I. Visão geral O cancro primário do fígado (CLP) é um tumor maligno comum. Devido ao seu início insidioso, sintomas assintomáticos ou insignificantes na fase inicial, e progresso rápido, a maioria dos pacientes já atingiu uma fase local avançada ou metástase distante quando diagnosticada, o que torna o tratamento difícil e o prognóstico muito pobre. Wang Yuehua, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital O cancro primário do fígado inclui principalmente diferentes tipos patológicos como o carcinoma hepatocelular (CHC), o colangiocarcinoma intra-hepático (ICC) e o carcinoma hepatocelular misto, que diferem significativamente em termos da sua patogénese, comportamento biológico, padrões histológicos, manifestações clínicas, métodos de tratamento e prognóstico. Portanto, o termo “cancro do fígado” neste artigo refere-se principalmente ao HCC. Técnicas de diagnóstico e aplicações (a) Vigilância e rastreio de grupos de alto risco. Os principais factores etiológicos do cancro do fígado na China incluem infecção pelo vírus da hepatite, contaminação dos alimentos por aflatoxinas, abuso de álcool a longo prazo e contaminação da água potável rural por algas azuis-esverdeadas, outras doenças metabólicas do fígado, doenças auto-imunes e doenças hepáticas criptogénicas ou cirrose criptogénica. Uma vez que o diagnóstico precoce do cancro do fígado é essencial para um tratamento eficaz e para a sobrevivência a longo prazo, há uma forte ênfase no rastreio precoce e na vigilância precoce do cancro do fígado. Os principais indicadores do rastreio de rotina de vigilância incluem a alfa-fetoproteína sérica (AFP) e a ultra-sonografia hepática (US). A despistagem é geralmente realizada a intervalos de 6 meses para homens ≥40 anos de idade ou mulheres ≥50 anos de idade com infecção pelo HBV e/ou HCV, alcoolismo, diabetes comorbida e historial familiar de cancro do fígado em grupos de alto risco. É geralmente aceite que a AFP é um marcador de tumores relativamente específico para o HCC e que a AFP persistentemente elevada é um factor de risco para o desenvolvimento do HCC. Recentemente, alguns estudiosos europeus e americanos acreditam que a sensibilidade e especificidade da AFP não é elevada, e a edição de 2010 das directrizes da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) já não utiliza a AFP como indicador de rastreio. No entanto, a maior parte do HCC na China está associada à infecção pelo HBV, que é diferente dos factores causais do HCC nos países ocidentais (principalmente o HCV, álcool e factores metabólicos), e combinada com os resultados dos estudos domésticos aleatórios (RCT) e os (ii) Manifestações clínicas. 1) Sintomas. A fase pré-clínica do carcinoma hepatocelular refere-se ao período desde o início da lesão até ao diagnóstico de carcinoma hepatocelular subclínico, quando os doentes não apresentam sintomas e sinais clínicos e são difíceis de detectar clinicamente, geralmente durante cerca de 10 meses. Na fase subclínica (fase inicial) do carcinoma hepatocelular, quando o tumor é de cerca de 3-5 cm, a maioria dos doentes ainda não tem sintomas típicos e o diagnóstico ainda é difícil, e é sobretudo detectado pelo rastreio sérico AFP durante uma média de cerca de 8 meses. Por conseguinte, para aqueles com factores de alto risco, a ocorrência destas condições deve alertar o doente para a possibilidade de cancro do fígado. Quando os sintomas típicos aparecem, o doente já se encontra frequentemente na fase média ou avançada do cancro do fígado, quando a doença progride rapidamente durante cerca de 3-6 meses. A dor no abdómen superior direito é a mais comum e é um sintoma importante da doença. É frequentemente intermitente ou persistente, uma dor vaga, baça ou distendida, que aumenta com o desenvolvimento da doença. Se o tumor invadir o