A hipertensão portal com hemorragia esofagogástrica varizes é uma emergência gastroenterológica comum, com uma taxa de mortalidade de 48-62% por hemorragia inicial e um risco de 60-70% de redobrar dentro de 2 anos nos doentes sobreviventes. Como controlar a hemorragia esofagogástrica varicosa rompida e evitar a re-hidratação tornou-se a chave para salvar as vidas de doentes com cirrose hepática. É também um desafio clínico urgente. As vantagens e desvantagens de várias técnicas terapêuticas de estrutura anatómica são agora discutidas em relação à recente situação nacional e internacional neste campo, combinadas com as técnicas intervencionistas levadas a cabo pelo Departamento de Gastroenterologia do Hospital Provincial de Shandong nos últimos anos. 1.Anatomy de varizes do esófago As veias do esófago estão localizadas na camada submucosa e muscular do esófago ou na parede da membrana subplasmática, as varizes do esófago referem-se geralmente a varizes na parte inferior do esófago, especialmente as varizes localizadas na submucosa do esófago são propensas à ruptura e hemorragia, que são melhor observadas na TC axial e MPR, TSMIP imagens bidimensionais, manifestando-se como imagens nodulares, estriadas, semelhantes a minhocas, agrupadas em secções vasculares na parede espessada do esófago A parede interior irregular e recortada do esófago não é facilmente visualizada pela TC em varizes suaves e é menos sensível que a endoscopia [ 10]. Figura-1: Fracção de varizes esofagogástricas que fornecem sangue A veia paraoesofágica está localizada fora da parede do esófago no mediastino posterior, e a sua patência pode actuar como um shunt para reduzir o grau de varizes esofágicas, que aparecem como varizes fora da parede do esófago na TC. Tanto as varizes como as veias paraoesofágicas fundem-se directa ou indirectamente nas veias ímpares e/ou semi-ovais dilatadas e finalmente na veia cava superior. Existem quatro tipos de ligação entre a veia esofágica, a veia para-esofágica e a veia coronária, como observado por Shinichi Nakamura et al [12]: tipo I, onde a veia coronária termina num ramo que entra na cárdia e se liga à veia esofágica sem a presença de uma veia para-esofágica fora da parede esofágica; tipo II, onde a veia coronária é dividida em dois ramos anteriores e posteriores, com o ramo anterior a entrar na cárdia e a ligar-se à veia esofágica e o ramo posterior a ligar-se à veia para-esofágica fora da parede esofágica No tipo IV, a veia coronária está também dividida em dois ramos anteriores e posteriores, que estão ligados à veia esofágica e à veia paraoesofágica, respectivamente, e existe uma veia penetrante entre elas. No tipo II, onde não há veia interveniente, a veia paraoesofágica deve ser preservada durante a cirurgia ou intervenção para fornecer um shunt, mas é difícil distinguir a veia interveniente por TC, que é uma limitação da TC, enquanto a endoscopia por ultra-sons pode mostrar claramente a distribuição e o curso da veia interveniente; em conclusão, na hipertensão portal a veia esofágica recebe principalmente o sangue retrógrado da veia coronária, mas também parcialmente da veia fúndica [13], e ocasionalmente o ramo esquerdo da veia portal coexiste No caso da hipertensão portal, as veias esofágicas recebem principalmente sangue retrógrado das veias coronárias, mas também parcialmente das veias fúndicas[13] e ocasionalmente do ramo esquerdo da veia portal. 2. vantagens e limitações da ligadura endoscópica e escleroterapia A ligadura endoscópica e escleroterapia é actualmente o tratamento convencional para as varizes esofagogástricas e é a técnica de tratamento de primeira linha para a hemorragia varicosoesofagogástrica rompida. É amplamente utilizado clinicamente devido às vantagens de fácil operação, trauma mínimo e hemostasia de emergência fiável. Reproduzível e fácil de promover, é actualmente o protocolo de tratamento normalizado para varizes esofagogástricas e desempenha um papel enorme no controlo da hipertensão portal e da hemorragia das varizes esofágicas e na prevenção da hemorragia. Embora a ligadura endoscópica (EVL) e a escleroterapia (ESI) possam resultar na cicatrização da mucosa esofágica e submucosa e no desaparecimento temporário das veias esofágicas, porque o tratamento endoscópico, especialmente a EVL – esta ligadura mecânica – não obstrui adequadamente as veias penetrantes que ligam o para-esofágico e a submucosa, o fluxo sanguíneo em torno do fundo esofagogástrico de alta pressão pode fluir através das veias penetrantes para a submucosa O fluxo sanguíneo em torno do fundo esofagogástrico de alta pressão pode fluir através das veias periportais até às veias submucosais, permitindo a formação de varizes no fundo esofagogástrico num período de tempo relativamente curto (Figura-2). O tratamento endoscópico é, portanto, actualmente considerado como um método eficaz para parar a hemorragia em situações de emergência, prevenindo a hemorragia que requer frequentemente tratamentos repetidos e ainda tem uma elevada taxa de hemorragia recorrente, aumentando a invasividade da operação, e a carga financeira. O tratamento endoscópico não é infalível. 