A inalação de aerossóis, a inalação de aerossóis através de latas de aerossóis, a inalação de pó seco e a inalação nebulizada são normalmente utilizadas no tratamento de doenças respiratórias, sendo a inalação nebulizada a mais eficaz e a mais amplamente indicada. No entanto, a informação sobre os regimes de dosagem e combinações de medicamentos para a terapia de inalação nebulizada é muito limitada. Uma recente directriz publicada pela Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde (ASHP) sobre a combinação de medicamentos de inalação nebulizada comummente utilizados fornece várias recomendações sobre os medicamentos disponíveis para inalação nebulizada e as suas combinações num formato tabular que é fácil de compreender e seguir pelos clínicos. Com base nas directrizes, o grupo de peritos em tratamento por inalação nebulizada para doenças crónicas das vias respiratórias em adultos formulou um consenso sobre o tratamento por inalação nebulizada, tendo em conta a situação actual do tratamento por inalação nebulizada para doenças respiratórias na China, e também fez recomendações para o tratamento nebulizado de acordo com diferentes doenças.
I. Métodos de inalação nebulizada
1.Nebulisation métodos e dispositivos
A terapia inalatória pode ser dividida em quimioterapia húmida e terapia nebulizada: a quimioterapia húmida utiliza um dispositivo de humedecimento para evaporar água ou soluções em vapor de água ou aerossóis constituídos por gotas 0,05-50 μg para aumentar a humidade do gás inalado, humedecer a mucosa das vias respiratórias, diluir a expectoração e manter a capacidade de contorno eficaz do movimento mucoso ciliar. A terapia nebulizada utiliza um dispositivo gerador de aerossóis especialmente concebido para formar gotículas líquidas ou partículas sólidas de humidade e medicamentos em aerossóis que são inalados e depositados nas vias respiratórias e órgãos alvos alveolares com o objectivo de tratar doenças e melhorar os sintomas, enquanto a inalação nebulizada tem também um certo efeito de humidificação das vias respiratórias.
Quando um médico decide utilizar a terapia inalatória nebulizada, deve também decidir qual o dispositivo inalatório a utilizar. Os principais tipos de dispositivos de inalação nebulizada disponíveis actualmente são os nebulizadores de pequeno volume (SVN) como os nebulizadores de jacto e os nebulizadores ultra-sónicos (USN), ambos com as suas próprias vantagens e desvantagens.
A nebulização por jacto é o método de atomização mais utilizado e o oxigénio pode ser utilizado como fonte de gás de nebulização por jacto, sujeito à pressão e à taxa de fluxo utilizada. A pressão e o caudal da fonte de gás gerada pela bomba de ar comprimido é relativamente constante, e a homogeneidade dos efeitos terapêuticos é mais comparável e mais adequada para comparar os resultados clínicos. A nebulização ultra-sónica pode ser prejudicial a certos medicamentos, tais como compostos contendo proteínas ou péptidos, devido às vibrações violentas do ultra-som que podem aquecer o líquido no recipiente de nebulização. A nebulização ultra-sónica é também menos eficaz do que a nebulização a jacto para suspensões (por exemplo, soluções glucocorticoides). Além disso, em alguns pacientes propensos à retenção de CO2 (por exemplo, DPOC com insuficiência respiratória), a inalação nebulizada de oxigénio de alto fluxo pode exacerbar a retenção de CO2 enquanto aumenta rapidamente o PaO2. Por outro lado, a inalação nebulizada de broncodilatadores em doentes com asma brônquica pode levar a uma diminuição a curto prazo da pressão parcial de oxigénio arterial devido a alterações na razão V/Q, para a qual a pré-oxigenação ou inalação nebulizada de oxigénio pode ser benéfica. Para a terapia de inalação nebulizada, pode ser utilizado USN de grande volume se for necessária a aplicação contínua ou humedecimento do gás inalado.
2. escolha de dispositivo de inalação nebulizada para pacientes entubados por via traqueal e ventilados mecanicamente.
