A incidência de complicações infecciosas após doenças pancreáticas e os seus procedimentos cirúrgicos está a aumentar e deve, portanto, ser dada alta prioridade pelos cirurgiões. I. Etiologia A ocorrência de infecção é o resultado de um desequilíbrio entre o número de agentes patogénicos, a virulência e a imunidade do organismo. 1, os factores patogénicos das bactérias patogénicas Estudos experimentais demonstraram que, para além do Streptococcus haemolyticus mais virulento, quando o número de germes por 1 grama de tecido atinge 100.000 (105/g), é o número de germes necessários para a infecção de feridas ou a propagação da infecção. Contudo, quando há tecido necrótico localizado, hematomas ou corpos estranhos, a capacidade de resistir à infecção é muito reduzida e a infecção pode ocorrer com 100 (102/g) agentes patogénicos por 1 grama de tecido. O número médio de germes por grama de tecido numa ferida aberta contaminada pode atingir 100.000 (105/g) após 6 horas de lesão. Este conceito do número de germes no tecido no momento da infecção tem implicações importantes para a gestão cirúrgica. Para prevenir infecções pós-operatórias, os clínicos devem salientar: desbridamento precoce das feridas; lavagem com grandes quantidades de líquido em caso de peritonite ou contaminação abdominal; dispositivos de filtragem de fluxo laminar para o ar do bloco operatório; e práticas assépticas durante a cirurgia, tudo com o objectivo de reduzir o número de agentes patogénicos contaminantes. O efeito patogénico dos agentes patogénicos está relacionado com a sua virulência ou toxinas, tais como enzimas extracelulares, exotoxinas, endotoxinas, etc. Além disso, os agentes patogénicos têm factores de adesão que podem aderir às células dos tecidos do corpo; os podócitos ou micro-podócitos resistem à fagocitose ou aos componentes bactericidas. O fungo é fagocitose e pode multiplicar-se na célula e causar lesões nas células tecidulares. 2, o corpo humano é vulnerável a factores de infecção (1) condições locais: lesões da pele ou da mucosa humana, tais como trauma cirúrgico, punção pré-operatória, etc.; obstrução de tubos; perturbações locais da circulação sanguínea dos tecidos, perda de capacidade antibacteriana e reparadora dos tecidos, podem ser secundárias à infecção. Lesões pré-existentes de pele ou mucosas, tais como o verme de anel e úlceras da boca, podem também causar infecções secundárias. A ressecção da cabeça do pâncreas e do duodeno envolve muitos tecidos e órgãos, e a ferida cirúrgica é grande. A cirurgia radical padrão para o cancro da cabeça do pâncreas requer frequentemente um extenso contorno linfático e retroperitoneal, e há vários graus de exsudação no campo cirúrgico após a cirurgia. Contudo, há frequentemente áreas que não são adequadamente drenadas, e isto, juntamente com a possível existência de vários graus de anastomose bile-intestinal e fuga anastomótica pancreática-entomótica, leva à acumulação de líquido na cavidade peritoneal, o que pode levar a uma infecção secundária e subsequente formação de um abcesso abdominal. A incidência de abcesso intra-abdominal após a duodenectomia pancreática da cabeça é relatada na literatura como sendo de cerca de 4-10%. A má drenagem do tubo de drenagem abdominal após cirurgia pancreática pode levar à ocorrência de infecção intra-abdominal e mesmo à formação de abcessos abdominais. (2) Redução da resistência sistémica à infecção, tais como: ① Lesão grave, choque, diabetes mellitus, uremia, insuficiência hepática, etc. (ii) O uso intensivo de hormonas ou imunossupressores, quimioterapia anticancerígena e radioterapia no tratamento de outras co-morbilidades pode aumentar a probabilidade de infecção intra-abdominal. ③Severe desnutrição, hipoproteinemia, leucemia ou hipocelularidade, etc. ④AIDS. (⑤Irrational a utilização de drogas antibacterianas de largo espectro em doses elevadas aumenta a probabilidade de infecção secundária e pode também aumentar a incidência de infecção abdominal. (3) Potenciais vias de infecção: ①Intravenous infecção por cateter: os doentes pós-operatórios com pancreatite ou cancro pancreático