Os ligamentos cruzados do joelho têm sido descritos desde os tempos do antigo Egipto, mas só recentemente é que a gestão das lesões do ligamento cruzado recebeu atenção suficiente. 1900 viu o primeiro relatório de reparação do LCA por Battle. Em 1912 Giertz foi o primeiro a tentar reconstruir o ligamento cruzado utilizando enxertos autólogos, duas semanas após a osteotomia num paciente com uma anquilose de 45 graus de flexão do joelho, e utilizando as próprias tiras largas de fáscia do paciente para reconstruir o ligamento cruzado anterior. Em 1932, Major zur Verth reconstruiu o ligamento cruzado anterior usando o ligamento patelar e em 1938, Ivar Palmer da Suécia publicou os princípios clássicos de gestão das lesões ligamentares do joelho. Nesse artigo foram discutidas a anatomia, fisiologia, patologia e tratamento do ligamento cruzado. Ele até inventou o localizador de brocas que ainda hoje utilizamos. ivar Palmer fez um excelente trabalho de pesquisa mas só foi reconhecido 30 ou 40 anos mais tarde. Wang Hong, Departamento de Ortopedia, Wuhan Union Medical College Hospital
Em 1963, Jones propôs pela primeira vez o método de reconstrução do LCA com um ligamento patelar com um bloco ósseo e tratou 38 pacientes com este método. Esta técnica era semelhante à que aplicamos hoje, excepto que ele colocou o ligamento debaixo da almofada de gordura subpatellar. 1966, H. Bruckner relatou a técnica do túnel tibial na reconstrução do ligamento cruzado, no contexto de um estudo desconhecido de Jones. O primeiro relatório de reconstrução artroscópica do LCA foi em 1980, quando Dandy realizou a reconstrução do LCA usando um ligamento artificial feito de fibra de carbono, e Ckancy et al. desenvolveram significativamente a técnica de reconstrução do LCA usando material autólogo. As técnicas artroscópicas estão agora a avançar rapidamente, fazendo da reconstrução microscópica do ligamento cruzado um procedimento de rotina de escolha.
I Lesões do ligamento cruzado anterior
As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns no joelho, com uma incidência de 38/100.000 por ano na população geral, 600/100.000 por ano no futebol e 70/10.000 por ano no esqui. Nos EUA, 2 milhões de pacientes procuram atenção médica para lesões no joelho todos os anos, dos quais 25.000 são diagnosticados como lesões do LCA. No maior campo desportivo do mundo, o campo de futebol, um atleta que joga 1000 horas tem um potencial de 4-7,6 lesões ACL. Isto significa que, numa equipa de futebol, haverá 1-2 lesões ACL por ano. A incidência de lesões ACL nos nossos atletas profissionais é de 0,71% para mulheres e 0,29% para homens, 2,37 vezes maior para mulheres do que para homens. 78% das lesões ACL ocorrem durante desportos sem contacto, muitas vezes durante aterragens, paragens repentinas, movimentos de torção ou de tosquia. A consciência do LCA deriva da dificuldade de regresso dos atletas com défices de LCA para jogar. À medida que este entendimento foi aumentando, o mesmo aconteceu com as técnicas de diagnóstico e tratamento de lesões do LCA.
(i) Anatomia funcional e função fisiológica do LCA
O parênquima do LCA é um tecido conjuntivo denso que é simultaneamente elástico e rígido, localizado dentro da articulação mas rodeado pela membrana sinovial, e é uma estrutura intra-articular extra-sinovial. O ligamento começa numa área semicircular no aspecto medial posterior do côndilo femoral lateral e corre anterior e inferior, atravessando a fossa intercondiliana e terminando entre a tíbia anterior e a espinha intercondiliana. É aproximadamente 30-38 mm de comprimento e 10-12 mm de largura, sendo o parênquima o mais fino, com uma área de 44 e 36 mm2 em homens e mulheres respectivamente (aproximadamente 7,5 mm e 6,8 mm de diâmetro em termos de círculos) e um ponto de paragem aproximadamente 3,5 vezes o tamanho do parênquima. O LCA é ligado a partir da área de fixação femoral à área de fixação tibial por um número de feixes fibrosos de orientação distinta. Estes consistem principalmente no feixe anteromedial (AMB) e no feixe póstero-lateral (PLB). A AMB começa posteriormente no côndilo femoral e termina anteromedialmente na espinha intercondiliana da tíbia, enquanto a PLB começa anteriormente no côndilo femoral e termina posteriormente na espinha intercondiliana da tíbia. A AMB está localizada no lado proximal da parede medial do epicôndilo femoral e cobre uma área de 47±13 mm2, enquanto que a PLB está localizada no seu lado distal perto da superfície cartilaginosa do epicôndilo femoral distal e cobre uma área de 49±13 mm2. O ângulo com a tíbia é de 500 e com o fémur no plano coronal 21 0. O longo eixo da paragem femoral segue o longo eixo do fémur e o longo eixo da paragem tibial segue o diâmetro anterior-posterior do planalto tibial, formando um ligamento que se torce à sua volta. O LCA forma uma “pegada” na paragem tibial, o que aumenta a área de fixação e evita que o LCA se impinja na fossa intercondiliana durante a extensão do joelho. Na flexão do joelho 900, a AMB é tensa com torção ligamentar e a PLB é relaxada e aproximadamente horizontal. A AMB tem 22-41 mm de comprimento (média 32 mm) e a PLB tem 17,8 mm de comprimento e 6,6-8,3 mm de largura, com os comprimentos AMB e PLB a variar em diferentes graus de flexão e tensão, com o comprimento AMB a aumentar 3,3-3,6 mm em flexão a 900. Além disso, a rotação interna da tíbia também aumenta o comprimento do ligamento. Em flexão 900 com rotação interna, o comprimento do LCA aumenta de 1,7 – 2,7 mm.