Os pacientes com intubação traqueal requerem frequentemente a inalação nebulizada de broncodilatadores para tratar o broncoespasmo. No entanto, a intubação traqueal pode afectar a entrada de aerossóis nas vias aéreas inferiores, e são geralmente necessárias doses mais elevadas para se conseguir a mesma eficácia. A SVN é frequentemente utilizada em pacientes com intubação traqueal e é colocada no tubo Y do ventilador ou num conector composto da linha, entre o ventilador e o tubo Y. O nebulizador pode ser accionado por ar comprimido ou fluxo contínuo de oxigénio. Estudos demonstraram que apenas 3% do aerossol se instala nos pulmões quando o SVN é aplicado a pacientes com ventilação mecânica. Contudo, se o nebulizador estiver ligado ao tubo do ventilador com um conector composto e só estiver aberto durante a inspiração, a quantidade de deposição de aerossóis nos pulmões pode ser significativamente aumentada.
Drogas inalatórias nebulizadas comummente utilizadas na prática clínica
Os medicamentos de inalação nebulizada habitualmente utilizados em hospitais incluem glucocorticóides, β2 agonistas, medicamentos anticolinérgicos, agentes mucolíticos, medicamentos antibacterianos, etc.
1. glicocorticóides
Os glicocorticóides inalados são actualmente os medicamentos anti-inflamatórios mais eficazes no tratamento da asma brônquica. Um grande número de estudos provou que podem efectivamente aliviar os sintomas da asma, melhorar a qualidade de vida, melhorar a função pulmonar, controlar a inflamação das vias aéreas, reduzir o número de ataques agudos e reduzir a mortalidade. Além disso, o tratamento regular com glucocorticóides inalados é também adequado para pacientes com DPOC grave com exacerbações agudas frequentes.
(1) Budesonida: Disponível sob a forma de inalação nebulizada na China.
Formulação: Suspensão de Budesonida por Inalação
Solução nebulizada: 0,5 mg/2 mL; 1 mg/2 mL.
Dosagem e administração: 1 a 2 mg uma vez, 2 vezes por dia. A suspensão de budesonida para inalação deve ser administrada através de um nebulizador adequado. Dependendo do nebulizador, a dose real inalada pelo paciente é de 40% a 60% da quantidade indicada. O tempo e a produção da nebulização dependem do caudal, do volume do nebulizador e do volume da solução medicinal. Para a maioria dos nebulizadores, o volume apropriado é de 2 a 4 mL.
Efeitos adversos: rouquidão, úlceras, dor e desconforto na garganta, irritação da língua e da boca, boca seca, tosse e candidíase oral. Se for detectada candidíase orofaríngea, tratar com um agente antifúngico apropriado e continuar com budesonida. A incidência da infecção por Candida pode ser minimizada se o paciente enxaguar a boca após cada inalação. A budesonida é geralmente bem tolerada pelos pacientes. A maioria das reacções adversas são leves e localizadas. Os efeitos sistémicos e as complicações orofaríngeas associadas à budesonida são dose-dependentes. Foram observadas manifestações clínicas de overdose de esteróides em 50% dos pacientes que tomam budesonida a 1,6 mg ou mais diariamente e por períodos prolongados de tempo isoladamente.
Nota: 1) A inalação nebulizada de budesonida por si só não proporciona um alívio rápido da limitação do fluxo de ar. Portanto, a budesonida não deve ser utilizada sozinha para o tratamento da AECOPD e deve ser usada em combinação com broncodilatadores e outros medicamentos. (ii) A inalação nebulizada de budesonida pode mascarar alguns sintomas de infecções existentes e pode induzir novas infecções quando utilizada. Utilizar com precaução em doentes com tuberculose activa ou quiescente ou infecções fúngicas, bacterianas ou virais do sistema respiratório.
(2) Fluticasone propionate: A forma de inalação nebulizada ainda não está disponível na China.
(3) Dexametasona: um glucocorticosteróide adrenal sintético solúvel em água que é transformado pelo fígado após a entrada no corpo e depois actua de forma sistémica. A dexametasona não tem grupo lipofílico na sua estrutura e é mais solúvel em água, pelo que é difícil ligar-se aos receptores glucocorticóides através das membranas celulares para exercer efeitos terapêuticos. Como a dexametasona inalada pela nebulização se liga menos ao tecido da mucosa das vias aéreas, resultando em baixas taxas de deposição intrapulmonar e curtos tempos de retenção nas vias aéreas, é difícil exercer efeitos anti-inflamatórios locais por inalação. Além disso, não é recomendado devido à sua longa semi-vida biológica, à sua tendência para se acumular no corpo e ao seu efeito inibidor reforçado no eixo subtalâmico-hipófise-adrenal.