3. shunt de stent intra-hepático transjugular (TIPS) Em 1989, radiologistas alemães como os mais ricos introduziram na prática clínica uma técnica radiológica intervencionista para o tratamento de hemorragias varicosas rompidas devido a hipertensão portal na esclerose hepática. Esta técnica interventiva tem sido realizada no nosso hospital desde 1993. TIPSS é uma abordagem transjugular clássica que estabelece um desvio parcial do portal no fígado, reduzindo assim a pressão do portal e embolizando simultaneamente a circulação colateral das varizes hemorrágicas, Permite também a embolização simultânea da circulação colateral da hemorragia varizante, com o duplo objectivo de manobrar e desligar o fluxo. O TIPSS tem vantagens importantes: (i) é menos invasivo, pode ser realizado sob anestesia local em doentes agudos, e pode ser tolerado por doentes com crianças C, e tem um efeito definitivo e significativo na redução da pressão; (ii) devido à natureza ajustável do canal de derivação (utilizando um stent balão-expansível), conseguem-se derivações individualizadas de acordo com as necessidades individuais, o que minimiza as desvantagens das derivações transitórias causadoras de encefalopatia hepática. (iii) A dissecção simultânea de pequenas manobras e portal durante as operações TIPSS facilita uma maior utilização das respectivas vantagens terapêuticas e reduz os efeitos secundários. Figura-2: Shunt intra-hepático transjugular com stent peritoneal Enquanto o TIPSS é actualmente “silencioso” na China, as aplicações básicas e clínicas na Europa e nos EUA continuam a desenvolver-se de forma constante. Os resultados de vários estudos estrangeiros sobre a aplicação clínica do TIPSS mostraram que, em comparação com os métodos médicos, o TIPSS é mais eficaz na hemorragia gastrointestinal aguda causada por hipertensão portal; em particular, a hemorragia causada por varizes fúndicas, e a combinação de embolização por varizes esofágicas e fúndicas é conducente à prevenção da reemissão de sangue; em comparação com as shunts cirúrgicas, o TIPSS é menos invasivo, mais seguro, relativamente fácil de executar, e o efeito shunt é semelhante ao das shunts cirúrgicas. Em comparação com os shunts cirúrgicos, o TIPSS é menos invasivo, mais seguro, mais simples de executar e tem o mesmo efeito de bypass que os shunts cirúrgicos. Portanto, em casos de hemorragia gastrointestinal aguda onde o tratamento médico não é eficaz, o TIPSS deve ser incluído como uma opção de tratamento. Pode-se concluir que o TIPSS ainda é uma técnica valiosa e prática entre os tratamentos disponíveis para a hipertensão portal em cirrose, e tem vantagens que não estão disponíveis com abordagens médicas ou cirúrgicas. Em contraste, na China, alguns estudiosos deixaram de estar entusiasmados com o TIPSS para a actual situação “morna” por uma variedade de razões, sendo o fosso entre as expectativas e os resultados reais o principal problema. É verdade que as indicações para TIPSS eram relativamente amplas em alguns pacientes no início da sua aplicação, resultando num certo grau de cegueira; a ocorrência de estenose ou mesmo oclusão do stent interno em alguns pacientes após a cirurgia, especialmente porque o custo caro não trouxe resultados satisfatórios a longo prazo, é também uma das razões para a estagnação relativa actual. O problema da estenose e da reestenose pós-operatória é também um ponto quente e um problema difícil. A aplicação clínica de stents peritoneais nos últimos anos reduziu a restenose dos stents devido ao crescimento excessivo do tecido hepático, e desempenhou um papel positivo na melhoria da patência a longo prazo dos stents e na melhoria do resultado a longo prazo dos TIPS. Espera-se que a aplicação de stents peritoneais dedicados permita o reconhecimento e promoção do estado clínico das DICs. As limitações do tratamento endoscópico e a reoclusão dos TIPS a longo prazo proporcionaram uma oportunidade para o desenvolvimento da dissecção do fluxo intervencionista. Esta técnica tem sido utilizada em mais de 150 casos com resultados satisfatórios, pois aborda as características anatómicas das varizes e