O LCA é um tecido avascular e é alimentado por tecido sinovial e líquido sinovial. A crista sinovial é rica em vasos sanguíneos e a porção proximal do ligamento é alimentada pela artéria do joelho médio e a porção distal pelas artérias infrapatelares interna e externa. Os vasos distais e proximais são formados na membrana sinovial na superfície do ligamento. O LCA é interiorizado pelo nervo tibial, que se ramifica na parede sinovial do ligamento e envia axónios para o interior do ligamento. As fibras nervosas estão principalmente localizadas nos pontos subsinoviais e de fixação do LCA. Existem numerosos receptores tensores tipo Golgi nos pontos de fixação e na superfície do ligamento. Há também um pequeno número de mecanorreceptores dentro do ligamento, que estão localizados na porção proximal da tíbia do ligamento e estão envolvidos na transmissão proprioceptiva para a articulação do joelho. há poucas terminações nervosas livres dentro do LCA, que estão localizadas apenas a 5 mm da paragem ligamentar.
O LCA tem uma tensão de ruptura à tracção de (2020 ± 264) N e uma deformação máxima de (15,9 ± 3,5) mm, uma rigidez de 240 N/mm, um módulo de elasticidade de 278 MPa e uma tensão de ruptura à tracção de 35 MPa. A tensão no LCA é mínima a 40°-50° da flexão do joelho. A função principal do LCA é impedir a tíbia de avançar, mas também serve para limitar a rotação interna da tíbia, prevenir a hiperextensão e limitar a rotação interna e externa. O LCA adapta-se a esta necessidade ao longo do processo de flexão e extensão e está estruturalmente dividido em várias unidades funcionais. O feixe medial anterior, que começa na parte proximal da paragem femoral e termina na parte medial anterior da paragem tibial, desempenha um papel maior na flexão, enquanto que o feixe lateral posterior, que começa na parte distal da paragem femoral e termina na parte lateral posterior da paragem tibial, desempenha um papel maior na extensão e limita a rotação tibial e resiste às tensões internas e externas de rotação no membro. A ruptura selectiva do LCA mostrou que no joelho flexionado o feixe anteromedial do ligamento é tenso, enquanto que no joelho estendido a maioria do feixe póstero-lateral do ligamento é tenso.
Isto é o que vimos quando o AMB é rompido com um teste positivo de 900 gavetas anteriores em flexão e 300 em PLB rompido com um teste lachman positivo em flexão. Na posição estendida do joelho, as porções anterior medial e média do LCA estão em contacto directo com o telhado da plataforma intercondiliana, e a ruptura ocorre frequentemente no terço médio deste ligamento quando o joelho está hiperextendido com violência.
(ii) Mecanismo de lesão do ligamento cruzado anterior
A lesão do LCA com ruptura significativa de outros ligamentos do joelho é um dos tipos mais comuns de lesões graves do joelho em atletas. O mecanismo de lesão é normalmente um valgo sem contacto, desacelerado e uma lesão por rotação externa. Os mecanismos comuns para a ruptura do LCA são, só por si, forças de rotação interna desaceleradoras e hiperextensão extrema. Em princípio, existem quatro mecanismos que podem causar uma lesão do LCA. A violência da rotação externa do joelho pode danificar a parte medial do LCA e o menisco. Esta lesão é observada quando o trenó de esqui é bloqueado e o joelho é valgo em combinação com a rotação externa da tíbia. Um segundo mecanismo de lesão é a violência de rotação interna do joelho comumente vista no andebol ou no basquetebol. O terceiro mecanismo de lesão é a violência de rotação interna da tíbia durante a extensão do joelho, que pode causar o impacto do ligamento cruzado anterior no aspecto anterior do côndilo femoral medial e ferir o primeiro. Um quarto mecanismo de lesão foi recentemente descrito, em que um esquiador que cai para trás para suportar o peso no pé tenta manter-se erecto, contraindo os quadríceps, que juntamente com o aspecto posterior da bota de esqui empurra a tíbia para a frente, causando uma lesão isolada no LCA. Esta lesão é também conhecida como lesão da bota de esqui.
(iii) Tipos de lesões
1, ruptura parenquimatosa do LCA: pode ser dividida em ruptura parcial e ruptura completa. Dragan observou um grupo de 66 pacientes com ruptura aguda do LCA e descobriu que 62% tinham uma ruptura completa e 38% tinham uma ruptura parcial, dos quais 16% ficavam nas partes anterior e medial do tecido ligamentar.
2. fracturas de avulsão de paragem tibial ACL
1) Fractura intercondiliana tibial da coluna vertebral: Porque esta lesão também causa sintomas de deficiência de LCA. Karola et al. relataram 60 pacientes com rupturas agudas do LCA, dos quais 8,3% tinham fracturas da coluna intercondiliana da tíbia com avulsão.
2) Fractura por avulsão da paragem femoral do LCA: Esta lesão resulta num resultado semelhante ao primeiro e pode também ser considerada como um tipo específico de lesão do LCA. Esta forma de lesão é extremamente rara. Uma revisão da literatura de Harukazu et al. mostra que antes de 2002, havia apenas um total de três casos desta lesão relatados na literatura inglesa, com a idade de início a variar entre 7 e 13 anos.
