À medida que a aptidão física se torna mais generalizada, a incidência de lesões desportivas está a aumentar, com as lesões do joelho do LCA a tornarem-se cada vez mais comuns. Quase todas as clínicas encontram vários pacientes que estão a considerar uma ruptura do LCA e este artigo é escrito para responder às perguntas destes pacientes.
O que é o LCA e qual é a sua função?
O LCA, também conhecido como ligamento cruzado anterior, está localizado na articulação do joelho e liga o fémur à tíbia. A sua principal função é limitar o deslocamento excessivo para a frente da tíbia, e funciona em conjunto com outras estruturas da articulação do joelho para manter a estabilidade da articulação do joelho, permitindo ao corpo executar uma variedade de movimentos complexos e difíceis dos membros inferiores.
Sintomas da doença
As rupturas do LCA fresco e antigo diferem na sua apresentação clínica.
As rupturas do LCA fresco (início em menos de 3 semanas) caracterizam-se por.
(1) O rasgamento do ligamento é acompanhado por sons de rasgão e uma sensação de desalinhamento articular, hemorragia intra-articular, resultando em inchaço e dor na articulação, sendo a maioria incapaz de continuar com o seu movimento original, mesmo com extensão limitada e hiperflexão;
(2) Teste patelar flutuante positivo no exame físico, o exame de Lachman é flácido e não-resistente;
(3) O exame nuclear magnético do joelho sugere acumulação de sangue intra-articular, inchaço ou ruptura da continuidade do ligamento cruzado anterior, visualização do coto, da parede lateral da fossa intercondiliana do fémur ou do aspecto posterior do epicôndilo femoral e a correspondente manifestação de contusão óssea do planalto tibial. “
As principais manifestações da antiga ruptura do LCA (início >3 meses) são.
(1) laxismo e instabilidade articular, com o paciente a experimentar uma sensação de desalinhamento do joelho ou a brincar com uma perna fraca durante o exercício, incapacidade de parar e virar acentuadamente, e incapacidade de utilizar a perna afectada para apoio de uma única perna;
(2) A articulação do joelho é fácil e repetidamente torcida e dolorosa durante o exercício, e mesmo repetidamente entrelaçada depois de ter causado danos meniscais;
(3) Exame físico: Exame de Lachman para laxismo sem resistência, teste positivo na gaveta da frente;
(4) A RM do joelho sugere: ruptura da continuidade do LCA, cotos visíveis, manifestações de contusões ósseas do epicôndilo femoral e do planalto tibial. Em casos prolongados, a morfologia do ligamento é perdida e são observadas manifestações osteófitas.
(5) KT1000 e KT2000 podem ser utilizados para quantificar o grau de deslocamento anterior da articulação do joelho, que é superior a 3mm em comparação com o lado contralateral;
(6) Os doentes com entorses repetidas têm frequentemente cartilagens articulares secundárias e danos meniscais.
Porque se recomenda a cirurgia para reconstruir o ligamento cruzado anterior
O LCA é uma estrutura estabilizadora anterior importante da articulação do joelho. Uma ruptura pode produzir instabilidade significativa da articulação do joelho e afectar seriamente a sua função.
Entorses não tratadas ou repetidas após uma ruptura do LCA podem facilmente levar a danos secundários no joelho.
Lesões no menisco medial e lateral do joelho
O menisco é a fibrocartilagem em forma de lua crescente dentro da articulação do joelho que fica entre a superfície articular formada pela tíbia e o fémur, aumentando a área de contacto entre o côndilo femoral e o planalto tibial, aumentando assim a estabilidade articular do joelho. Após uma ruptura do LCA, a presença de instabilidade anterior na articulação do joelho, particularmente com entorses repetidas, produz movimentos contraditórios do menisco, o que, por sua vez, leva a lesões secundárias no menisco. Dependendo do tipo de lesão, estas podem ser divididas em fracturas longitudinais, transversais, laminares e compostas.
Lesões de cartilagem do joelho
A instabilidade crónica e as entorses repetidas levam a alterações degenerativas na cartilagem da articulação do joelho, incluindo a cartilagem patelofemoral e a cartilagem dos compartimentos medial e lateral.
Formação osteocondral e sinovite crónica
O resultado final da degeneração do joelho leva ao desenvolvimento da osteoartrite, particularmente à formação de redundâncias osteocondral nas margens da cartilagem intercondiliana da fossa, e à hiperplasia intercondiliana da coluna vertebral.