das veias de fornecimento de sangue, e a embolização é completa e razoável. A cola TH é um adesivo de tecido doméstico, que é uma cola a-cianoenolato com grupos CN e COOR combinados no átomo de carbono, tornando o átomo de carbono na posição β altamente absorvente de electricidade, e pode ser curado por polimerização instantânea na presença de aniões vestigiais, Isto resulta numa oclusão permanente do lúmen. O gel TH é um agente embólico líquido, após injecção através da veia coronária do estômago, o gel TH entra no esófago inferior e as varizes submucosas do fundo gástrico através das veias perfurantes entre a camada muscular, e ao mesmo tempo bloqueia o fluxo sanguíneo anormal dentro e fora da parede do esófago, resultando numa embolização completa e permanente dos ramos de tráfego entre as veias portal, a fim de assegurar a eficácia a longo prazo da embolização interventiva. 5. vários factores influenciam a eficácia a longo prazo da embolização com gel TH. 1) Foco na embolização do esófago inferior, fundo gástrico e varizes em redor do cárdio a 5cm acima e abaixo do cárdio. Ao injectar a cola TH, o cateter deve ser inserido na parte distal da veia coronária gástrica, de modo a que a cola TH seja infundida em todos os ramos vasculares na zona do esófago inferior e do fundo gástrico, fazendo com que os vasos ali existentes sejam moldados e bloqueando completamente o fluxo sanguíneo paradoxal na zona de hemorragia do fundo gástrico e do esófago inferior. As varizes esofágicas inferiores 3-5 cm acima da cárdia e as varizes fúndicas dentro de 5 cm abaixo da cárdia são os locais preferidos para a ruptura de varizes em combinação com hipertensão portal, e só a embolização permanente deste local pode alcançar o efeito desejado a longo prazo. Em 1979, Bengmark et al. relataram a utilização de cianoacrilato de octilo para embolização das veias coronárias do estômago, mas a quantidade de adesivo utilizada nessa altura era apenas 0,5-2 ml, principalmente para embolizar o tronco principal das veias coronárias do estômago. No nosso grupo, a quantidade de gel TH utilizada variou de 4 a 22 ml, com uma média de 7,5 ml, e foi necessário embolizar não só o tronco principal da veia coronária, mas também todos os ramos em torno da cárdia do fundo. De acordo com os resultados dos nossos 146 pacientes, os resultados da embolização podem ser divididos em três tipos de acordo com a extensão do enchimento com cola TH nos vasos: 1) tipo fundo esofagogástrico, onde a embolização é mais completa, com enchimento com cola TH nos ramos anterior e posterior da veia coronária, nos vasos em torno da cárdia do fundo e nas varizes do esófago inferior de pelo menos 5 cm ou mais (Figura); 2) tipo fundo-cárdias3, onde a cola TH emboliza a veia coronária e a cárdia do fundo mas não as varizes da cárdia. 3) Tronco tipo 3, cola TH aglutina no tronco da veia coronária do estômago e não atinge o fundo do estômago em redor do cárdia (Figura). Os resultados dos nossos últimos 4 anos de aplicação mostram que a taxa de redobramento é inferior a 10% para a embolização com gel TH que atinge os vasos peripancreáticos do fundo ou as varizes do esófago inferior, enquanto a taxa de redobramento é de 67% para a embolização apenas do tronco principal da veia coronária. Isto sugere que a embolização completa das varizes no esófago inferior e no fundo gástrico é um factor chave para assegurar um resultado a longo prazo. Figura-2. 3 tipos de embolização de TH: a. tipo fúndico esofagogástrico; b. tipo fúndico gástrico; c. tipo de tronco 2) Embolização parcial esplénica combinada Na hipertensão portal, 60-70% do fluxo sanguíneo na veia porta provém do baço, e a embolização da artéria esplénica pode reduzir o fluxo sanguíneo esplénico e o fluxo sanguíneo portal, e subsequentemente A embolização da artéria esplénica reduz o fluxo sanguíneo esplénico e o fluxo sanguíneo venoso portal, reduzindo assim a pressão venosa portal e interrompendo a circulação hiperdinâmica na veia portal. No nosso estudo, a pressão portal basal aumentou 8,6% após a embolização da veia coronária gástrica e diminuiu 19,5% após a embolização esplénica. Isto sugere que a combinação de intervenções pode reduzir significativamente a pressão venosa portal. Gao Huan et al. relataram um grupo de casos intra-operatórios de embolização coronária gastrointestinal do TH [8]. 38,3% de rebleeding foi observado apenas com embolização, enquanto 8,9% de rebleeding foi observado com esplenectomia combinada, sugerindo que o estado de fluxo sanguíneo elevado do baço afecta o resultado a longo prazo da embolização coronária das veias. Defendemos a embolização esplénica a 50-80% para minimizar a pressão portal e reduzir a neovascularização pós-operatória e a hemorragia recorrente das veias varicosas. No entanto, a dor abdominal, febre e aumento da ascite após a embolização esplénica devem ser levados a sério e activamente prevenidos. 