamento para obter uma imagem de TCFC pós-tratamento e registar o erro em cada uma das três direcções. Cada imagem de TCFC é comparada com a imagem de TCFC de localização, de modo a que o erro no scan de TCFC de pré-tratamento possa ser considerado como um erro de inter-fracção e o erro no scan de TCFC de pós-tratamento possa ser considerado como um erro de intra-fracção. De acordo com a fórmula de Van Herk et al.: 2.5Σ + 0.7σ (Σ é o erro sistemático e σ é o erro aleatório), o erro de pose é: Para a validação semanal do scan de TCFC, o erro de pose deve ter em conta a contribuição dos erros intra-fracção e inter-fracção, enquanto que para o scan diário de TCFC, o erro inter-fracção pode ser considerado como 0 e apenas a contribuição do erro intra-fracção é tida em conta. 2. resultados O volume médio do CTV foi de 155,2 cc (intervalo de 83,2 cc a 260,1 cc) para dez pacientes com dez tomografias CBCT pré-tratamento e dez tomografias CBCT pós-tratamento, respectivamente. A tabela 1 abaixo mostra os erros de posicionamento inter e intra-posicionamento para os dez pacientes. Os erros de posicionamento inter-posicionamento foram de 4,9 mm na direcção esquerda-direita, 5,3 mm na direcção da cabeça e dos pés e 4,8 mm na direcção do tórax e costas. Os erros de posicionamento intra-posicionamento foram de 2,1 mm na direcção esquerda-direita, 1,7 mm na direcção da cabeça e dos pés e 1,4 mm na direcção do tórax e costas. Se forem utilizadas diariamente imagens CBCT para orientação, o erro de inter-fracção é considerado zero e apenas o erro de intra-fracção é considerado, caso em que o erro posicional é apenas 2,1 mm na direcção esquerda-direita, 1,7 mm na direcção cabeça-pé e 1,4 mm na direcção toracodorsal. O limite da radiação exterior de CTV para PTV também pode ser reduzido em conformidade. As imagens da TCFC podem ser alinhadas à escala cinzenta das imagens para obter o erro posicional durante o tratamento. No neuroblastoma infantil, o erro de pose é de cerca de 5 mm a 6 mm se a imagem for verificada uma vez por semana, mas pode ser reduzido para cerca de 2 mm com a verificação diária da imagem. Neste artigo, o volume médio do CTV para neuroblastoma é aproximadamente 155 cc, e assumindo que é esférico, um erro de pose de 5 mm aumenta o volume da área alvo para 235 cc, e um erro de pose de 2 mm aumenta o volume da área alvo para 184 cc. A redução do erro de pose reduz directamente a extensão em que o tecido aproximadamente normal pode ser iluminado. Em pacientes pediátricos, a dose de radiação adicional precisa de ser cuidadosamente considerada quando se utiliza orientação de imagem, e a dose de radiação com CBCT é comparável à dos filmes semanais de verificação de campo ortogonal. Devido ao movimento respiratório, há movimento tanto na área alvo do tumor como no rim durante o tratamento, e o erro causado por este movimento precisa de ser avaliado usando limites internos. Isto é comparável à dimensão do erro posicional nas tomografias CBCT diárias. A utilização de orientação diária de imagens de TCFC pode reduzir eficazmente o erro posicional em radioterapia para neuroblastoma em crianças, estreitando o limite de exenteração de CTV para PTV e reduzindo os danos normais dos tecidos. A utilização da orientação diária de imagem CBCT é portanto recomendada em radioterapia, particularmente para radioterapia de intensidade modulada.