diafragma, a dor pode alastrar ao ombro direito ou às costas direitas; um tumor que cresce para trás para a direita pode causar dor na região lombar direita. A causa da dor é principalmente devida ao crescimento do tumor que tenda o peritoneu do fígado. O início repentino de dor abdominal grave e irritação peritoneal pode ser devido a irritação peritoneal causada pela ruptura e hemorragia dos nódulos subepiteliais do cancro. (2) Perda de apetite. Sintomas como a plenitude epigástrica após as refeições, indigestão, náuseas, vómitos e diarreia são facilmente negligenciados devido à sua falta de especificidade. (3) Desperdício e fraqueza. Todo o corpo está enfraquecido e alguns pacientes em fases avançadas podem apresentar uma condição de caquexia. (4) Febre. É mais comum, na sua maioria persistente e com febre baixa, cerca de 37,5-38℃, ou febre irregular ou intermitente, persistente ou arrepiante, semelhante ao abcesso hepático, mas sem arrepios antes da febre, e o tratamento antibiótico é ineficaz. A febre é sobretudo febre cancerígena, que está relacionada com a absorção de material necrótico tumoral; por vezes pode ser causada por colangite devido à compressão ou invasão dos canais biliares pelo cancro, ou febre devido a outras infecções combinadas com resistência enfraquecida. (5) Sintomas de metástases extra-hepáticas. Por exemplo, as metástases pulmonares podem causar tosse e hemoptise; as metástases pleurais podem causar dor no peito e derrame pleural sangrento; as metástases ósseas podem causar dor óssea ou fractura patológica. (6) Icterícia, tendência a sangramento (gengival, hemorragia nasal e hematoma subcutâneo), hemorragia gastrointestinal superior, encefalopatia hepática e insuficiência hepática e renal são frequentemente observadas em doentes avançados. (7) A síndrome paraneoplásica é uma síndrome de desordens endócrinas ou metabólicas causadas pelo metabolismo anormal do próprio tecido canceroso do fígado ou pelos múltiplos efeitos do tecido canceroso no corpo. As manifestações clínicas são diversas e carecem de especificidade. As comuns incluem hipoglicemia espontânea e eritrocitose; outras incluem hiperlipidemia, hipercalcemia, puberdade precoce, síndrome da secreção de gonadotropina, porfíria cutânea, fibrinogenemia anormal e síndrome de carcinoides, mas são relativamente raras. 2. sinais físicos. Na fase inicial do carcinoma hepatocelular, a maioria dos doentes não apresenta sinais positivos óbvios. Apenas alguns doentes podem ser encontrados com ligeira hepatomegalia, icterícia e prurido cutâneo ao exame físico, que devem ser manifestações não específicas da doença hepática subjacente. No carcinoma hepatocelular intermédio a avançado, são comuns a icterícia, a hepatomegalia (textura dura, superfície irregular, com ou sem nódulos, sopro vascular) e a efusão peritoneal. Se houver um fundo de hepatite ou cirrose pré-existente, podem ser encontradas palmas das mãos, nevos de aranha, nevos vermelhos, varizes na parede abdominal e esplenomegalia. (1) Aumento do fígado: frequentemente progressivo, com superfície dura e irregular, nódulos de diferentes tamanhos ou mesmo nódulos gigantes, com margens claras e muitas vezes com diferentes graus de dor à palpação. Se o carcinoma hepatocelular sobressair abaixo do arco costal direito ou do processo suberoso, a área correspondente pode ser vista como localmente cheia e elevada; se o carcinoma estiver localizado na superfície diafragmática do fígado, o diafragma é principalmente elevado de forma restrita sem qualquer alargamento do bordo inferior do fígado; os nódulos do carcinoma localizados na superfície do fígado perto do bordo inferior são os mais facilmente palpáveis. (2) Murmúrio vascular: Devido aos vasos sanguíneos ricos e tortuosos do cancro do fígado, as artérias tornam-se subitamente delgadas