3) A ligadura endoscópica e a escleroterapia devem ser utilizadas adequadamente. No caso do tipo esofagogástrico fúndico com embolização mais completa por varizes, o tratamento endoscópico pode não ser necessário se a cola TH tiver sido preenchida nos vasos peripancreáticos do fundo e pelo menos 5 cm acima das varizes do esófago inferior. No entanto, em casos de embolia fundicocárdica onde a cola TH não atinge o esófago inferior ou onde a embolia se encontra apenas na veia coronária principal, a ligação endoscópica ou escleroterapia pode ser vista como uma extensão e complemento da embolia interventiva, uma vez que as varizes na base do estômago já estão embolizadas, bloqueando a principal fonte de fornecimento de sangue às varizes e reduzindo o risco de tratamento endoscópico. A eficácia da combinação é 1+1>2. (Figura-3) Prevenção da embolia ectópica O tempo de solidificação do gel TH após exposição ao fluxo sanguíneo é de 6-10 segundos, uma vez que as varizes estão a torcer e o fluxo sanguíneo é lento, o gel TH tem tempo suficiente para coagular e embolizar nas varizes e geralmente recolhe nas varizes do esófago inferior e do cárdia do fundo gástrico e não flui para longe O embolismo pulmonar pode ocorrer. Contudo, em pacientes com varizes anormalmente grandes, fluxo sanguíneo rápido ou ramos de tráfego anormalmente grandes, deve ter-se em mente o embolismo ectópico. Nestes pacientes, recomendamos que o cateter seja super-seleccionado para a veia coronária e depois injectado com uma quantidade apropriada de álcool anidro ou um anel de aço ciliado seja colocado no início da veia coronária para bloquear parcialmente o fluxo sanguíneo na veia coronária antes de o cateter ser injectado com gel TH sobre o anel para evitar embolia ectópica devido ao rápido fluxo “a jusante” do gel TH. Além disso, se o fluxo venoso coronário for bloqueado durante a injecção de gel TH, a injecção deve ser interrompida a tempo para evitar embolia da veia porta devido a regurgitação. Neste grupo, apenas uma pequena embolia pulmonar ocorreu no início do estudo, mas verificou-se que o gel TH era ectópico durante o procedimento e a injecção foi prontamente interrompida sem quaisquer consequências adversas significativas. 6.Technical vantagens da embolização com cola TH e regressão pós-operatória A cola TH é um éster de octrilato de a-cianoacrilato contendo agente de contraste, que solidifica e forma trombos dentro de 6 segundos após encontrar sangue, e depois mosaico com tecido para conseguir a oclusão permanente da cavidade do órgão. Já em 1983, Liu Xiaogong et al. propuseram a utilização da cola TH para embolização da veia coronária gástrica sob visão directa na China, durante a qual a cola TH foi injectada no esófago inferior e no plexo venoso na base do estômago. O gel TH demonstrou ser um agente mucoadhesivo permanente, que não é facilmente recanalizado após a embolização, e a sua eficácia a longo prazo é equivalente à da dissecção cirúrgica convencional ou do bypass. No entanto, a distribuição intravascular da cola TH não pode ser demonstrada dinamicamente durante a cirurgia, e a possível presença de ramos de tráfego ectópico não pode ser detectada a tempo, e pode ocorrer embolia pulmonar fatal [10], o que limita a aplicação clínica. A técnica é executada sob vigilância de raios X, e o gel TH é injectado ao longo dos ramos esofágicos e gástricos da veia coronária gástrica na extremidade, eventualmente preenchendo as varizes no esófago inferior, cárdia e fundo, solidificando a luz e eliminando completamente o fluxo anómalo do sangue que forma as varizes no fundo esofagogástrico. Em comparação com a embolização intra-operatória da cola TH, a técnica de raios X permite um conhecimento preciso de todos os ramos do portal, incluindo ramos laterais altos ou ectópicos, e evita a embolia ectópica causada por injecção cega. A taxa de injecção e o volume podem ser ajustados para se conseguir um local de embolização satisfatório. Em conclusão, a escleroterapia endoscópica e a ligadura é um tratamento padronizado para as varizes esofagogástricas devido à sua simplicidade e à certeza da hemostasia recente. As shunts intra-hepáticas transjugulares e a embolização percutânea de varizes eesofagogástricas transhepáticas são opções de tratamento razoáveis para os pacientes que não respondem ao tratamento endoscópico ou que recorreram ao mesmo.