No meu trabalho diário, os doentes perguntam-me muitas vezes: o sintoma do tumor cerebral dele é a perturbação da fala, o meu é o défice do campo visual, e há doentes com hemiplegia, o mesmo glioma, porque é que tenho de operar se o meu é mais pequeno do que o dele, enquanto o dele pode ser tratado conservadoramente? Todas estas questões têm de ser respondidas de forma sistemática, por isso, comecemos por compreender o hediondo tumor intracraniano, o glioma! O glioma, também conhecido como glioblastoma ou, abreviadamente, glioma, é um tumor que ocorre na neuroectoderme, sendo por isso também conhecido como tumor neuroectodérmico ou tumor neuroepitelial. Os tumores têm origem em células intersticiais, ou seja, células gliais, do canal ventricular, do epitélio do plexo coroide e células neuroparenquimatosas, ou seja, neurónios. A maioria dos tumores tem origem em diferentes tipos de glia, mas todos os tipos de tumores que ocorrem na neuroectoderme são geralmente referidos como gliomas, com base na sua origem histogenética e características biológicas semelhantes. À medida que o tumor aumenta gradualmente de tamanho, forma uma lesão de ocupação intracraniana, muitas vezes acompanhada de edema cerebral periférico, e quando o limite compensatório é ultrapassado, gera-se um aumento da pressão intracraniana. O aumento da pressão intracraniana é ainda mais exacerbado quando o tumor obstrui a circulação do líquido cefalorraquidiano ou comprime as veias, resultando numa diminuição do retorno venoso. O processo pode ser acelerado pela ocorrência de hemorragia, necrose e formação de quistos no interior do tumor. Quando o aumento da pressão intracraniana atinge um ponto crítico e o volume intracraniano continua a aumentar em pequena quantidade, a pressão intracraniana aumenta rapidamente. Se a monitorização da pressão intracraniana for efectuada e a pressão atingir 6,67 a 13,3 kPa Hg, aparece uma onda de planalto, que se repete e dura muito tempo, que é o sinal clínico. Quando a pressão intracraniana é igual à pressão arterial, ocorre uma paralisia cerebrovascular, o fluxo sanguíneo cerebral pára, a pressão arterial baixa e o doente morre rapidamente. À medida que o tumor aumenta, a pressão intracraniana local atinge o seu ponto mais alto, criando um gradiente de pressão entre os vários compartimentos intracranianos, o que provoca uma deslocação do cérebro e, se se agravar progressivamente, uma hérnia cerebral. Tumores nos hemisférios cerebrais supratentoriais podem produzir herniação subfalx, com o giro cingulado deslocando-se para além da linha média, resultando em necrose em forma de cunha. A artéria pericallosal também pode ser deslocada por pressão e, em casos graves, pode ocorrer enfarte cerebral na área de fornecimento. Mais importante ainda, a herniação do vermis cerebelar, onde o giro do lobo temporal medial hernia através do vermis cerebelar em direção à fossa craniana posterior. O nervo arteriolar ipsilateral é paralisado por compressão, a pupila dilata-se e a resposta à luz perde-se. A compressão do pedúnculo cerebral no mesencéfalo produz hemiparesia contralateral. Por vezes, o pedúnculo cerebral contralateral é comprimido no bordo da cortina cerebelar ou na ponta do osso, produzindo hemiparésia ipsilateral. A compressão da artéria coroidal posterior e da artéria cerebral posterior também pode causar necrose isquémica. Finalmente, a compressão do tronco cerebral pode produzir um desvio axial para baixo, levando a hemorragia de enfarte no mesencéfalo e no cérebro pontino superior. O doente fica inconsciente, a pressão arterial aumenta, o pulso é lento, a respiração é profunda e irregular e pode ocorrer desnervação. Eventualmente, o doente morre devido a paragem respiratória, diminuição da pressão arterial e paragem cardíaca. Os tumores na fossa craniana posterior inferior podem provocar a herniação do forame occipital maior e a deslocação para baixo das amígdalas cerebelares que herniam para fora do forame occipital maior. Em casos graves, a medula oblonga comprime ventralmente o bordo anterior do forame magno. Os tumores supratentoriais também podem estar associados à herniação do forame magno. O doente fica inconsciente, a tensão arterial aumenta, o pulso é lento e forte e a respiração é profunda e não planeada. Em seguida, o doente deixa de respirar, a tensão arterial baixa, o pulso é rápido e fraco e ocorre a morte. A evolução do glioma varia consoante o tipo de patologia e a sua localização, sendo que o tempo decorrido entre o início dos sintomas e o momento da consulta dura geralmente