(iv) Apresentação clínica e diagnóstico
1. história e exame físico: Em primeiro lugar, o paciente tem uma história clara de trauma, sendo as lesões desportivas as mais comuns, normalmente entorses nos joelhos durante os saltos e aterragens durante o desporto. A segunda é uma lesão causada por um acidente de automóvel, uma queda de um objecto em movimento, frequentemente combinada com uma lesão no ligamento multifidus do joelho.
Sintomas agudos de lesão do LCA: quando o paciente desacelera subitamente durante o desporto e faz um movimento de torção, há uma dor súbita e grave na articulação do joelho, ouve-se um som de rachar alto na articulação do joelho, por vezes a articulação sente-se desalinhada, e há um inchaço e interferência significativa no movimento articular e na marcha devido a hemorragia intra-articular devido à lesão ligamentar.
Sintomas de lesão crónica do LCA: Após a fase aguda, o sintoma típico é instabilidade do joelho, uma sensação de desalinhamento do joelho ao fazer curvas ou paragens bruscas, e mesmo alguns movimentos na vida quotidiana, tais como virar, com frequência crescente. Uma sensação de luxação do joelho durante a corrida. Nas rupturas do LCA de longa duração, isto é frequentemente seguido por um rasgão do menisco medial e lateral, com sintomas de bloqueio ou encravamento das articulações. Dor crónica no joelho pode ocorrer secundária a doença articular degenerativa ou danos nas cartilagens.
Sinais de lesão do LCA: teste da gaveta anterior, teste de Lachman, teste do pivot shift positivo.
1. teste da gaveta anterior (diagrama).
Método: Com o joelho flexionado a 90°, o examinador senta-se no pé do paciente para o segurar no lugar e puxa a panturrilha proximal para a frente com ambas as mãos para observar o grau de deslocação anterior da tíbia. O teste é realizado nas posições de rotação interna, neutra e rotação externa da perna inferior. Em rotação interna, as estruturas do ligamento cruzado anterior e do ligamento lateral são examinadas como as estruturas do ligamento lateral estão tensas; inversamente, em rotação externa, as estruturas do ligamento cruzado anterior e do ligamento medial são examinadas; em posição neutra, o ligamento cruzado anterior é examinado. Na rotação interna, o ligamento cruzado é espiralado e na rotação externa, o ligamento cruzado é espiralado sem torção, portanto, em circunstâncias normais, a rotação interna da tíbia é inferior à rotação externa e o deslocamento anterior da tíbia na posição de rotação interna é inferior ao da rotação externa. O teste da gaveta anterior pode ser realizado em várias posições de rotação tibial para examinar indirectamente a integridade estrutural dos ligamentos medial e lateral.
O teste da gaveta anterior tem três inconvenientes.
1. em doentes com lesões agudas, o doente é frequentemente incapaz de flexionar o joelho e não pode realizar este teste devido a dor, hematoma intra-articular, etc.
2. O teste da gaveta anterior na posição flexada do joelho dá frequentemente resultados falso negativos devido ao corno posterior do menisco que bloqueia o côndilo femoral posterior.
3. não é possível diferenciar entre ruptura ligamentar completa, ruptura parcial e laxidão capsular sem ruptura ligamentar devido ao bloqueio do menisco e à fixação incompleta da coxa.
2. o teste de Lachman (diagrama).
O teste Lachman é o teste da gaveta anterior com o joelho flexionado a 30°. Um teste Lachman positivo com um ponto de terminação suave indica uma rotura completa do ligamento. Um teste Lachman positivo com um ponto de terminação dura indica danos parciais no ligamento ou laxidão simples da cápsula articular; um teste Lachman negativo com um ponto de terminação dura indica um ligamento normal.
3. teste de pivot shift (diagrama).
Método: Endireitar completamente o joelho, segurar o pé afectado com uma mão, colocar a outra mão no lado lateral do joelho e aplicar tensão externa e flexão ao mesmo tempo, flexionar gradualmente o joelho, a 20° de flexão pode sentir o som de estouro do planalto tibial lateral a avançar, continuar a flexionar o joelho, a cerca de 40° pode sentir o som de estouro do reposicionamento do planalto tibial lateral, este é um teste de deslocamento de eixo positivo. O teste de deslocamento axial é utilizado para verificar a existência de danos no ligamento cruzado anterior.
Um teste de deslocamento axial positivo pode ser dividido em quatro graus.
Primeiro grau – um teste de deslocamento axial positivo quando a tensão de rotação interna é aplicada ao bezerro, e um teste de deslocamento axial negativo quando o bezerro está em rotação neutra.
Segundo grau – teste de deslocamento axial positivo com o bezerro em rotação neutra e negativo com rotação externa.
Terceiro grau – teste de deslocamento axial positivo com tensão de rotação externa na perna inferior.
Quarto grau – teste de deslocamento axial positivo com instabilidade lateral composta significativa.
Um primeiro grau positivo indica apenas frouxidão do LCA, um segundo grau ou maior indica ruptura do LCA.
2. imagens de lesões por LCA.
1. radiografias de rotina frontal e lateral do joelho para excluir fracturas do joelho, avaliar alterações degenerativas pré-existentes na articulação e registar as linhas de força dos membros inferiores.
2. CT mais três reconstruções, a partir das quais se pode identificar a presença de uma fractura intra-articular com estenose de fossa intercondiliana. É útil para determinar se a moldagem da fossa intercondiliana é necessária durante a cirurgia.
3. ressonância magnética – a mais útil no diagnóstico de lesões por LCA.