são frequentemente deixados com uma cânula venosa central devido ao jejum prolongado e à necessidade de apoio nutricional intravenoso, e se o cateter intravenoso for descuidado ou deixado no local durante demasiado tempo, é altamente provável que ocorra uma infecção derivada de cateteres intravenosos. Infecções intestinais: O tracto intestinal é o maior reservatório de bactérias e endotoxinas do corpo humano. Em doentes com pancreatite ou cancro pancreático, o jejum e o apoio nutricional parenteral são frequentemente necessários. Quando a função de barreira da mucosa intestinal é prejudicada ou falha, os agentes patogénicos intestinais e as endotoxinas podem translocar-se (translocação bacteriana) e levar a infecções derivadas do intestino. 3, o papel dos mediadores inflamatórios e das citoquinas infecções cirúrgicas sistémicas são frequentemente germes, micotoxinas e os seus danos mediados no corpo de uma variedade de mediadores inflamatórios e citoquinas. As toxinas bacterianas podem estimular o organismo a produzir uma variedade de mediadores inflamatórios, tais como o factor de necrose tumoral (TNF), a interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6), a interleucina-8 (IL-8) e os radicais livres de oxigénio, o óxido nítrico, etc. Quantidades moderadas de mediadores inflamatórios podem desempenhar um papel defensivo, mas, em excesso, podem causar danos nos tecidos. Se a infecção não for controlada a tempo, a libertação de mediadores inflamatórios e de citocinas pode ser mediada mutuamente, resultando numa reacção em cascata ou em rede, levando a uma síndrome de resposta inflamatória sistémica, que em casos graves pode levar a choque infeccioso e síndrome de insuficiência multiorgânica (disfunção). As manifestações clínicas e o diagnóstico de doenças pancreáticas e as suas infecções pós-cirúrgicas podem ser divididos em infecções locais e sistémicas de acordo com o local de ocorrência, e em infecções bacterianas e fúngicas de acordo com a patogénese. A mais comum é a infecção bacteriana localizada na cavidade abdominal pós-operatória. Os tipos clínicos incluem peritonite, abcessos abdominais e abcessos pancreáticos, que não são aqui descritos. As infecções cirúrgicas sistémicas após a doença pancreática e os seus procedimentos cirúrgicos são graves e têm uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade. As infecções sistémicas incluem a sepsis e a bacteremia. A bacteremia difere do conceito anterior de bacteremia transitória, que agora se refere principalmente à bacteremia com sinais clinicamente significativos de infecção e é uma forma de sepsis com culturas de sangue positivas. Sepsis é o termo colectivo para infecções cirúrgicas com manifestações de uma resposta inflamatória sistémica (alterações marcadas na temperatura, circulação, respiração, etc.). O início da sepsis é rápido, severo e de rápida evolução. Manifesta-se frequentemente da seguinte forma: 1. início súbito de arrepios, febre alta, temperatura corporal 40-41℃ ou temperatura baixa; 2. dores de cabeça, tonturas, náuseas, vómitos, distensão abdominal, rosto pálido ou ruborizado, suor frio, indiferença ou irritabilidade, delírio e coma; 3. ritmo cardíaco rápido, pulso rápido, falta de ar ou dificuldade; 4. fígado e baço podem estar aumentados, icterícia severa ou petéquias hemorrágicas subcutâneas; 5. choque infeccioso ou MODS, MOF. 6. Testes laboratoriais: glóbulos brancos elevados 20-30×109/L ou diminuído, deslocamento esquerdo do núcleo, aumento do tipo ingénuo, grânulos tóxicos; acidose, azotemia, hemólise, proteínas na urina, leucócitos, corpos cetónicos, etc.; hemocultura + sensibilidade aos medicamentos antes de arrepios e febre, cultura de pus + sensibilidade aos medicamentos, uma vez que a cultura é frequentemente negativa após tratamento antibiótico, deve ser enfatizado fazer múltiplas culturas de sangue; se a cultura ainda for negativa por múltiplas vezes, deve ser feita cultura anaeróbica. ou análises e culturas de urina e de fungos do sangue. Tipos clínicos comuns de infecções sistémicas: 1. sepse bacteriana Gram-positiva Há três organismos