2. Broncodilatadores
Os broncodilatadores são essenciais para a prevenção ou alívio dos sintomas em doentes com asma e DPOC, e a terapia inalatória é o modo de administração preferido. A administração repetida de broncodilatadores de acção rápida inalados é um dos principais tratamentos para ataques de asma aguda e é também um tratamento eficaz para a AECOPD.
(1) Acção rápida β2 agonistas (SABA): O salbutamol e a terbutalina são normalmente utilizados. O primeiro tem um forte efeito relaxante sobre o músculo liso das vias aéreas e funciona normalmente em 5 minutos. Este último tem um início de acção mais lento do que o salbutamol e o seu efeito broncodilatador é também relativamente fraco.
Preparação: Solução de sulfato de salbutamol para inalação.
Solução nebulizante: 5 mg/mL.
Dosagem e Administração: Nebulizado num nebulizador, nunca injectado ou tomado por via oral. O uso intermitente pode ser repetido até 4 vezes por dia. Adultos: 0,5 a 1,0 mL (2,5 a 5,0 mg de sulfato de salbutamol) por dose, que deve ser diluída com solução salina injectável a 2,0 a 2,5 mL. A solução diluída deve ser nebulizada pelo paciente através de um nebulizador apropriado até que não seja produzido mais aerossol. O spray pode ser mantido durante aproximadamente 10 min se o nebulizador e a unidade estiverem devidamente combinados. 2,0 mL (10 mg de sulfato de salbutamol) é colocado no nebulizador e o paciente inala a solução nebulizada até se obter o alívio, geralmente durante 3-5 min, sem diluição.
Preparação: Solução de Sulfato Terbutalina para Nebulização.
Solução nebulizante: 5,0 mg/2 mL.
Dosagem e administração: Como tratamento inicial, os broncodilatadores inalados devem ser administrados conforme necessário e não precisam de ser administrados regularmente. Peso corporal > 20 kg: 5,0 mg (1 frasco, 2 mL)/dose , até 4 doses em 24 h; corpo? Peso <20 kg: 2,5 mg (meia ampola, 1 mL)/dose, até 4 doses em 24 h. Se 1 ampola cheia não for utilizada ao mesmo tempo, pode ser mantida no nebulizador durante 24 h.
Reacções adversas e precauções: ① Pequeno tremor dos músculos esqueléticos, geralmente nas mãos, é comum com os agonistasadrenérgicos do β, mas os espasmos musculares são muito raros. (ii) Tem-se registado ocasionalmente dores de cabeça. (iii) Vasodilatação periférica e ligeira aceleração compensatória do ritmo cardíaco pode ocorrer em alguns doentes. (iv) Reacções alérgicas incluindo edema angioneurotico, urticária, broncoespasmo, hipotensão e colapso são muito raras. ⑤ Se o broncoespasmo ocorrer após a inalação ou se os sintomas existentes piorarem, interromper imediatamente a inalação nebulizada, avaliar o estado do paciente e mudar para outro tratamento. (6) A inalação deste medicamento pode causar dores na boca e na garganta. (vii) Usar com cautela durante a gravidez e só considerar o uso deste medicamento se os benefícios para a mulher grávida superarem os possíveis riscos para o feto. Pode infiltrar-se na loção pós-natal das mulheres que a utilizam e não deve ser administrada a mulheres que amamentam, a menos que o benefício esperado supere o risco possível. (8) Normalmente não deve ser tomado com drogas beta-bloqueantes não-selectivas, tais como antidepressivos.
(2) Epinefrina e isoprenalina: agonistas beta não selectivos com efeitos adversos significativos sobre o sistema cardiovascular, geralmente não recomendados para o tratamento da asma e da DPOC excepto na anafilaxia.