Apresentação normal da RM do LCA: Nas imagens de RM coronais, sagitais e transversais de várias sequências, o LCA é uma banda de sombra de baixo sinal. Nas imagens ponderadas pela TI dos pontos de fixação (principalmente os pontos de fixação tibial), é vista uma sombra de sinal com fio, estriada, moderada a alta, separando a gordura e o sinóvio.
Manifestações de RM de lesão do ligamento cruzado anterior: sinais directos de RM de uma ruptura completa do ligamento cruzado anterior: (i) ruptura da continuidade do ligamento cruzado anterior; (ii) continuidade ininterrupta do ligamento cruzado anterior, mas fibras torcidas com alterações onduladas; (iii) formação de um pseudotumor no ligamento cruzado anterior com baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e alto sinal nas imagens ponderadas em T2 e prótons, e não são vistos feixes de fibras intactas; (iv) nas imagens ponderadas em T2, o alterações difusas de alto sinal dentro do ligamento cruzado anterior.
Os sinais indirectos de uma ruptura completa do LCA incluem: (1) um ângulo inferior a 45° entre o LCA e o planalto tibial; (2) uma contusão óssea ou fractura osteocondral do joelho lateral, ou seja, uma contusão ou fractura osteocondral do planalto tibial lateral e côndilo femoral lateral; (3) o ligamento cruzado posterior tornando-se vertical; (4) um deslocamento anterior da tíbia superior a 7 mm; e (5) um deslocamento posterior do menisco lateral.
Manifestações de RM de rasgões parciais do LCA: (i) o sinal aumentado dentro do ligamento é visto em imagens ponderadas T1, imagens ponderadas T2, e imagens de prótons, mas ainda se vê continuidade ou feixes fibrosos intactos, (ii) afinamento do LCA, e (iii) sinais indirectos de um rasgão do LCA são vistos numa sequência de RM, enquanto que um LCA intacto é visto noutra sequência (Fig.
3. exame do ligamento do joelho (KT-1000, KT-2000): utilizado para medir a frouxidão anterior-posterior do joelho. Uma diferença na frouxidão anterior-posterior de >5mm em comparação com o lado saudável é um diagnóstico preliminar de lesão do LCA.
4. artroscopia diagnóstica.
A exploração artroscópica diagnóstica é essencial. O espaço intra-articular é visualizado numa determinada sequência utilizando um artroscópio de joelho e um gancho de sonda de modo a que todas as lesões intra-articulares sejam claramente compreendidas e não sejam detectadas. A sequência é: cápsula suprapatellar, sulco intercondilar medial, sulco intercondilar lateral, superfície da articulação patelofemoral, compartimento medial, compartimento medial posterior, fossa intercondilar, compartimento lateral, compartimento lateral posterior.
O amolecimento da cartilagem articular das articulações patelofemoral e tibiofemoral é registado e são avaliadas as lacerações meniscais. Houve também formação óssea de fossa intercondiliana, colisão vertical entre o LCA e o LCP e danos na cartilagem do côndilo femoral lateral. imagens artroscópicas da ruptura do LCA (Fig.)
Tratamento O objectivo é restaurar a função mecânica normal do LCA e manter a estabilidade da articulação do joelho. O tratamento conservador pode ser usado para rupturas incompletas do LCA e para aqueles sem instabilidade aguda, e o tratamento cirúrgico para rupturas completas, todas as quais são actualmente feitas por artroscopia.
1. tratamento conservador: Para lesões agudas do LCA, se a articulação estiver significativamente inchada e dolorosa, é necessário o congelamento imediato e a travagem com uma cinta de joelho. Devido ao inchaço e à dor da articulação durante a fase aguda, o paciente recusa-se geralmente a ser examinado pelo médico. Como resultado, o teste de gaveta anterior, o teste de Lachman e o teste de pivot shift são frequentemente negativos. O raio-X e a RM podem ser seguidos por um período de observação de 3 semanas para determinar se uma lesão do LCA requer tratamento artroscópico. Isto evitará a ausência da fractura de avulsão do ponto de fixação do LCA. O tratamento conservador pode ser utilizado em pacientes idosos com lesões simples do LCA com exigências desportivas mínimas, onde o objectivo é retomar a maioria das actividades diárias e as exigências do exercício extenuante não podem ser satisfeitas. O tratamento conservador tem então como objectivo a reabilitação. O processo consiste em duas etapas: a primeira etapa é eliminar a resposta inflamatória e restaurar a mobilidade articular e o controlo muscular. O gelo é aplicado para reduzir a dor e o inchaço, a articulação e a patela são movidas e o treino de força muscular é realizado para evitar a atrofia muscular. O segundo passo é enfatizar a força dos músculos da corda N e quadríceps e uma vez que o paciente tenha regressado a uma marcha normal para realizar exercícios em cadeia aberta e fechada, de alta frequência de baixa intensidade a baixa frequência de alta intensidade. Em seguida, são realizadas formações de equilíbrio e de propriocepção.
O tratamento conservador deve ser com uma cinta funcional, que proporciona uma estabilidade total do joelho e permite uma variedade de movimentos em pacientes com lesões do LCA. A função de uma cinta funcional é dupla: melhorar a propriocepção e evitar a reincidência de lesões.
2. reparação do LCA: para fracturas de avulsão com o ponto de fixação do LCA pode ser feito um túnel artroscópico em ambos os lados do bloco ósseo, enfiando um fio ou fixando-o com uma sutura de Lovejoy 5. A fixação por parafuso também pode ser utilizada. Para fracturas de avulsão do ponto de fixação da extremidade femoral está disponível a fixação com a técnica de ancoragem de sutura (Fig.)