algumas semanas a alguns meses e, raramente, até vários anos. A história é mais curta para os tumores mais malignos e da fossa craniana posterior e mais longa para os tumores mais benignos ou localizados na chamada zona calma. A progressão dos sintomas pode ser acelerada pela presença de hemorragia ou formação de quistos e, em alguns casos, pode mesmo assemelhar-se à progressão de uma doença cerebrovascular. Os sintomas manifestam-se principalmente de duas formas. Uma é o aumento da pressão intracraniana e outros sintomas gerais, como dores de cabeça, vómitos, perda de visão, diplopia, convulsões e sintomas psiquiátricos. A outra são os sintomas locais produzidos pela compressão, infiltração e destruição do tecido cerebral pelo tumor, resultando em défices neurológicos. A cefaleia é causada principalmente pelo aumento da pressão intracraniana: o tumor cresce e aumenta gradualmente a pressão intracraniana, comprimindo e envolvendo estruturas sensíveis à dor no crânio, como os vasos sanguíneos, a dura-máter e alguns nervos cranianos, o que provoca a cefaleia. A maior parte das cefaleias são dores latejantes e inchadas, sobretudo na região frontotemporal ou occipital. No caso de tumores superficiais a um hemisfério, a cefaleia pode ser sobretudo do lado afetado. Os vómitos devem-se à estimulação do centro medular do vómito ou do nervo vago e podem ser do tipo jato sem náuseas. Nas crianças, a cefaleia pode ser menos pronunciada devido à separação das suturas cranianas e os vómitos podem ser mais proeminentes devido à prevalência de tumores na fossa craniana posterior. O aumento da pressão intracraniana pode produzir edema papilar ótico, que pode levar à atrofia secundária do nervo ótico e à perda de visão ao longo do tempo. Se o tumor comprimir o nervo ótico, pode ocorrer uma atrofia primária do nervo ótico, que também pode levar à perda de visão. O nervo adutor é facilmente espremido e puxado, o que frequentemente leva a paralisia e diplopia. Alguns doentes com tumores apresentam sintomas epilépticos, que podem ser precoces. A epilepsia começa na idade adulta e é normalmente sintomática, na maioria das vezes devido a tumores cerebrais. A presença de um tumor cerebral deve ser considerada em todos os casos em que as crises não são facilmente controladas por medicação ou têm uma natureza diferente. A epilepsia é mais provável de ocorrer em tumores adjacentes ao córtex e menos comum nos tumores mais profundos. A epilepsia localizada é de importância local. Alguns tumores, sobretudo os localizados no lobo frontal, podem desenvolver gradualmente sintomas psiquiátricos, como alterações da personalidade, apatia, diminuição da fala e da atividade, falta de concentração, perda de memória, falta de interesse pelas coisas e falta de consciência da arrumação. Os sintomas locais agravam-se progressivamente, consoante a localização do tumor. Os gliomas malignos, em particular, têm um crescimento rápido, infiltram e danificam o tecido cerebral, com um edema cerebral circundante significativo. Os tumores nos ventrículos do cérebro ou na zona calma podem não apresentar sintomas locais nas fases iniciais. Em contrapartida, os tumores no tronco cerebral e noutras áreas funcionais importantes apresentam sintomas locais numa fase inicial, sendo necessário bastante tempo para que surjam sintomas de aumento da pressão intracraniana. Em alguns tumores que se desenvolvem lentamente, os sintomas de aumento da pressão intracraniana podem não aparecer até uma fase posterior devido a efeitos compensatórios. O diagnóstico baseia-se na idade, sexo, localização e evolução clínica, estimando-se o tipo de patologia. Para além da história clínica e do exame neurológico, são necessários vários exames auxiliares para ajudar a localizar e caraterizar o diagnóstico. (1) Exame do líquido cefalorraquidiano A pressão da punção lombar é maioritariamente aumentada e, em alguns casos, a quantidade de proteína no líquido cefalorraquidiano pode ser aumentada se o tumor estiver localizado na superfície do cérebro ou nos ventrículos do cérebro. No entanto, se a pressão intracraniana estiver significativamente aumentada, a punção lombar pode promover uma hérnia cerebral. Por isso, normalmente só é efectuada quando necessário e quando é preciso diferenciar de uma inflamação ou de uma hemorragia. Em casos de aumento acentuado da pressão, a operação deve ser realizada com precaução e sem libertar mais líquido cefalorraquidiano. O manitol deve ser administrado no pós-operatório e monitorizado. (2) O exame de ultra-sons pode ajudar a