ou a massa cancerígena comprime a artéria hepática e a aorta abdominal, cerca de metade dos doentes pode ouvir murmúrio vascular tipo vento na área correspondente; este sinal tem um valor de diagnóstico importante mas não é significativo para um diagnóstico precoce. (3) Icterícia: coloração amarela da pele e esclera, frequentemente nas fases tardias, geralmente devido à obstrução dos canais biliares causada pelo cancro ou gânglios linfáticos aumentados, ou devido a danos nas células hepáticas. (4) Hipertensão portal: os doentes com cancro do fígado têm frequentemente um fundo de cirrose, pelo que têm frequentemente hipertensão portal e esplenomegalia. O derrame sangrento é causado principalmente pelo cancro que penetra na cavidade abdominal ou por metástase peritoneal; o crescimento do derrame na cavidade abdominal pode ser acelerado por embolia do cancro na veia porta e veia hepática. 3.Infiltration e metástase. (1) Metástase intra-hepática: inicialmente, a maioria dos carcinomas hepatocelulares são metástases intra-hepáticas, que invadem facilmente a veia porta e os seus ramos e formam embolias tumorais, e causam múltiplas metástases no fígado após serem desalojadas. Se o trombo tumoral do ramo do tronco da veia porta for obstruído, muitas vezes causará ou agravará a hipertensão portal existente. (2) Metástases extra-hepáticas: ①Lung metástases são as mais comuns, mas também podem alastrar à pleura, glândulas supra-renais, rins e ossos. (2) Metástases linfáticas, mais frequentemente aos gânglios linfáticos hilares, mas também ao pâncreas, baço e gânglios linfáticos para-aórticos, e ocasionalmente aos gânglios linfáticos supraclaviculares. Ocasionalmente, as metástases podem ser plantadas no peritoneu, diafragma e tórax, causando derrames abdominais e pleurais sangrentos; nas mulheres, as metástases ovarianas podem ocorrer e formar grandes massas. 4. complicações comuns. (1) Hemorragia gastrointestinal superior: o carcinoma hepatocelular está frequentemente associado a hepatite e cirrose com hipertensão portal, e a embolia do cancro das veias portal e hepática pode agravar ainda mais a hipertensão portal, pelo que causa frequentemente hemorragias por varizes no esófago médio e inferior ou no fundo do estômago. Se o cancro invadir o canal biliar, pode levar a hemorragia biliar, vómitos de sangue e fezes negras. Alguns doentes podem sangrar extensivamente devido à erosão da mucosa gastrointestinal, ulceração e disfunção da coagulação, o que pode levar ao choque e ao coma hepático. (2) Nefropatia hepatocelular e encefalopatia hepática (coma hepático): Em fases avançadas do carcinoma hepatocelular, especialmente carcinoma hepatocelular difuso, pode ocorrer insuficiência hepática ou mesmo falha, causando a síndrome hepatorrenal (HRS), ou seja, insuficiência renal aguda funcional (FARF), que se manifesta principalmente como oligúria significativa e pressão sanguínea reduzida com hiponatremia, hipocalemia e azotemia, muitas vezes com desenvolvimento progressivo. A encefalopatia hepática (HE), ou seja, coma hepático, é frequentemente uma manifestação de carcinoma hepatocelular em fase terminal e é frequentemente desencadeada por hemorragias gastrointestinais, diuréticos maciços, distúrbios electrolíticos e infecções secundárias. (3) Ruptura e hemorragia dos nódulos do carcinoma hepatocelular: Esta é a complicação mais urgente e grave do carcinoma hepatocelular. Por conseguinte, ao palpar o nódulo durante o exame clínico, recomenda-se que seja suave e que não se aplique pressão forçada. A ruptura de um nódulo cancerígeno pode ser confinada ao subepitélio, causando dor aguda, aumento rápido do fígado, e uma massa mole pode ser palpada localmente, ou dor abdominal aguda e irritação peritoneal se esta se romper na cavidade abdominal. Uma pequena quantidade de hemorragia pode manifestar-se como um líquido peritoneal ensanguentado, enquanto uma grande quantidade de hemorragia pode levar ao choque ou mesmo à morte rápida. (4) Infecção secundária: Devido ao consumo a longo prazo e repouso no leito, os doentes com carcinoma hepatocelular têm resistência enfraquecida, especialmente após quimioterapia ou radioterapia, quando os seus glóbulos brancos são reduzidos, são propensos a complicações como pneumonia, infecção intestinal, infecção fúngica e sepsis. (iii) Testes auxiliares. 