3. reconstrução do ligamento artroscópico para a ruptura do LCA: O tratamento cirúrgico clássico actual para a ruptura do LCA é a reconstrução artroscópica do LCA. Podem ser utilizados tendões autólogos, aloenxertos e ligamentos artificiais para substituir o LCA rompido. Os ligamentos autólogos utilizados para reconstruir o LCA são, tendões de auto-enxerto: 1/3 tendão osso-patellar, osso-quadriceps, cordão N (semitendinoso e músculo femoral fino). Tendões aloenxertos: 1/3 tendão osso-patellar, osso-quadriceps, cordão N (semitendinoso e femoralis), tibialis anterior, tibialis posterior. Os tendões artificiais estão actualmente disponíveis no ligamento LARS. Os enxertos autólogos do tendão são rápidos a moldar, mas o diâmetro do tendão é difícil de controlar, exigindo que o material seja retirado de outro local, e as complicações podem permanecer na área doadora. Os tendões alogénicos têm baixa histocompatibilidade, rejeição imunitária e o potencial de transmissão de doenças. Os ligamentos artificiais também requerem observação a longo prazo.
A banda única é uma reconstrução do ponto isométrico do LCA, onde o comprimento do ligamento reconstruído permanece constante durante a flexão e extensão do joelho. A reconstrução da banda dupla é benéfica em casos de ruptura do LCA com instabilidade rotacional do joelho (Fig.)
Métodos de fixação: Endobutten, parafusos de interface reabsorvíveis e contas de ligamentos, pinos cruzados (pino cruzado, Rigifix) na extremidade femoral. Na extremidade tibial há parafusos de interface absorvíveis, pregos de portal, parafusos corticais de 4,5 mm, placas de botões Intrifix. também estão disponíveis (Fig.).
Indicações para cirurgia: A cirurgia deve ser considerada para a ruptura completa do LCA, combinada com lesões meniscais ou outros ligamentos, participação em níveis desportivos elevados, e em pacientes jovens. A grande maioria dos estudos demonstrou que o tratamento conservador leva à reincidência de lesões, danos meniscais e um aumento da incidência de osteoartrite tanto em crianças como em adultos. Embora os resultados cirúrgicos da reconstrução do LCA ainda não sejam tão satisfatórios como seria de esperar, a grande maioria dos médicos acredita que a cirurgia é a melhor opção se se quiser continuar a praticar desportos de alto risco ou se houver outras lesões tais como lesões meniscais, outras lesões ligamentares, lesões das cartilagens, e instabilidade anterior significativa. Para lesões agudas do LCA, os médicos recomendam a cirurgia assim que a efusão articular tiver desaparecido e a mobilidade articular e a força do quadríceps tiverem sido restauradas.
Reabilitação pós-operatória: exercícios funcionais como a elevação de pernas rectas podem ser iniciados no primeiro dia após a cirurgia, enquanto actividades passivas de flexão e extensão do joelho podem ser praticadas. a flexão do joelho é controlada para dentro de 500, tanto quanto possível, até 4 semanas. 4 semanas no intervalo de 0° a 90° e 6 a 8 semanas de volta ao normal. Após a cirurgia, deve ser usada uma cinta durante 8 semanas para protecção, e o membro afectado pode suportar parcialmente o peso sob a protecção da cinta. 12 semanas após o reinício da marcha normal, pode iniciar exercícios de recuperação da força muscular da bicicleta fixa e dos membros inferiores. Após meio ano após a cirurgia, são possíveis estribos profundos e esportes simples podem ser retomados. 8 meses após a cirurgia, exercícios de jogging podem ser iniciados e um ano após a cirurgia, as atividades desportivas normais podem basicamente ser retomadas.
II Lesão do ligamento cruzado posterior
O ligamento cruzado posterior (LCP) é outra estrutura importante na manutenção da estabilidade da articulação do joelho. A sua ruptura irá causar instabilidade posterior e instabilidade rotacional da articulação do joelho e conduzir a uma série de lesões secundárias da articulação do joelho, que podem mesmo levar a uma osteoartrite grave da articulação do joelho e à substituição da articulação. Apenas 10-22% das lesões do ligamento cruzado posterior são isoladas, sendo a maioria combinada com lesões de outras estruturas como o LCA e o menisco. É mais frequentemente arrancado da extremidade óssea do que do LCA, com 16-22% arrancado do segmento médio.Schulz et al. relataram que os acidentes de trânsito (45%) e lesões desportivas (40%) foram as causas mais comuns de lesões do LCA. Com o estudo aprofundado da anatomia PCL, características biológicas e papéis fisiológicos importantes, regressão natural pós-lesão e efeitos sobre a função do joelho, selecção de substitutos reconstrutivos e regressão biológica dos ligamentos reconstruídos, houve um novo desenvolvimento na compreensão das lesões PCL e uma melhoria significativa no seu diagnóstico clínico e tratamento.
(i) Anatomia funcional e função fisiológica do PCL
O PCL tem origem na superfície posterior não articular da crista intercondiliana da tíbia e corre anterior e superior em direcção ao côndilo femoral medial a 70 – 800, terminando obliquamente no aspecto lateral do côndilo femoral medial através do aspecto medial do ligamento cruzado anterior, com um comprimento médio de 38 mm e uma largura de 13 mm, e pode ser dividido em dois feixes: o feixe ântero-lateral e o feixe medial posterior. Os dois feixes alternam em estabilização posterior e rotacional durante o movimento do joelho, com o feixe ântero-lateral em flexão e o feixe medial posterior em extensão (Figura).