(3) Drogas anticolinérgicas de acção curta (SAMA): drogas comummente utilizadas como o brometo de ipratrópio, que têm um efeito broncodilatador mais fraco do que β2 agonistas e têm um início de acção mais lento, mas duram mais tempo.
Preparação: Solução de Brometo de Ipratrópio para inalação.
Solução nebulizada: 500 μg/2 mL; 250 μg/2 mL.
Dosagem e Administração: A Solução de Brometo de Ipratrópio para inalação só deve ser inalada através de um dispositivo nebulizador adequado e não deve ser tomada por via oral ou injectada. Preparar primeiro o nebulizador para adicionar a solução inalatória nebulizada. Espremer a solução do frasco para o prato do nebulizador. Preparar o nebulizador e utilizá-lo conforme prescrito. Para inalação, a solução de brometo de ipratrópio pode ser utilizada com um inalador de nebulização normal. Quando existem instalações de administração de oxigénio, a inalação da solução nebulizada é melhor dada em condições de inalação nebulizada a um caudal de oxigénio de 6 a 8 L por minuto. A dosagem deve ser ajustada às necessidades individuais do paciente; normalmente 500 μg/2 mL por inalação para adultos. (2) As reacções adversas anticolinérgicas tais como taquicardia, palpitações, desregulação ocular, perturbações da motilidade gastrointestinal e retenção urinária são raras e reversíveis, mas o risco de retenção urinária é aumentado em doentes com obstrução do tracto urinário existente. (iii) As reacções adversas oculares incluem dilatação pupilar e aumento da pressão intra-ocular; utilização com precaução em doentes com glaucoma de ângulo fechado. ④As com outros broncodilatadores inalados, pode por vezes causar tosse, irritação local e, raramente, broncoespasmo devido à irritação por inalação. ⑤ Foram relatadas reacções metabólicas como erupções cutâneas, angioedema da língua, lábios e rosto, urticária, laringoespasmo e reacções alérgicas. (6) Usar com precaução em pacientes com hiperplasia prostática ou cancro da bexiga com obstrução do pescoço.
(4) Solução composta de brometo de ipratrópio nebulizado (2,5 mL): contém brometo de ipratrópio 0,5 mg e sulfato de salbutamol 3,0 mg, juntamente com β2 agonistas e anticolinérgicos, com um efeito broncodilatador sobreposto.
Preparação: solução de brometo de ipratrópio para inalação
Solução nebulizada: 2,5 mL; contendo brometo de ipratrópio 0,5 mg e sulfato de salbutamol 3,0 mg (equivalente a base de salbutamol 2,5 mg).
Dosagem e Administração: administrado por nebulizador adequado ou ventilador de pressão positiva intermitente. Para adultos (incluindo idosos) e adolescentes com mais de 12 anos de idade. Ataques agudos: Na maioria dos casos, uma dose terapêutica de 2,5 mL proporciona alívio sintomático. Nos casos graves em que uma dose de 2,5 mL não alivia os sintomas, pode ser utilizada uma dose de 2 x 2,5 mL. Tratamento de manutenção: 2,5 mL 3 a 4 vezes por dia é suficiente.
Efeitos adversos e precauções: O mesmo que acima para os medicamentos beta agonistas e anticolinérgicos.
3. agentes mucolíticos
Embora um pequeno número de doentes com DPOC possa beneficiar do uso de inalação mucolítica, a eficácia global não é significativa e, por conseguinte, não é actualmente recomendada para uso rotineiro em DPOC. A administração por inalação tem o potencial de exacerbar a hiper-responsividade das vias aéreas.
(1) Alfa-cidimotripsina: uma peptidase sem evidência de efeito terapêutico por inalação nas vias respiratórias pequenas a médias, e sem dados farmacológicos relativos à dosagem, está contra-indicada para o tratamento nebulizado por ultra-sons.
(2) Cloridrato de ambroxol: Este medicamento não é recomendado para a inalação nebulizada na especificação do produto, mas há muitos relatórios de experiência clínica com tratamento nebulizado com formulações de pulso estático na China. As formulações de inalação nebulizada estão agora disponíveis no estrangeiro. A nebulização ultra-sónica não é recomendada porque aquece o líquido nebulizado até ao ponto de desnaturação da protease.