O Apêndice é a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos de 2014 recomendações para lesões do LCA para pacientes.
Declaração de exoneração de responsabilidade
Este guia de prática clínica foi desenvolvido e publicado pelo Grupo de Trabalho Multidisciplinar Voluntário da AAOS com base numa revisão sistemática da investigação clínica científica actual e das abordagens diagnósticas e terapêuticas prevalecentes. As directrizes não pretendem ser uma abordagem de tamanho único para o diagnóstico e tratamento, mas devem ser adaptadas às circunstâncias específicas do paciente. A situação clínica real pode não ser idêntica à de um ensaio clínico, e o diagnóstico e tratamento de cada paciente deve ser julgado de forma independente pelo médico, numa base individual.
Visão geral
Esta directriz baseia-se numa revisão sistemática da investigação publicada sobre lesões por LCA em adultos e adolescentes. Para além de fornecer recomendações de tratamento, a directriz também identifica lacunas na literatura e áreas para investigação futura.
A directriz destina-se a todos os médicos e cirurgiões treinados que tratam lesões do LCA, bem como a decisores políticos e outros desenvolvedores de directrizes práticas.
Público-alvo
Este guia destina-se a cirurgiões ortopédicos e médicos que tratam os LCA à mão. Os cirurgiões ortopédicos são aqui definidos como aqueles que completaram a sua formação médica, formação em residência ortopédica e também incluem alguns que completaram a formação em subespecialidade ortopédica. Dado que as directrizes incorporam as últimas provas sobre o tratamento de lesões do LCA, podem também ser utilizadas como referência para seguradoras, departamentos governamentais e decisores de política de saúde. Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, pessoal de enfermagem, formadores físicos, médicos de urgência, médicos de cuidados primários, médicos de reabilitação, assistentes médicos e outros profissionais de saúde que entrem em contacto com tais pacientes podem também beneficiar das directrizes.
O tratamento das lesões do LCA baseia-se numa decisão tomada pelo médico e pelo paciente após uma comunicação minuciosa sobre as opções de tratamento. Depois de ter sido informado de todas as opções disponíveis, o paciente tem então uma discussão completa com o seu médico responsável. O clínico está em melhor posição para seleccionar o melhor plano de tratamento individualizado para o paciente com base nas suas próprias competências e experiência em tratamentos conservadores e cirúrgicos.
História e exame das lesões do LCA
Há fortes evidências que apoiam que um exame do músculo esquelético do membro inferior, juntamente com uma história completa da condição, deve ser realizado pelo médico para ajudar a fazer um diagnóstico preciso de uma lesão do LCA.
Força da recomendação: forte
Exame radiológico do ligamento cruzado anterior
Embora faltem provas fiáveis, o Grupo de Trabalho acredita que nos casos de lesão do joelho em que o exame inicial revela sintomas (fraqueza, dor, bloqueio) e sinais (efusão articular, instabilidade articular sobre o suporte de peso, dor de pressão localizada, movimento restrito, frouxidão articular patológica), deve ser realizada uma radiografia positiva e lateral do joelho para esclarecer a presença de uma fractura deslocada que exija uma gestão de emergência.
Força recomendada: consenso
Exame de ressonância magnética do ligamento cruzado anterior
Há fortes evidências de que a RM pode clarificar o diagnóstico de uma lesão do LCA e detectar ainda mais lesões combinadas de outros ligamentos, meniscos ou cartilagem articular.
Força da recomendação: forte
Ligamento cruzado anterior em crianças
Existem poucas provas que sustentem a necessidade de reconstrução cirúrgica de lesões do LCA em menores em desenvolvimento esquelético, reduzindo assim limitações funcionais e instabilidade articular recorrente durante o movimento que de outra forma poderiam resultar em mais lesões.
Intensidade recomendada: limitada
Ligamento cruzado anterior em jovens com altos níveis de actividade
As provas de intensidade moderada apoiam que a reconstrução cirúrgica deve ser realizada em pacientes jovens (18-35 anos) com lacerações do LCA de alta actividade.
Força recomendada: moderada
Reparação de LCA e menisco
Há poucas provas que sustentem que em doentes com lesões combinadas do LCA e menisco reparável, a reconstrução do LCA deve ser realizada em conjunto com a reparação meniscal, o que pode melhorar a função.