Covey dividiu o ligamento cruzado posterior em quatro feixes, nomeadamente o anterior, médio, oblíquo posterior e longitudinal posterior, com base na posição e morfologia das fibras na fixação femoral, e concluiu que estes quatro feixes não são independentes um do outro, mas são um todo funcional unificado. o LCP é o ligamento mais forte do joelho, sendo duas vezes mais forte do que o LCA. depois de estudarem espécimes cadavéricos de acordo com a idade, Prietto et al. relataram que a ruptura máxima do ligamento cruzado posterior O stress não era significativamente diferente do do ligamento cruzado anterior. O ligamento cruzado posterior teve uma tensão de ruptura máxima de 1,627±491 N em comparação com 1,725±660 N para o ligamento cruzado anterior. O ligamento cruzado posterior é mais vertical e é o eixo de movimento rotacional gerado pela articulação do joelho e parece dirigir o mecanismo de “bloqueio de terminação rotacional” durante a rotação interna femoral final da articulação do joelho no final da extensão. Quando se perde o ligamento cruzado posterior, o deslocamento do teste da gaveta posterior aumenta enquanto o sinal da gaveta anterior permanece inalterado; a estabilidade da rotação permanece inalterada na extensão do joelho mas muda na flexão. Como o ponto de fixação do fémur está mais próximo do eixo de rotação do joelho, as alterações na posição do enxerto no fémur têm um maior efeito na isometricidade. A distância entre cada local de fixação de fibra é sensível a mudanças de posição dentro da área maior da fixação femoral, mas não é sensível a mudanças no local de fixação tibial.
O PCL actua como a principal estrutura estabilizadora da articulação do joelho e actua como o eixo de movimento ao longo de todo o movimento da articulação do joelho. O seu papel principal é limitar a estabilidade posterior da tíbia e assegurar a estabilização posterior da articulação do joelho. Pode também limitar a hiperextensão tibial e tem um grau de efeito limitador na rotação interna, adução e rapto da perna inferior. Em circunstâncias normais, o PCL está intacto e a articulação do joelho não se tornará instável. Se o PCL estiver partido, a articulação do joelho perde o seu papel rotativo no eixo do PCL e a instabilidade rotacional posterior pode ocorrer para além da instabilidade posterior da articulação do joelho.
(ii) Mecanismo de lesão do ligamento do garfo posterior
O mecanismo da lesão do PCL está resumido em dois pontos: (l) Lesão anterior-posterior: a violência directa posterior à tíbia proximal durante a flexão do joelho é um mecanismo comum de lesão, na sua maioria simples. Neste mecanismo, 70% das lesões do PCL ocorrem na extremidade tibial, 15% na extremidade femoral e l5% no meio do ligamento; (2) lesões de hiperextensão: a maioria das fibras do PCL estão tensas na posição de extensão e a hiperextensão do joelho resulta frequentemente em lesões isoladas do PCL, especialmente quando o ponto de impacto está em frente da tíbia superior com forças de hiperextensão e deslocamento posterior. (3) Lesão valgus grave: com ruptura do ligamento colateral medial e LCA, o LCP é também rompido, geralmente no local de separação ou avulsão da fixação femoral (Fig.)
(iii) Tipos de lesões do ligamento cruzado posterior
1. ruptura parenquimatosa do PCL: pode ser dividida em rupturas parciais e completas.
2. fractura da avulsão tibial PCL stop. O bloco ósseo avulso pode ser não separado e destacado.
3. fractura por avulsão da paragem femoral do PCL. Normalmente o fragmento ósseo femoral é separado.
(iv) Apresentação clínica e diagnóstico
As lesões PCL caracterizam-se por instabilidade funcional posterior e instabilidade lateral rotacional do joelho, bem como sintomas causados por danos nas estruturas internas do joelho secundários à instabilidade do joelho. A instabilidade precoce pode ocorrer logo após a lesão e é devida à perda de estabilização ligamentar posterior do joelho. A instabilidade tardia do joelho pode ocorrer muito tempo após a lesão e deve-se a uma combinação de perda das estruturas estabilizadoras posteriores da articulação do joelho e uma perda de compensação pela acção estabilizadora dos ligamentos musculares que rodeiam a articulação do joelho.
Diagnóstico clínico.
1. história: todos têm um historial de lesões no joelho, principalmente lesões no desporto e lesões no bloco.
Sintomas agudos de lesão do ligamento cruzado posterior: dor pós-injúria, inchaço e escorrimento de sangue na N-fossa. Lesões graves podem resultar em acumulação de sangue na cavidade articular e movimentos limitados do joelho.
Sintomas crónicos de lesão ligamentar cruzada posterior: instabilidade posterior da articulação do joelho que afecta o movimento articular. O joelho está instável devido à presença de danos estruturais no interior da articulação do joelho e ao encravamento da articulação.
2. sinais: sinais de atrofia do quadríceps, danos de cartilagem e danos meniscais. Testes de importância no diagnóstico de ruptura do PCL.
(1) Teste positivo de gaveta posterior: O método é basicamente o mesmo que o teste de gaveta anterior, excepto que o segmento proximal da perna inferior é empurrado para trás com ambas as mãos. Há também três posições, rotação interna e externa e posição neutra, com o mesmo significado que antes. O teste da gaveta posterior é o método mais fiável de detecção de lesões nos ligamentos cruzados posteriores. No entanto, na presença de uma ruptura combinada do LCA, podem por vezes ocorrer erros de julgamento. Existem 3 níveis de deslocamento posterior, dependendo do grau de aumento do deslocamento posterior. o deslocamento posterior tibial de nível 1 é inferior a 5mm, o deslocamento posterior de nível 2 é entre 5-10mm e o deslocamento posterior de nível 3 é superior a 10mm. no caso de uma lesão ligamentar do complexo ligamentar cruzado posterior, o deslocamento posterior tibial é normalmente superior a 12-15mm (Fig.).
