O neuroblastoma é altamente maligno, manifestando-se frequentemente localmente com metástase extensa e fusão de gânglios linfáticos regionais, ou envolvendo órgãos vitais e nervos vasculares, tornando a cirurgia difícil. Na prática clínica, vemos pacientes que foram submetidos a cirurgia de fase I no momento do diagnóstico inicial, mas que infelizmente têm mais resíduos ou complicações pós-operatórias graves, o que é claramente inadequado, e a quimioterapia em primeiro lugar para reduzir a extensão do tumor e atrasar a cirurgia deve ser a escolha apropriada. A família da criança deve perguntar: Como escolhemos operar numa só fase, ou adiar a cirurgia? Em 2009 o International Neuroblastoma Collaborative Group publicou Imaging Defined Risk Factors (IDRFs), que visam orientar o momento da cirurgia e reduzir as complicações relacionadas com a cirurgia. Os IDRFs são definidos de acordo com os seguintes factores de risco para cada sítio. (1) Lesão unilateral que se estende a dois compartimentos intervenientes: cervico-torácico; tóraco-abdominal; abdominal-pelvico. (2) Cervical: tumor que envolve a artéria carótida, e/ou artéria vertebral, e/ou veia jugular interna; tumor que se estende até à base do crânio; tumor que comprime a traqueia. (3) Junção cervicotorácica: o tumor circunda a raiz do plexo braquial; o tumor circunda os vasos subclávios, e/ou artéria vertebral, e/ou artéria carótida; o tumor comprime a traqueia. (4) Tórax: tumor que rodeia a aorta torácica e/ou ramos principais; traqueia compressora tumoral e/ou brônquio principal; tumor mediastinal posterior baixo, invadindo a junção costocondral entre T9 e T12 (devido à tendência de danificar a artéria Adamkiewicz aqui). (5) Junção Thoracoabdominal: tumor que rodeia a aorta e/ou veia cava. (6) Abdominal/pelvico: tumor que invade os ligamentos hilar e/ou hepatoduodenal; tumor que rodeia um ramo da artéria mesentérica superior na raiz mesentérica; tumor que rodeia o tronco celíaco e/ou o início da artéria mesentérica superior; tumor que invade um ou ambos os rins; tumor que rodeia a aorta abdominal e/ou veia cava inferior; tumor que rodeia os vasos ilíacos; tumor pélvico que atravessa o entalhe ciático. (7) Extensão intraespinhal: mais de 1/3 do canal vertebral no plano axial é invadido pelo tumor, e/ou o espaço meníngeo cervical mole é perdido, e/ou o sinal da medula espinal é anormal. (8) Envolvimento de órgãos/tecidos adjacentes: pericárdio, diafragma, rim, fígado, pâncreas-duodeno e mesentério. Devem ser registados, mas não como IDRFs: múltiplos focos primários; fluido pleural com/sem células malignas; ascite com/sem células malignas.