4. drogas antimicrobianas
É aconselhável evitar a aplicação tópica de medicamentos antibacterianos, que raramente são absorvidos na pele e membranas mucosas e não conseguem atingir uma concentração eficaz no local da infecção, e podem facilmente causar reacções alérgicas ou levar ao desenvolvimento de bactérias resistentes aos medicamentos. Até à data, não há preparações disponíveis para inalação nebulizada na China, e as preparações intravenosas têm sido utilizadas como alternativa na prática clínica e na maioria dos estudos. As preparações intravenosas não são inteiramente adequadas para administração nebulizada e contêm conservantes tais como fenóis e sulfitos, que podem induzir a asma brônquica.
(1) Gentamicina: É mais comummente utilizada clinicamente na China, mas a sua eficácia e segurança ainda não estão bem documentadas pela medicina baseada em provas.
(2) Anfotericina B: para inalação por aerossol, os adultos devem usar 5-10 mg cada vez, dissolvidos em solução 0,2%-0,3% com água esterilizada para injecção; para inalação nebulizada ultra-sónica, a concentração deste produto é de 0,01%-0,02%, 2-3 vezes por dia, 5-10 mL cada inalação. Actualmente, excepto no caso da tobramicina (Novartis: TOBI), que é aprovada pela FDA para inalação nebulizada para o tratamento da fibrose cística [20], a segurança dos outros medicamentos não foi confirmada.
5. outros
(1) Teofilina: Normalmente utilizada como um empurrão intravenoso. Tem alguns efeitos broncodilatadores, mas é mais fraco do que o SABA, e nenhum estudo demonstrou benefícios adicionais como tratamento adicional a β2 agonistas em adultos com exacerbações agudas graves da asma. A teofilina continua a ser um dos principais medicamentos actualmente utilizados no tratamento de exacerbações agudas da DPOC na China, devido ao seu baixo preço e dentro de faixas de dose segura. A teofilina tem um efeito irritante sobre o epitélio das vias aéreas, pelo que não é clinicamente recomendada para a terapia de inalação nebulizada.
(2) Injecção de medicamentos chineses por patente: a aplicação clínica da experiência de inalação nebulizada e a investigação são insuficientes, a fiabilidade da eficácia e segurança estão ainda por verificar, pelo que não é recomendado.
Drogas inalatórias e recomendações de dose para doenças comuns
As doenças de restrição do fluxo aéreo são as indicações preferidas para a terapia de inalação nebulizada, especialmente para a AECOPD e exacerbações agudas da asma. Para exacerbações não agudas da asma e COPD, recomenda-se primeiro métodos como o aerossol quantitativo (MDI) ou a inalação de pó seco (DPI). Alguns pacientes com doenças mais graves que requerem doses maiores de medicamentos e aqueles que não podem utilizar correctamente os dispositivos de inalação, tais como bebés e crianças, também podem ser considerados para administração por inalação nebulizada.
1. estudos demonstraram que a terapia inalatória SABA deve ser administrada regularmente durante um ataque agudo de asma. Recomenda-se a inalação nebulizada contínua de SABA seguida de terapia de inalação nebulizada intermitente, conforme necessário, para pacientes hospitalizados para um ataque agudo de asma, ou terapia de inalação nebulizada directamente intermitente quando a inalação nebulizada contínua não está disponível.
Principais sintomas Protocolo de nebulização dyspnoea ● SABA Inalação nebulizada contínua durante 1 h ● Glucocorticoides Sem alívio dos sintomas após 1 h Adicionar SAMA
A combinação de SABA e SAMA pode melhorar a função pulmonar e reduzir as taxas de hospitalização em ataques agudos de asma grave em comparação com a monoterapia; contudo, é controverso se a combinação de SABA e SAMA pode alcançar melhores resultados clínicos do que a monoterapia SABA em ataques ligeiros a moderados de asma, e a combinação pode levar a sobre-tratamentos e desperdício financeiro; particularmente em pacientes hospitalizados, não foram encontradas provas da combinação de SABA e SAMA. A combinação do SABA e SAMA não foi considerada clinicamente mais eficaz do que a monoterapia SABA, particularmente em pacientes hospitalizados. Portanto, para ataques agudos de asma leve a moderada, o SABA por si só é o tratamento por inalação nebulizada preferido, sendo a adição de SAMA combinada com tratamento por inalação nebulizada considerada quando o tratamento não é eficaz.