1) Exame bioquímico do sangue. O carcinoma hepatocelular pode apresentar anomalias na função hepática, tais como elevação da aminotransferase portal (AST ou GOT) e glutamato aminotransferase (ALT ou GPT), fosfatase alcalina sérica (AKP), desidrogenase láctica (LDH) ou bilirrubina, e diminuição da albumina, bem como alterações dos indicadores imunológicos, tais como subconjuntos linfocitários. O antigénio de superfície positivo da hepatite B (HBsAg) ou cinco testes quantitativos (incluindo HBsAg, HBeAg, HBeAb e anti-HBc) e/ou anticorpos positivos da hepatite C (anti-HCVIgG, anti-HCVst, anti-HCVns e anti-HCVIgM) são todos sinais importantes de infecção pelo vírus da hepatite. O HBVDNA e o HCVmRNA podem reflectir a carga viral da hepatite. 2. testes de marcadores tumorais. O AFP sérico e o seu heteroplasma são indicadores importantes e os marcadores tumorais mais específicos para o diagnóstico do carcinoma hepatocelular, e são geralmente utilizados na China para o rastreio, diagnóstico precoce, monitorização pós-operatória e acompanhamento do carcinoma hepatocelular. Para AFP ≥ 400 μg/L durante mais de 1 mês ou ≥ 200 μg/L durante 2 meses, excluindo gravidez, carcinoma embrionário da linha germinal e doença hepática activa, o cancro hepatocelular deve ser altamente suspeito; a chave é se a imagiologia (TC/MRI) é realizada ao mesmo tempo para a ocupação característica do cancro hepatocelular. A AFP ainda é negativa em 30-40% dos doentes com carcinoma hepatocelular, incluindo aqueles com ICC, HCC altamente diferenciado e pouco diferenciado, ou HCC que é necrótico e liquefeito. A taxa positiva de AFP para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular é geralmente de 60-70%, por vezes com grande variação, enfatizando a necessidade de testes regulares e observação dinâmica, e de diagnóstico definitivo com a ajuda de imagens ou mesmo de biopsia de punção guiada por ultra-sons. Outros marcadores que podem ser usados para ajudar no diagnóstico do CHC são uma variedade de enzimas séricas, incluindo r-glutamil transpeptidase (GGT) e as suas isoenzimas, alfa-L-arginase (AFU), protrombina anormal (DCP), proteína Golgi 73 (GP73), 5-nucleotide fosfodiesterase (5’NPD) isoenzima, isoenzima aldolase A (ALD -A) e glutationa tipo placenta S-transferase (GST), bem como protrombina anormal (DCP), ferritina (FT) e ferritina ácida (AIF). Em alguns doentes com CHC, pode haver aumentos anormais no antigénio carcinoembriónico (CEA) e no glicoantigénio CA19-9, etc. 3. testes de imagem. (1) Exame ultra-sónico abdominal (US): o exame US tornou-se o método mais comum e importante de exame do fígado devido à sua facilidade de operação, intuitividade, não-invasividade e acessibilidade. Pode determinar se existe uma lesão de ocupação no fígado, sugerir a sua natureza, identificar se é uma ocupação fluida ou substancial, clarificar a localização exacta dos focos de cancro no fígado e a sua relação com os vasos sanguíneos importantes do fígado, de modo a orientar a selecção de métodos de tratamento e cirurgia; ajuda a compreender a propagação e infiltração do cancro do fígado no fígado e nos tecidos e órgãos adjacentes. É de grande valor de referência no diagnóstico diferencial de carcinoma hepatocelular, cistos hepáticos e hemangiomas hepáticos. No entanto, a