Força recomendada: limitada
Instabilidade recorrente da articulação devido ao LCA
A evidência limitada que compara o tratamento não cirúrgico da instabilidade articular recorrente com a reconstrução do LCA mostrou que a reconstrução do LCA pode reduzir o laxismo patológico da articulação.
Força recomendada: limitada
Tratamento conservador do ligamento cruzado anterior
As provas limitadas apoiam a opção de tratamento não cirúrgico para pacientes com baixa actividade e laxismo articular insignificante.
Intensidade recomendada: limitada
Cronologia da cirurgia do ligamento cruzado anterior
As provas de resistência moderada apoiam que em casos que requerem reconstrução do LCA, a cirurgia deve ser realizada no prazo de 5 meses após a lesão para preservar a cartilagem articular e o menisco.
Força recomendada: Moderado
LCA combinado com lesão ligamentar colateral medial
Existem provas limitadas para apoiar a reconstrução do LCA em casos com ligamentos colaterais tanto do LCA como do ligamento colateral medial, enquanto que o tratamento não cirúrgico dos ligamentos colaterais mediais é uma opção.
Força recomendada: limitada
Ligamento cruzado anterior e joelho cruzado
Embora não haja provas clínicas fiáveis, o Grupo de Trabalho acredita que os pacientes com lágrimas de LCA que tenham uma lesão meniscal deslocada que resulte numa articulação entrelaçada devem ter o joelho “desbloqueado” imediatamente para evitar contraturas fixas de flexão do joelho.
Força recomendada: consenso
Reconstrução de um ou dois feixes do ligamento cruzado anterior
Há fortes evidências de que a reconstrução intra-articular do LCA pode ser de reconstrução simples ou dupla, com resultados pós-operatórios comparáveis.
Força recomendada: forte
Fonte de auto-enxerto do ligamento cruzado anterior
Há fortes evidências de que a reconstrução intra-articular do LCA pode ser realizada com um enxerto osso-articular do tendão ou um enxerto N-tendão, com resultados pós-operatórios comparáveis.
Intensidade recomendada: forte
Auto-enxerto ou aloenxerto do ligamento cruzado anterior
Há fortes evidências de que a reconstrução do LCA pode ser realizada com um auto-enxerto ou um aloenxerto devidamente tratado, com resultados pós-operatórios comparáveis. No entanto, esta conclusão não pode ser extrapolada para todos os aloenxertos ou para todos os pacientes, tais como pacientes mais jovens ou pacientes com altos níveis de actividade.
Intensidade recomendada: forte
Técnica de túnel femoral para o ligamento cruzado anterior
A força moderada da evidência apoia que a reconstrução intra-articular do LCA pode ser realizada com uma abordagem anteromedial ou transtibial ao estabelecer o túnel femoral, com resultados comparáveis para ambos.
Força recomendada: média
Apoio funcional pós-operatório do LCA
Há provas moderadas que sustentam que o apoio funcional do joelho não deve ser usado rotineiramente após a reconstrução do LCA sozinho, e não há provas que sustentem a sua eficácia.
Força recomendada: moderada
Reforço profiláctico do ligamento cruzado anterior
Há poucas provas que sustentem que o escoramento profilático não deve ser utilizado para prevenir lesões do LCA e que não reduz as lesões do LCA.
Intensidade recomendada: limitada
LCA e treino neuromuscular
As provas de intensidade moderada de uma pequena amostra (109 casos) apoiam que o treino neuromuscular pode reduzir a lesão do LCA.
Intensidade recomendada: moderada
Fisioterapia pós-operatória para o ligamento cruzado anterior
As provas de força moderada apoiam a opção de programas de reabilitação precoce, acelerada e não acelerada após a reconstrução do LCA, com os três a serem igualmente eficazes.
Intensidade recomendada: moderada
Exercícios de recuperação do LCA
As provas limitadas apoiam que não há necessidade de esperar um período de tempo específico ou ganhar uma função específica para voltar ao desporto após uma lesão ou reconstrução do LCA.
Intensidade recomendada: limitada
O texto acima é compilado por mim integrando a Internet e conhecimentos médicos relacionados, com referência a informação relevante do North Medical College e Ding Xiang Yuan, com agradecimento!