Em ataques de asma aguda, pode ser utilizada uma combinação de broncodilatadores inalatórios nebulizados e glucocorticóides. Alguns estudos demonstraram que a inalação concomitante de glucocorticoides de alta dose tem um melhor efeito broncodilatador do que apenas o salbutamol inalado. A taxa de hospitalização foi menor com a adição de glicocorticóides inalatórios do que com os glicocorticóides sistémicos, particularmente em doentes com exacerbações graves da asma aguda. Outro estudo mostrou que em adultos com ataques agudos de asma tratados nas urgências, a combinação de broncodilatadores inalatórios nebulizados com glicocorticóides inalatórios, tais como o propionato de fluticasona, melhoria do pico de fluxo expiratório (PEF) e sintomas de dispneia mais rapidamente do que a prednisolona sistémica, e redução do tempo de permanência.
2. recomendações para a terapia inalatória nebulizada na AECOPD
A GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2011 Revision) afirma que um único agonista inalado de curta duração β2 agonista, ou uma combinação de um agonista de curta duração β2 e um anticolinérgico de curta duração, é o broncodilatador preferido nas exacerbações agudas da DPOC. Estes medicamentos podem melhorar os sintomas e o VEF1. Não há diferença entre o uso de MDI e a inalação nebulizada, mas esta última pode ser mais apropriada para pacientes mais graves.
Em pacientes com AECOPD com níveis elevados de expectoração, o SABA inalado em combinação com um agente mucolítico tem um efeito sinérgico na remoção da expectoração. O primeiro (por exemplo, salbutamol) diástole as vias respiratórias, permitindo que a expulsão da expectoração seja fácil; o segundo (por exemplo, amilorida) dissolve a expectoração, reduz a sua viscosidade e promove a excreção da expectoração.
Os glicocorticóides inalados nebulizados são tão eficazes como as hormonas orais no tratamento da AECOPD e podem ser uma alternativa à terapia oral com glicocorticóides, mas são relativamente mais dispendiosos. Por conseguinte, recomenda-se a terapia com prednisolona de 30-40 mg diários por via oral para 14 d para o tratamento da AECOPD [28].
3 Medicamentos Drogas Dose recomendada Suspensão Budesonida AECOPD: 2-4 mg duas vezes por dia Ataque agudo da asma: 1-2 mg duas vezes por dia Suspensão de Fluticasona 0,5-2 mg duas vezes por dia[29] Salbutamol sulfato Terapia intermitente 2,5-10 mg 4 vezes por dia Terapia contínua 5-10 mg diluída a 100 mL com soro fisiológico e tratada por aerossol usando um nebulizador. Taxa de administração comum 1 a 2 mg/h de sulfato de terbutalina A pedido Peso > 20 kg: 5,0 mg/dose, até 4 doses em 24 h Peso < 20 kg: 2,5 mg/dose, até 4 doses em brometo de ipratrópio 24 h 0,5 mg Dose repetida até à estabilização em doentes em fase aguda, intervalos a determinar por resposta ao tratamento Solução composta de brometo de ipratrópio Solução nebulizada brometo de ipratrópio 0,5 mg e sulfato de salbutamol 3,0 mg 3 a 4 vezes por dia
Reacções adversas e precauções de terapia inalatória nebulizada
1) Complicações e riscos da terapia inalatória nebulizada: (1) Reacções adversas relacionadas com drogas; (2) Broncoespasmo; (3) Infecção intra-hospitalar; (4) Queimaduras das vias aéreas; (5) Hidratação ineficaz das vias aéreas.