causadores comuns: (1) Staphylococcus aureus (S. aureus): surgiram estirpes multi-resistentes, tais como β-lactam resistentes, aminoglicosídeos, etc., que têm tendência a disseminar sangue e podem formar abcessos metastáticos no corpo. Algumas infecções locais podem também causar febre alta, erupções cutâneas, e até choque. (2) Staphylococcus epidermidis (Staphylococcus epidermidis): É uma das espécies da flora normal assentada na pele e mucosa humana, que costumava ser considerada como não patogénica, mas nos últimos anos a infecção tem aumentado significativamente. Fácil de aderir aos produtos plásticos médicos, as bactérias incrustadas na mucosa podem escapar à defesa do organismo e ao efeito antibiótico. (3) enterococos: é a bactéria residente intestinal, pode participar na infecção multi-bacteriana, algumas sepsis enterocócicas não são fáceis de encontrar o foco principal. As toxinas produzidas por Staphylococcus aureus podem causar vasodilatação periférica e resistência reduzida. Pode ou não haver arrepios, febre alta sob a forma de retenção ou febre fria, rosto ruborizado, extremidades quentes e secas, e muito delírio e coma. Há frequentemente erupções cutâneas, diarreia e vómitos, e pode haver abcessos metastáticos, que são facilmente complicados pela miocardite. O choque ocorre tardiamente e a pressão sanguínea cai lentamente. O P. epimedium produz apenas -toxina, um polipeptídeo formilado N-terminal que provoca lise eritrocitária e participa na formação de um complexo inflamatório de polipeptídeos em P. epimedium, regulando assim as citocinas e promovendo a diferenciação celular. A maioria das infecções causadas por D. epimedium são precedidas pela formação de biofilmes, que estão intimamente ligados à implantação de corpos estranhos. A camada mucosa do biofilme é composta principalmente por lipoproteínas e lipopolissacáridos, que absorverão as cadeias laterais de amino carregadas positivamente, formando assim uma barreira natural à penetração de antibióticos hidrofílicos no organismo para exercer o seu efeito bactericida. As infecções causadas por P. aeruginosa são na sua maioria adquiridas em hospitais e estão frequentemente associadas à implantação de corpos estranhos, para além de deficiências auto-imunes. A principal via de invasão é a pele ferida (por exemplo, traumatismos, feridas cirúrgicas, etc.). A apresentação clínica carece de características e a maioria dos casos desenvolve-se no contexto de uma doença subjacente. Em doentes com febre, especialmente febre irregular, febre de retenção e febre flácida devido a infecções de pele ou respiratórias, devem ser realizadas culturas de sangue e o diagnóstico confirmado pela presença de crescimento de S. cepacia. A S. epidermidis produz mais de 80% da enzima β-lactamase e é, portanto, altamente resistente à penicilina e às penicilinas insensíveis à enzima, bem como à eritromicina, mas menos resistente à vancomicina. Os mecanismos de resistência aos antibióticos β-lactam em G. cepacia são: ① Inactivação dos antibióticos por β-lactamases; ② Acção sobre as proteínas de ligação à penicilina alvo, mudança e resistência inerente, que podem ser produzidas pelo gene mecA codificado no cromossoma de G. cepacia; ③ Tolerância ao efeito bactericida dos antibióticos β-lactam, como demonstrado pelas bactérias não são resistentes aos antibióticos β-lactam, mas ainda não mortos, a razão pode estar relacionada com a sua A razão para isto pode estar relacionada com a falta de enzimas de autólise. As culturas de sangue são uma base importante para o diagnóstico da sepsis de S. cepacia. No entanto, devido ao potencial de contaminação em todas as fases desde a recolha de sangue até à cultura, são normalmente necessárias múltiplas culturas. O diagnóstico só pode ser feito se o sangue for colhido de múltiplos locais venosos e se as bactérias cultivadas forem idênticas e combinadas com resultados clínicos. 