(2) Sinal de flacidez: a tíbia é afundada pela gravidade, resultando numa depressão acentuada da tíbia superior e numa tuberosidade tibial marcadamente mais baixa do que o lado saudável (Fig.).
3. imagiologia.
(1) Radiografias convencionais frontal e lateral do joelho: altamente diagnóstico para lesões com avulsão parcial do osso desde o ponto de partida ou de paragem, mas não diagnóstico directo para outros tipos de lesões. Uma radiografia lateral da gaveta posterior do joelho mostra um deslocamento posterior significativo da tíbia (Fig.)
(2) TC mais reconstrução tridimensional, que revela a presença ou ausência de fracturas intra-articulares na TC e fornece orientação sobre se há deslocamento da fractura de avulsão da paragem tibial e se é necessária cirurgia.
3). RM do ligamento cruzado posterior: alterações no sinal normal do PCL, espessamento, tortuosidade de rotura ou desaparecimento.
(1) Ligamento cruzado posterior normal MRI: o ligamento cruzado posterior é de baixo sinal nos planos coronal, transversal e sagital em várias sequências; nos planos transversais, as suas cónicas de secção transversal; nos planos sagitais, o ligamento cruzado posterior é curvado numa direcção posterior convexa com arestas lisas. O ligamento cruzado posterior pode tornar-se uma linha recta quando o joelho é flexionado.
(2) Descobertas por ressonância magnética de lesões do ligamento cruzado posterior.
Sinais de uma ruptura completa do ligamento cruzado posterior: (1) ruptura da continuidade do ligamento cruzado posterior e retracção e distorção do ligamento cruzado residual; (2) incapacidade de mostrar todas as partes do ligamento cruzado posterior, mais comumente observadas em lesões antigas; (3) sinal elevado irregular do ligamento cruzado posterior em imagens ponderadas em T1 e T2, com cordas fibrosas fundidas umas nas outras na borda posterior da camada interna.
Sinais de uma ruptura parcial do ligamento cruzado posterior: não há sinais de uma ruptura completa como descrito acima, mas o sinal anormal muda dentro do ligamento cruzado posterior ou perturbação da continuidade de algumas das fibras do ligamento cruzado posterior nas imagens de RM enquanto o resto das fibras estão intactas (Figura).
(4) Artroscopia do joelho: Pode examinar e diagnosticar claramente a lesão PCL, o que pode ser demonstrado microscopicamente como uma redução significativa da tensão ou perda de absorção da PCL lesionada. Nas lesões agudas, pode ser encontrada uma extremidade cortada (Fig.).
Tratamento A decisão de operar com uma lesão PCL depende da extensão da lesão PCL, da presença de outros danos estruturais e da idade e ocupação do paciente. Nos joelhos sintomáticos do ligamento cruzado posterior, o objectivo da cirurgia é restabelecer a função primária do ligamento cruzado posterior como a estrutura limitadora estática básica contra a migração tibial posterior.
1. tratamento conservador
A maioria dos estudos demonstrou que as lesões I° ou II° se dão bem com a gestão não operacional, pelo menos a curto prazo. Estes relatórios sugerem que apenas ocorre instabilidade funcional de curto prazo com gestão não operacional, e essa função é muitas vezes consistente com estabilidade objectiva. Apesar dos encorajadores relatórios de gestão não cooperativa, é evidente que nem todas as simples lágrimas do ligamento cruzado posterior do joelho têm um bom prognóstico. Estudos recentes a longo prazo demonstraram que a função do joelho tende a deteriorar-se ao longo do tempo, com a maioria dos pacientes a acabarem por experimentar diferentes graus de incapacidade funcional. Os critérios habituais para o tratamento não cirúrgico são: um sinal da gaveta posterior inferior a 10 mm (grau II) em rotação neutra da tíbia (deslocamento reduzido do sinal da gaveta posterior com rotação interna da tíbia no fémur); laxidade anormal da rotação inferior a 5° (especialmente rotação externa anormal da tíbia na posição de flexão de 30°, indicando instabilidade póstero-lateral); e nenhuma laxidade anormal significativa da inversão de um valgo (sem outra lesão ligamentar significativa). Os doentes tratados não operatoriamente devem ser seguidos de perto para detectar sinais de degeneração e perda de função.
2. tratamento cirúrgico: Os pacientes com laxidão ligamentar cruzada posterior com avulsão óssea de fixação tibial significativa são recomendados para fixação cirúrgica. Para lesões ligamentares posteriores do ligamento cruzado com outras lesões ligamentares significativas (incluindo a luxação do joelho), é necessária a reconstrução do ligamento cruzado posterior.
1) Reparação de lacerações agudas do ligamento cruzado posterior
Uma simples laceração do ligamento cruzado posterior pode ser extremamente difícil de diagnosticar na fase aguda, a menos que o doente seja examinado sob anestesia ou que seja realizada artroscopia, ou que exista uma massa óssea que tenha sido avulsionada a partir da paragem tibial posterior e que seja visível na radiografia. A RM é mais fiável para o diagnóstico de uma laceração do ligamento cruzado posterior do que para uma laceração do ligamento cruzado anterior.