2) Precauções: (1) Desinfectar regularmente o nebulizador para evitar contaminação e infecção cruzada e defender um nebulizador por paciente para evitar a infecção cruzada. (2) Evitar a utilização de agonistas beta em doses excessivas, especialmente nos idosos, para evitar a ocorrência de arritmias graves. (3) Em alguns pacientes, em vez de broncodilatação, o broncoespasmo é induzido após inalação nebulizada, o chamado “paradoxo terapêutico”, que pode ser causado por: hipotonicidade da solução medicinal, induzida por conservantes, baixa temperatura do aerossol ou alergia à solução medicinal. A causa deve ser procurada e as medidas preventivas devem ser tomadas a tempo. (4) Os medicamentos que são altamente irritantes para as vias respiratórias não devem ser utilizados para inalação de aerossóis. Soluções alcalinas, salinas hipertónicas bem como água destilada podem causar hiper-reactividade das vias aéreas e levar ao broncoespasmo, devendo ser evitadas para inalação nebulizada. As preparações oleosas também não devem ser administradas por inalação uma vez que podem causar pneumonia lipídica. (5) Ao utilizar a terapia de inalação nebulizada por ar comprimido/oxigénio, deve ser mantido um certo caudal (6-8 L/min) e patência da tubagem. (6) A nebulização ultra-sónica tem um efeito de aquecimento e pode destruir a composição do medicamento, por exemplo, budesonida.
V. Notas sobre a composição de medicamentos
A Tabela de Compatibilidade fornece uma referência simples e rápida para os profissionais de saúde sobre a compatibilidade de medicamentos intravenosos comummente utilizados, incluindo glucocorticóides, antibacterianos e outros medicamentos. As bases de dados Trissel Stability of Mixed Components e Trissel’s two clinical pharmacy Database fornecem dados abrangentes sobre uma vasta gama de medicamentos nebulizados por inalação, incluindo dados de compatibilidade e estabilidade de vários medicamentos utilizados em combinação no mesmo nebulizador.
Compatibilidade dos medicamentos
Nota: Uma secção sombreada a verde escuro com a letra C indica que existem provas de estudos clínicos que confirmam a estabilidade e compatibilidade de tais combinações; uma secção sombreada a azul com a letra R indica que não existem provas suficientes para avaliar a compatibilidade, mas existem relatórios clínicos extensivos neste país; uma secção sombreada a vermelho com a letra X indica que existem provas que confirmam ou sugerem que tais combinações são incompatíveis ou inadequadas; uma secção sombreada a amarelo com a letra NI indica que não existem provas suficientes para avaliar a compatibilidade e Não existem provas suficientes para avaliar a compatibilidade e, portanto, este emparelhamento deve ser evitado, a menos que se obtenham mais provas no futuro
aO fabricante de budesonida (Pulmicort) (AstraZeneca) afirma que a turvação turva ocorre em misturas de budesonida e ácido cromoglícico (Intal), mas esta informação não foi incluída nas instruções médicas e não foi confirmada por estudos.
b O fabricante confirmou o ácido cromoglicico (Intal, King Pharmaceuticals) com salbutamol (Ventolin, GlaxoSmithKline), fenoterol (Berotec, Boehringer Ingelheim), ipratropium (Alupent, Dey Laboratories) e terbutalina (Bricanyl, AstraZeneca) para Compatibilidade.
cO folheto informativo do brometo de ipratrópio (Atrovent, Boehringer Ingelheim) afirma que o brometo de ipratrópio não deve ser combinado com ácido cromoglicico, porque a precipitação irá ocorrer. A névoa turva relatada imediatamente após a mistura de ácido cromoglico com brometo de ipratrópio deve-se à acção de um excipiente desconhecido no ácido cromoglico; o fabricante atribui a névoa turva ao cloreto de benzalcónio na formulação. No entanto, também foi relatado que o brometo de ipratrópio permanece quimicamente estável durante 1 h quando misturado com uma solução de cromoglicato de sódio inalado oralmente num nebulizador.
O cloridrato de dAmbroxol (Mucosolvan, Boehringer Ingelheim) não é recomendado para utilização de inalação nebulizada na inserção do produto.
e Salbutamol e brometo de ipratrópio estão disponíveis numa solução combinada para inalação nebulizada (Combivent, Boehringer Ingelheim), cuja inserção de produto declara não misturar este produto com outros medicamentos no mesmo nebulizador.