Primeiro ler o que dizem as directrizes
Câncer de pulmão com diferentes estirpes e fases é tratado de forma diferente. De acordo com as últimas directrizes de 2018 da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), as principais recomendações para o tratamento exaustivo do cancro do pulmão de fase I de células não pequenas (NSCLC) são as seguintes.
- Surgery is preferred, including lobectomy + systemic hilar and mediastinal lymph node dissection, either thoracoscopic or open-heart.
- Resecção anatómica segmentar ou em cunha (“menos que lobectomia”) + dissecção ou amostragem sistemática de gânglios linfáticos hilares e mediastinais pode ser considerada num subconjunto de doentes de idade avançada, ou com má função pulmonar na fase IA.
- pacientes em fase IA e IB com ressecção tumoral completa não requerem normalmente quimioterapia adjuvante, radioterapia e terapia medicamentosa orientada após a cirurgia; contudo, em pacientes em fase IB com factores de alto risco de recidiva, o cirurgião pode considerar selectivamente a quimioterapia adjuvante.
- Reoperação é recomendada para cancro do pulmão de fase I com margens positivas (resíduos de tumor a olho nu, ou microscopicamente); se por alguma razão não for possível a reoperação, recomenda-se a quimioradioterapia combinada pós-operatória.
- Se existirem comorbilidades médicas graves, pode ser utilizada a idade avançada que impede a cirurgia, ou se o paciente recusar a cirurgia, radioterapia radical, ou ablação por radiofrequência guiada por imagem.
Veja mais dois tratamentos de pacientes
P>Pode achar estas descrições profissionais difíceis de compreender, por isso vamos dar uma vista de olhos a dois casos típicos.
Caso 1
O Sr. Chen, 56 anos de idade, ex-fumador há 30 anos, apresentou ao ambulatório do hospital um achado de TC de um “nódulo de vidro moído puro” (8 mm) no seu pulmão superior direito, que foi recomendado para ser revisto de seis em seis meses com uma TC em espiral de baixa dose do tórax, mas nenhum outro tratamento foi dado.
O Sr. Chen teve controlos regulares durante dois anos, mas o seu exame mais recente revelou um nódulo aumentado (14 mm) com um componente parcialmente sólido e “rebarbas curtas”, que são frequentemente indicativos de malignidade.
O médico recomendou a cirurgia, e o Sr. Chen foi hospitalizado e submetido a um exame completo, incluindo broncoscopia fibrosa e função cardiopulmonar, sem contra-indicações à cirurgia, e foi submetido a uma ressecção parcial do pulmão superior direito. A criopatologia intra-operatória sugeriu: adenocarcinoma invasivo, pelo que foi realizada lobectomia do pulmão superior direito + dissecção dos gânglios linfáticos sistémicos. A patologia pós-operatória não sugeria metástases nos gânglios linfáticos. Encenação: T1bN0M0.
O Sr. Chen recuperou bem e teve alta do hospital com revisões regulares e não é necessária mais radioterapia ou quimioterapia.
Caso 2
Tia Zhao, 64 anos de idade, apresentou ao hospital uma tosse grave recente com sangue. Um TAC ao tórax revelou um nódulo pulmonar superior esquerdo (2,8 cm*2,4 cm*2,2 cm), que o médico considerou ser um tumor maligno.
Auntie Zhao foi hospitalizada e submetida a PET-CT, cujos resultados sugeriram uma lesão hipermetabólica no pulmão superior esquerdo, que foi considerada maligna; não foram observadas manifestações malignas no mediastino, nos gânglios linfáticos hilares e no resto do corpo.
Outros aperfeiçoamentos como a broncoscopia fibrosa e os testes de função cardiopulmonar foram realizados e ela não tinha contra-indicações óbvias à cirurgia. Após discussão, o cirurgião decidiu efectuar uma ressecção parcial do pulmão superior esquerdo (lobectomia + dissecção dos gânglios linfáticos sistémicos), com criopatologia intra-operatória sugerindo adenocarcinoma, e efectuou uma ressecção completa do cancro do pulmão.
Auntie Zhao também está actualmente a ser revista regularmente e não fez mais radioterapia ou quimioterapia.
Perguntas frequentes sobre o tratamento precoce do cancro do pulmão
Após a leitura das histórias destes dois pacientes, poderá ter algumas perguntas, que são respondidas abaixo.
Q1, porque é que a tia Zhao tinha tosse óbvia e tosse de sangue enquanto o Sr. Chen não tinha?
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A1, a grande maioria dos cancros pulmonares em fase inicial são insidiosos e não se manifestarão anormalmente, enquanto alguns doentes podem ter uma tosse seca irritante, tossir sangue ou apertar o peito.
Estudos epidemiológicos na China mostram que a maioria dos doentes já se encontra numa fase intermédia a tardia do cancro do pulmão quando são diagnosticados, pelo que é particularmente importante que as pessoas com elevado risco de cancro do pulmão tenham exames médicos regulares. A primeira coisa que aconteceu ao Sr. Chen foi a detecção de uma lesão muito precoce numa TAC ao peito durante um exame médico, o que levou a um tratamento atempado.
Q2, foi encontrado o mesmo nódulo pulmonar, porque é que o Sr. Chen não foi imediatamente operado, e será que o atraso de dois anos teria levado a um atraso na doença?