sensibilidade e precisão da sua detecção são afectadas pelas limitações do equipamento, localização anatómica, técnica e experiência do operador. A imagem US em tempo real (ecografia CEUS) permite a observação dinâmica da hemodinâmica da lesão e ajuda a melhorar o diagnóstico qualitativo, mas pode ser um falso positivo em doentes com ICC e deve ser notado; enquanto que as sondas US intra-operatórias directamente da superfície do fígado após a abertura, que podem evitar a atenuação por ecografia e a interferência da parede abdominal e costelas, e podem detectar pequenas lesões intra-hepáticas que não são detectadas pela imagem pré-operatória. (2) Tomografia computorizada (TC): actualmente o método de imagem mais importante para o diagnóstico e diagnóstico diferencial do cancro do fígado, é utilizado para observar a morfologia e o fornecimento de sangue do cancro do fígado, para detectar, caracterizar e estadiar o cancro do fígado e para rever o cancro do fígado após o tratamento. A capacidade de realizar exames de melhoramento dinâmico multifásicos com uma espessura mínima de camada de 0,5 mm melhora significativamente a taxa de detecção e precisão qualitativa de pequenas lesões do cancro do fígado. Normalmente, sob exame simples, o cancro do fígado é sobretudo uma ocupação de baixa densidade com margens claras ou desfocadas, algumas das quais têm sinais de halo, e os grandes cancros do fígado têm frequentemente necrose central e liquefacção; pode indicar a natureza da lesão e compreender se existem focos de cancro nos tecidos e órgãos hepáticos circundantes, o que pode ajudar na localização da radioterapia; para além de mostrar claramente o número, tamanho, morfologia e características de intensificação da lesão, pode também clarificar a relação entre a lesão e vasos sanguíneos importantes, e a relação entre o hilo e o abdómen. Para além do número, tamanho, morfologia e características de intensificação da lesão, pode também clarificar a relação entre a lesão e os vasos sanguíneos importantes, a presença de aumento dos gânglios linfáticos na cavidade hilar e abdominal e a invasão dos órgãos adjacentes, fornecendo uma base fiável para um estadiamento clínico preciso e ajudando a distinguir hemangiomas hepáticos. (3) Ressonância magnética (RM ou MR): nenhuma radiação radioactiva, alta resolução dos tecidos, imagem multidireccional e multi-sequência, melhor visualização e resolução do que a TC e US para alterações estruturais dentro da lesão do carcinoma hepatocelular, como necrose hemorrágica, esteatose e envelope; pode ser melhor do que a TC para diferenciar oclusões intra-hepáticas benignas e malignas, especialmente dos hemangiomas; ao mesmo tempo, pode mostrar a veia porta e os ramos das veias hepáticas sem realce. A RM é superior à TC para pequenos carcinomas hepatocelulares, para os quais existem agora mais provas. Em particular, a crescente popularidade e desenvolvimento de equipamento de RM de alta resistência de campo acelerou grandemente a velocidade de varredura de RM, permitindo a realização de varreduras finas, multi-fásicas e dinâmicas de realce da mesma forma que a TC, demonstrando plenamente as características de realce da lesão e melhorando a taxa de detecção e precisão qualitativa da lesão. Além disso, as técnicas de imagem funcional da RM (como a imagem ponderada por difusão, a imagem ponderada por perfusão e a análise espectral) e a utilização de agentes de contraste específicos de hepatócitos podem fornecer informação adicional valiosa para a detecção e caracterização das lesões, ajudando a melhorar ainda mais a sensibilidade e exactidão da detecção e caracterização do carcinoma hepatocelular, bem como a avaliação abrangente e exacta da eficácia de vários tratamentos locais. Cada uma destas três importantes técnicas de imagem