determinar a lateralidade e a observar a presença de hidrocefalia. Nos lactentes, pode ser realizada uma ecografia em modo B através da fontanela, que pode mostrar imagens tumorais e outras alterações patológicas. (3) Eletroencefalografia As alterações do EEG no glioma são, por um lado, alterações das ondas cerebrais confinadas ao local do tumor. Por outro lado, existem alterações gerais amplamente distribuídas na frequência e na amplitude das ondas. Estas são influenciadas pelo tamanho do tumor, pela infiltração, pelo grau de edema cerebral e pelo aumento da pressão intracraniana, sendo os tumores localizados superficialmente propensos a anomalias limitadas e os tumores localizados profundamente menos susceptíveis de apresentarem alterações limitadas. Nos astrocitomas e oligodendrogliomas mais benignos, apresentam-se principalmente como ondas delta restritas, com algumas formas de onda epilépticas visíveis, como picos ou ondas agudas. O glioblastoma multiforme de grandes dimensões pode apresentar ondas delta generalizadas, por vezes fixadas apenas lateralmente. (4) Exame com radioisótopos (encefalograma de raios Y) Os tumores de crescimento rápido e ricos em fluxo sanguíneo têm uma elevada permeabilidade da barreira hemato-encefálica e uma elevada taxa de captação de isótopos. Por exemplo, o glioblastoma multiforme apresenta imagens concentradas isotopicamente, podendo haver áreas de baixa densidade no meio devido à necrose e à formação de quistos, que têm de ser diferenciadas das metástases de acordo com a sua forma e multiplicidade. Os gliomas mais benignos, como os astrocitomas, são menos concentrados, muitas vezes ligeiramente mais altos do que o tecido cerebral circundante, e as imagens são menos claras ou, em alguns casos, negativas. (5) O exame radiológico inclui uma radiografia simples do crânio, uma ventriculografia e uma tomografia computorizada. A radiografia simples do crânio pode mostrar sinais de aumento da pressão intracraniana, calcificação do tumor e deslocação da calcificação da glândula pineal. A ventriculografia pode mostrar a deslocação dos vasos sanguíneos cerebrais e a vascularização do tumor. Estas alterações anómalas, que variam em diferentes tipos de tumores e em diferentes localizações, podem ajudar a localizar e, por vezes, até a caraterizar o tumor. A tomografia computadorizada, em particular, tem o maior valor diagnóstico: a tomografia com contraste intravenoso é quase 100% exacta na localização e mais de 90% correcta no diagnóstico qualitativo. Pode mostrar a localização, a extensão e a forma do tumor, a reação do tecido cerebral e a deslocação dos ventrículos por pressão. No entanto, deve ser considerada em conjunto com as considerações clínicas, de modo a estabelecer um diagnóstico claro. (6) A ressonância magnética é mais precisa e mais clara do que a TC no diagnóstico de tumores cerebrais e pode detetar tumores microscópicos que não podem ser mostrados pela TC. A tomografia por emissão de positrões pode obter imagens semelhantes às da TC e pode observar o crescimento e o metabolismo dos tumores e identificar tumores malignos benignos. O tratamento do glioma é essencialmente cirúrgico, mas devido ao crescimento infiltrativo do tumor, não existe uma fronteira óbvia entre o tumor e o tecido cerebral e é difícil remover todos os tumores, exceto os que são pequenos e estão localizados no local certo na fase inicial. É também importante lutar por um diagnóstico precoce e um tratamento atempado, a fim de melhorar o efeito terapêutico. A fase tardia não só é difícil e perigosa de operar, como também resulta frequentemente em défices neurológicos. Especialmente no caso de tumores de alta malignidade, a recorrência é comum num curto período de tempo. (1) Cirurgia O princípio é remover o tumor tanto quanto possível, preservando a função neurológica. Na fase inicial, todos os tumores devem ser removidos se forem pequenos. No caso de tumores superficiais, deve ser efectuada uma incisão cortical à volta do tumor, enquanto no caso de tumores intra-brancos, deve ser efectuada uma incisão cortical evitando áreas funcionais importantes. A separação do tumor deve ser efectuada a uma certa distância do tumor e dentro do tecido cerebral normal, e não perto do tumor. Isto é especialmente verdadeiro para tumores mais benignos, como astrocitomas e oligodendrogliomas nos lobos frontal ou temporal anterior ou nos hemisférios cerebelares, onde se podem obter melhores resultados. No caso de tumores maiores localizados nos lobos frontal ou temporal anterior, pode ser efectuada uma