2, bacilo gram-negativo sepsis Actualmente existem mais do que cocos gram-positivos, geralmente E. coli, Pseudomonas, Pseudomonas aeruginosa e Proteus, seguidos de Klebsiella e Enterobacter, que são bactérias residentes no intestino, e o tecido necrótico facilita o seu crescimento, produzindo principalmente endotoxina. Alguns antibióticos são bactericidas, mas são impotentes contra as endotoxinas e os seus mediadores inflamatórios mediados, pelo que a sepsis por eles causada é mais grave, manifestando-se frequentemente como “três baixas e mais uma”: baixa temperatura corporal, baixos glóbulos brancos, baixa pressão arterial e choque infeccioso. As toxinas produzidas pela E. coli, P. aeruginosa e Aspergillus podem causar vasoconstrição periférica, aumento da permeabilidade e estagnação da microcirculação, resultando em microtrombose, causando isquemia e hipoxia celular. Os sintomas são arrepios repentinos, febre intermitente, e em casos graves, ausência ou abaixo da temperatura normal, extremidades frias, cianose, e oligúria ou anúria. O aumento dos glóbulos brancos é insignificante ou mesmo reduzido, e o choque aparece cedo e dura por muito tempo. 3, septicemia fúngica A infecção fúngica profunda é um problema muito difícil no tratamento da pancreatite aguda. De acordo com a literatura, a infecção fúngica profunda aumenta de ano para ano e é uma das principais causas de morte nas fases posteriores da pancreatite. Por conseguinte, deve ser dada atenção à prevenção e tratamento das infecções fúngicas profundas. De acordo com estudos relevantes, as infecções fúngicas profundas são principalmente causadas por fungos patogénicos de origem intestinal, dos quais Candida spp. representam mais de 90%, e os restantes são principalmente Trichoderma e Cryptococcus. No espectro Candida, os Candida albicans representam mais de metade, e os não-Candida albicans são Candida tropicalis, Candida subsmoothis, Candida smoothis, bem como Candida gori, Candida stellaris, Candida pseudo-tropica e Candida klebsiella em ordem, que são infecções condicionais. As infecções não Candida albicans têm vindo a aumentar na última década. É comum em: ① após aplicação contínua de antibióticos (especialmente antibióticos de largo espectro), o crescimento excessivo de fungos causa infecção secundária; ② doença subjacente pesada, e a aplicação de medicamentos imunossupressores, hormonas, etc.; ③ colocação a longo prazo de cateteres intravenosos, o fungo pode ser disseminado através da corrente sanguínea, a cultura geral do sangue não é fácil de detectar, pode formar granulomas ou focos necróticos em múltiplos órgãos, especialmente Aspergillus, Trichoderma tem embolia hemofílica, fácil de causar embolia vascular, tecido progressivo necrose. As infecções fúngicas profundas seguem frequentemente infecções bacterianas ou são misturadas com infecções bacterianas, que não são facilmente distinguíveis e podem não ser detectadas ou ser mal diagnosticadas. O quadro clínico assemelha-se à sepse bacilar gram-negativa: arrepios súbitos e febre alta, 39,5 a 40°C. A doença pode deteriorar-se rapidamente com a apatia, sonolência, diminuição da pressão arterial e choque. Alguns têm hemorragia gastrointestinal. O quadro do sangue periférico pode mostrar uma reacção semelhante à leucemia com granulócitos tardios e intermédios e uma contagem de glóbulos brancos de até 25 x 109/L. O diagnóstico definitivo de infecções fúngicas profundas é extremamente difícil devido ao seu início insidioso, à falta de características clínicas características e ao facto de o diagnóstico definitivo dever basear-se na biopsia e na procura do fungo na lesão. Se o tratamento for administrado após um diagnóstico definitivo, a maioria dos pacientes não sobreviverá devido à perda de tempo para ressuscitação. Por conseguinte, os clínicos devem fazer um diagnóstico clínico preliminar baseado em pistas de diagnóstico, combinado com o exame patogénico de fluidos corporais. Para as infecções das vias respiratórias e urinárias que possam ser combinadas após a cirurgia, é suficiente referir as medidas de prevenção e tratamento das infecções das vias respiratórias e urinárias após outras cirurgias importantes. Vale a pena mencionar que alguns pacientes com cancro pancreático, especialmente os de idade avançada, icterícia obstrutiva