Lesão do ligamento cruzado posterior com fractura da avulsão tibial: esta apresenta-se clinicamente como uma simples ruptura aguda do ligamento cruzado posterior e deve ser reparada. Os métodos incluem: abordagem artroscópica ou fossa trans-N para fixação interna do bloco ósseo avulso com fios ou fios Gang 5 do amor em ambos os lados, fixação interna artroscópica com parafusos ocos de 4,5 mm, abordagem fossa trans-N com a ajuda de artroscopia para fixação interna com parafusos absorvíveis ou técnica de ancoragem de sutura.
Avulsão posterior do ligamento cruzado femoral: fixação com técnica de âncora de sutura artroscópica. O ligamento rasgado também pode ser fixado com o fio Aegis 5 através do ligamento rasgado, mas os resultados nem sempre são fiáveis.
(2) Reconstrução do ligamento cruzado posterior.
(1) Indicações: A ruptura do ligamento cruzado posterior isolado com instabilidade de grau III deve ser considerada para reconstrução, particularmente em lesões agudas. Em formas compostas de instabilidade (tanto medial como lateral) ou luxação do joelho, o tratamento cirúrgico para reparar e reconstruir todos os defeitos ligamentares necessários é preferível na fase aguda. Nos joelhos com ruptura completa do ligamento cruzado posterior em combinação com outras lesões ligamentares, a luxação posterior da tíbia é difícil de evitar e as estruturas circundantes da cápsula rasgada são difíceis de restaurar à sua posição anatómica normal, particularmente o chifre lateral posterior. Estas estruturas, que de outra forma poderiam ser reparadas na fase aguda, terão de ser reconstruídas se atingirem um período de instabilidade articular crónica.
(2) Abordagens cirúrgicas: reconstrução de feixe único do ligamento cruzado posterior, reconstrução de feixe duplo do ligamento cruzado posterior e técnica de Inlay tibial para reconstrução do ligamento cruzado posterior. Quanto à escolha do enxerto e fixação, ver a reconstrução do LCA.
① A reconstrução de feixe único do ligamento cruzado posterior centra-se no feixe anterolateral e é uma reconstrução funcional. O objectivo é restaurar a estabilidade da articulação do joelho em vez de restaurar totalmente a anatomia fisiológica da LCP. No entanto, alguns estudiosos estão a explorar a reconstrução isométrica do PCL. É o enxerto que permanece intacto durante o movimento do joelho.
② Reconstrução do ligamento cruzado posterior com feixe duplo é a reconstrução simultânea do feixe ântero-lateral e do feixe medial posterior. É uma reconstrução baseada na anatomia normal do PCL e assemelha-se mais à anatomia e biomecânica do PCL.
(iii) A técnica de Inlay tibial para reconstrução do ligamento cruzado posterior baseia-se na técnica de inlay que evita a “volta assassina” e fixa o lado tibial do enxerto directamente na cavidade óssea, renunciando à técnica do túnel tibial. É uma combinação de cirurgia artroscópica e aberta. Um ligamento com um bloco ósseo é utilizado para o enxerto.
Reabilitação pós-operatória.
O princípio da reabilitação após uma única reconstrução do ligamento cruzado posterior é que a restauração da função começa com a redução da pressão sobre o enxerto de cura e evitando a retroversão tibial ou a protecção contra a gravidade e limitando o movimento dos músculos das pernas posteriores. medida que estes processos melhoram, é necessário restaurar a mobilidade do joelho de forma protectora e a recuperação dos quadríceps. Os pacientes devem ser consultados antes da cirurgia sobre as expectativas e limitações do procedimento. O operador, paciente e fisioterapeuta, bem como os pais do paciente e mesmo o treinador desportivo, devem reconhecer que a recuperação total da reconstrução do ligamento cruzado posterior é mais lenta e regressar ao desporto mais tarde do que a partir da reconstrução do ligamento cruzado anterior. As seguintes directrizes de reabilitação baseiam-se nos registos de um julgamento concebido pela Universidade de Pittsburgh.
Fase 1 O primeiro mês de pós-operatório, incluindo a primeira semana de postura na posição estendida, com um aparelho e uma coluna de abdução, é a Fase 1. Os exercícios de mobilidade passiva assistida são iniciados durante este período, com cautela para manter a força na frente da perna. Evitar exercícios que façam a tíbia recuar. Exercícios para o quadríceps e a articulação da anca juntamente com a perna inferior. As compressas frias são iniciadas e mantidas durante todo o período de reabilitação.
A fase 2 continua até ao terceiro mês após a cirurgia. 8 semanas depois, o aparelho é removido e a formação de mobilidade fora do leito é iniciada para melhorar todas as actividades. À medida que os quadríceps controlam e a marcha regressam ao normal, deixar de usar muletas. Trabalhar no sentido de ganhar extensão total ou maior mobilidade de flexão e iniciar exercícios de fortalecimento precoce para reduzir a actividade muscular posterior das pernas, incluindo exercícios estacionários de bicicleta e aparelhos de escalada de escadas. Mas aumentar a flexibilidade dos músculos das pernas posteriores.
A fase 3 continua até ao nono mês após a cirurgia. A mobilidade regressou, com uma flexão total ocasionalmente tão tardia quanto o quinto mês após a cirurgia. Os exercícios terapêuticos e o treino proprioceptivo são iniciados à medida que o reforço funcional melhora e é dada uma atenção contínua aos quadríceps. A fase IV continua até que o paciente retome a actividade desejada. A formação especializada em exercício vem no final da Fase III e antes do início da Fase IV. Maximizar a resistência e durabilidade e rever o programa de manutenção com o paciente.