lobectomia para remover o tumor juntamente com ele. No lobo frontal, o bordo posterior da incisão deve estar pelo menos 2 cm à frente do giro central anterior, no hemisfério dominante e evitando o centro motor da fala. No lobo temporal, o bordo posterior deve situar-se antes da veia anastomótica inferior e evitar danificar a fissura lateral. Se o tumor do lobo frontal ou temporal for demasiado extenso para ser removido na sua totalidade, o tumor pode ser removido tanto quanto possível e o pólo frontal ou o pólo frontal podem ser removidos para descompressão interna, o que também pode prolongar o tempo de recorrência. Se o tumor envolver mais de dois lobos do hemisfério cerebral, mas não invadir os gânglios basais, o tálamo ou o lado contralateral, pode também ser efectuada uma hemisferectomia. Se o tumor estiver localizado nas áreas motora e da fala sem hemiparesia ou afasia óbvias, deve prestar-se atenção à manutenção da função neurológica para remover o tumor de forma adequada, a fim de evitar sequelas graves. A descompressão do músculo subtemporal ou o desbridamento podem ser efectuados ao mesmo tempo. A descompressão também pode ser efectuada apenas após a biopsia. Se um tumor talâmico estiver a comprimir e a obstruir o terceiro ventrículo, pode ser realizada uma derivação; caso contrário, pode também ser realizada uma descompressão. Dependendo da localização do tumor ventricular, o tumor pode ser removido cortando o tecido cerebral de uma área funcional não essencial para aceder ao ventrículo e remover o máximo possível do tumor para aliviar a obstrução ventricular. Deve ter-se o cuidado de evitar danificar o hipotálamo ou o tronco cerebral adjacente ao tumor para evitar riscos. Para além dos pequenos tumores nodulares ou quísticos, os tumores do tronco cerebral podem ser ressecados e os tumores com aumento da pressão intracraniana podem ser desviados. No caso de tumores da parte superior do verme terrestre difíceis de remover, também pode ser efectuada uma derivação. Em casos críticos, os tumores supratentoriais devem ser tratados com medicação desidratante e o diagnóstico deve ser confirmado por exame o mais rapidamente possível, seguido de cirurgia. No caso de tumores da fossa craniana posterior, a drenagem ventricular pode ser efectuada em primeiro lugar e, em seguida, a cirurgia pode ser realizada 2-3 dias depois, quando a condição tiver melhorado e estabilizado. (2) Radioterapia As fontes de radiação utilizadas para a irradiação externa são a máquina de terapia de raios X de alta tensão, a máquina de terapia de 60Co e o acelerador eletrónico. Os dois últimos são raios de alta energia com forte poder de penetração, baixa dose cutânea, baixa absorção óssea e baixa dispersão de bypass. Os aceleradores, por outro lado, concentram a dose na profundidade esperada, para além da qual a dose diminui drasticamente, e protegem o tecido cerebral normal por detrás da lesão. A radioterapia deve ser administrada o mais rapidamente possível após o estado geral ter recuperado da cirurgia. As doses de radiação são geralmente administradas aos gliomas a 5000-6000 cGy durante um período de 5-6 semanas. Os gliomas com elevada sensibilidade à radioterapia em grandes campos, como o meduloblastoma, podem receber 4000-5000 cGy. A sensibilidade dos vários tipos de gliomas à radioterapia é variável. Os tumores pouco diferenciados são geralmente considerados mais sensíveis do que os bem diferenciados. O meduloblastoma é o mais sensível à radioterapia, seguido do ventriculoblastoma, o glioblastoma multiforme é apenas moderadamente sensível e o astrocitoma, o oligodendroglioma e o tumor das células pineais são ainda menos sensíveis. No caso do meduloblastoma e do meningioma ventricular, deve ser incluída a irradiação de todo o canal espinal, devido à tendência para se disseminar com o líquido cefalorraquidiano. (3) Quimioterapia Os medicamentos quimioterapêuticos com elevadas propriedades lipolíticas que atravessam a barreira hemato-encefálica são adequados para os gliomas cerebrais. No astrocitoma de grau III-IV, a barreira hemato-encefálica é destruída devido ao edema, permitindo a passagem de grandes moléculas solúveis em água, pelo que se pensa que a escolha dos fármacos pode ser alargada a muitas moléculas solúveis em água. No entanto, de facto, a barreira hemato-encefálica não está gravemente danificada na área em redor do tumor, onde as células em proliferação estão densamente compactadas. Por conseguinte, a escolha dos fármacos deve continuar a incidir principalmente sobre as moléculas lipossolúveis.