A2, na especialidade, os nódulos pulmonares podem ser classificados como nódulos de vidro moído puro (pGG0), nódulos parcialmente sólidos (mGGO) e nódulos sólidos, dependendo da sua densidade. De acordo com as directrizes, pGG0, que tem menos de 20 mm de diâmetro, é considerado relativamente ‘seguro’ e pode ser seguido, com intervenções se se tornar maior e mais sólido durante o processo de seguimento.
Há muitos estudos internacionais que têm demonstrado a segurança do pGG0. Um estudo de acompanhamento de 1046 doentes com pGGO no Centro Nacional do Cancro no Japão mostrou que, após quase 4 anos de observação, apenas 56 casos se revelaram ser nódulos parcialmente sólidos e a maioria do pGG0 permaneceu inalterada.
Um estudo coreano mostrou que das pessoas rastreadas para pequenos nódulos pulmonares entre 1997 e 2006, 122 foram rastreadas para a GGO, e após quase 5 anos de observação, 90,2% da GGO permaneceu inalterada ou até encolheu.
Overall, portanto, não há necessidade de entrar em pânico se o pGG0 for encontrado, mas de o acompanhar regularmente e tratá-lo com cirurgia se houver alguma alteração. As fases iniciais do cancro do pulmão evoluem mais lentamente, e um bom acompanhamento não atrasará a doença, mas impedirá muitas operações desnecessárias.
Q3: Como posso determinar se um nódulo pulmonar é maligno quando é encontrado no exame físico? Tenho de ser operado se não souber se é bom ou mau?
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Câncer de pulmão de fase I tem certas manifestações específicas em exames de imagem como a TAC e PET do tórax, tais como rebarbas lobares curtas e sinais de vacuolação. O Sr. Chen foi considerado como um possível maligno porque o nódulo mostrou este tipo de alterações.
No presente, o único meio de confirmar um diagnóstico de cancro do pulmão é o exame patológico. Para além da cirurgia, as biópsias podem ser realizadas por meios invasivos, tais como a biopsia broncoscópica por fibra óptica e a punção pulmonar guiada por TAC. Se a malignidade não for óbvia, o diagnóstico pode ser confirmado através de uma biopsia e de um teste patológico em vez de uma cirurgia.
Existem diferentes vozes na profissão sobre como lidar com casos em que a imagiologia é altamente considerada maligna, com alguns médicos a acreditarem que tomar patologia reduz o risco de cirurgia para nódulos benignos. Outros acreditam que os procedimentos invasivos implicam riscos, tais como pneumotórax e hemorragia, e podem resultar em diagnósticos errados se a punção estiver à volta do tumor e não for obtido nenhum tumor; além disso, a punção pode criar o risco de metástases tumorais ao longo do percurso da punção (embora este risco seja muito baixo). Na era da cirurgia minimamente invasiva, a cirurgia do cancro do pulmão de fase I tornou-se muito menos invasiva e a cirurgia precoce pode ajudar a evitar estes riscos.
Para ambos os pacientes, uma vez que os tumores mostraram uma elevada probabilidade de apresentação maligna, a decisão foi tomada após discussão para operar directamente, com a extensão da ressecção decidida intra-operatoriamente com base na patologia congelada, para minimizar o trauma.
Q4. os doentes considerados como tendo cancro do pulmão de fase I também precisam de um “exame completo do corpo”? Quais são os testes específicos necessários?
Q4.
A4. Quando um médico está a considerar o cancro do pulmão, ele ou ela fará dois testes: uma avaliação do tumor de corpo inteiro e uma avaliação funcional.
Avaliação do tumor de corpo inteiro: como o cancro do pulmão tem tendência a metástase nos gânglios linfáticos mediastinais e no cérebro e no osso, todo o corpo deve ser explorado para metástases após a confirmação do diagnóstico de cancro do pulmão. Se o custo da PET for proibitivo, pode ser feita uma ressonância magnética craniana e uma cintilografia óssea separadamente para identificar metástases cerebrais e ósseas.
Avaliação funcional: O principal objectivo é determinar se o paciente pode tolerar a cirurgia, e podem ser feitos testes como a ecografia cardíaca e a função pulmonar. Uma avaliação pré-operatória detalhada ajuda a reduzir o risco de complicações perioperatórias.
Q5, se for diagnosticado cancro do pulmão de fase I, não há problema em tratar de forma conservadora, tomar medicamentos, etc.? Preciso também de quimioterapia para o cancro do pulmão na fase I após a cirurgia?
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A5, actualmente, a cirurgia é o tratamento preferido para o cancro do pulmão da fase I. Se um paciente for finalmente diagnosticado com cancro do pulmão de fase I, após uma cirurgia radical, não há normalmente necessidade de continuar com radioterapia ou quimioterapia, mas o tumor continua em risco de recidiva e é importante seguir os conselhos médicos e fazer check-ups regulares. Para pacientes individuais que são julgados pelo seu médico como estando em alto risco de recidiva após a cirurgia, o médico pode recomendar quimioterapia pós-operatória.
>forte>Disclaimer:
>forte>As condições tumorais e as opções de tratamento são extremamente complexas, e o tratamento deve ser totalmente individualizado, e este caso não representa uma decisão de tratamento para um “paciente semelhante”. Por favor, procure aconselhamento profissional de um médico competente sobre as suas opções de tratamento específicas.
Co-autores: Dr Zheng Shaopeng, Hospital Popular Provincial de Guangdong, Instituto do Cancro do Pulmão de Guangdong