grave e desnutrição, são propensos a insuficiência hepática crónica após cabeça pancreática e duodenectomia, manifestada como icterícia incessante ou profunda, distensão abdominal, ascite, atraso na recuperação da função gastrointestinal e hemorragia por úlceras de stress. Estes pacientes são extremamente imunocomprometidos e susceptíveis a infecções intra-abdominais e sistémicas. Além disso, o jejum prolongado e o uso de antibióticos de largo espectro podem levar a disbiose e infecções fúngicas, que são críticas e difíceis de gerir. É necessário apoio eficaz à função hepática e apoio nutricional, selecção de antibióticos com base na patogénese e testes de sensibilidade aos medicamentos, e combinação de medicamentos antifúngicos, juntamente com a gestão de focos intra-abdominais de infecção. O tratamento da sepsis divide-se entre a dosagem empírica e a selecção de antibióticos alvo com base em culturas bacterianas e testes de sensibilidade aos fármacos. Os doentes com suspeita de infecções fúngicas devem ser tratados empiricamente e imediatamente, uma vez que esta é a única forma de melhorar a taxa de cura. Como a doença é principalmente causada por Candida spp. e predominantemente por Candida albicans, o fluconazol pode muitas vezes cobri-la. As indicações para o tratamento com anfotericina B são: (1) evidência de infecção hematogénica e instabilidade hemodinâmica; (2) infecções não-Candida albicans: como a Candida klebsiella é naturalmente resistente ao fluconazol Candida tropicalis é parcialmente resistente ao fluconazol; (3) infecção por tricofitão; (4) aqueles que falharam na terapia com fluconazol devem ser mudados para a terapia com anfotericina. Os principais efeitos secundários da anfotericina B são a febre, combatida pela adição de hidrocortisona, e hipocalemia e aumento de creatinina, que deve ser acompanhada de perto e prontamente corrigida. A remoção da lesão é essencial juntamente com o tratamento antifúngico. Uma vez suspeitada uma infecção fúngica profunda, todos os cateteres residentes devem ser removidos ou substituídos e o abcesso pancreático drenado cirurgicamente ou o local necrótico infectado removido. Se houver provas conclusivas de uma infecção fúngica simples, os antibióticos devem ser descontinuados. Além disso, a nutrição e a imunoterapia celular devem ser melhoradas. Para aqueles com infecções fúngicas e bacterianas mistas, a terapia antibiótica eficaz deve ser combinada, geralmente com antibióticos precoces, adequados e combinados de acordo com o local de infecção primária, e depois o ajustamento atempado dos antibióticos de acordo com a cultura bacteriana e os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos. 2. a gestão local seguir rigorosamente os princípios básicos da cirurgia, reforçar a operação asséptica, enxaguar adequadamente o campo cirúrgico e colocar razoavelmente o tubo de drenagem abdominal é uma medida eficaz para prevenir a infecção abdominal pós-operatória. Portanto, a drenagem suave dos drenos abdominais pós-operatórios e a utilização razoável de medicamentos antibacterianos são medidas eficazes para prevenir infecções abdominais pós-operatórias. Nos casos em que a infecção abdominal já tenha ocorrido, a punção e drenagem do abcesso pode ser realizada sob orientação de ultra-sons, e em alguns casos são necessários múltiplos procedimentos de drenagem. Os abcessos residuais locais podem ser localizados com base em TC abdominal ou radiografias locais, e a drenagem cirúrgica pode ser realizada o mais cedo possível. Remoção de tecido necrótico e corpos estranhos, eliminação de espaços mortos, drenagem de abcessos, etc. Deve ser dada especial atenção às potenciais fontes e vias de infecção, por exemplo, no caso de infecção por cateter intravenoso, a primeira medida é a remoção do cateter. Se a infecção for de origem intestinal, o choque deve ser corrigido, a perfusão da mucosa intestinal deve ser restaurada, deve ser fornecida nutrição enteral precoce para promover a reparação da mucosa intestinal, e devem ser administradas preparações ecológicas intestinais orais para manter a flora normal, etc.