tem as suas próprias características e pontos fortes complementares, e deve ser enfatizada para um exame e avaliação abrangentes. (4) Arteriografia hepática selectiva (DSA): Actualmente, a angiografia de subtracção digital é principalmente utilizada para mostrar claramente pequenas lesões no fígado e o seu fornecimento de sangue, enquanto que a quimioterapia e a embolização de óleo de iodo podem ser administradas. As principais manifestações do carcinoma hepatocelular na ASD são: (1) vasos tumorais, que aparecem na fase arterial precoce; (2) coloração tumoral, que aparece na fase parenquimatosa; (3) tumores maiores, que podem ser vistos como artérias intra-hepáticas deslocadas, endireitadas ou torcidas; (4) artérias intra-hepáticas invadidas pelo hepatoma, que podem aparecer como recortadas, com miçangas ou rígidas; (5) fístulas arteriovenosas; “pooling” ou (5) fístulas arteriovenosas; zonas em forma de “piscina” ou de “lago” em forma de contraste, etc. O significado do exame de DSA não é apenas diagnóstico e diagnóstico diferencial, pode ser usado pré-operatoriamente ou antes do tratamento para estimar a extensão da lesão, especialmente para compreender a situação dos sub-nódulos disseminados no fígado; pode também fornecer informação correcta e objectiva sobre variantes anatómicas vasculares e a relação anatómica de importantes vasos e infiltração venosa portal, o que é de grande valor para determinar a possibilidade e a exaustividade da ressecção cirúrgica e decidir sobre um plano de tratamento razoável. teste invasivo e pode ser utilizado em doentes cujo diagnóstico não tenha sido confirmado por outros testes. Além disso, a DSA pré-operatória tem sido defendida para o carcinoma hepatocelular ressecável, mesmo que a apresentação imagiológica seja limitada para o carcinoma hepatocelular ressecável, para detectar potencialmente lesões que não podem ser detectadas por outras modalidades de imagem e para esclarecer a presença de invasão vascular. (5) Tomografia computorizada por emissão de positrões (PET-CT): A PET-CT é um sistema de imagem molecular funcional que integra a PET e a CT num só, que pode reflectir a informação bioquímica e metabólica do fígado ocupante por imagem funcional PET, e pode ser utilizada para a localização anatómica precisa da lesão por imagem morfológica por TC, e o rastreio simultâneo de todo o corpo pode compreender a situação geral e avaliar as metástases para conseguir a detecção precoce da lesão. Também é possível compreender o tamanho e as alterações metabólicas antes e depois do tratamento tumoral. Contudo, a sensibilidade e especificidade do PET-CT para o diagnóstico clínico do cancro do fígado precisa de ser melhorada, e ainda não é popularmente utilizado na maioria dos hospitais na China, pelo que não é recomendado como um teste de rotina para o diagnóstico do cancro do fígado, mas pode ser utilizado como um suplemento a outros meios. (6) Tomografia computorizada de emissão monofotónica (ECT): A tomografia computorizada de emissão monofotónica (ECT) pode ajudar a diagnosticar metástases ósseas do cancro do fígado, e pode detectar metástases ósseas 3-6 meses antes do raio-X e do exame CT. 4. biopsia por aspiração do fígado. O exame histológico ou citológico por aspiração percutânea do fígado com corebiopsia ou aspiração de agulha fina (FNA) sob orientação ultra-sónica pode ser utilizado para obter o diagnóstico patológico de carcinoma hepatocelular, bem como marcadores moleculares, que são muito importantes para esclarecer o diagnóstico, tipo patológico, julgar a condição, orientar o tratamento e avaliar o prognóstico. É muito importante para o diagnóstico definitivo, tipo patológico, julgamento, tratamento e prognóstico, e tem sido cada vez mais utilizado nos últimos anos. Ao realizar uma biopsia de punção hepática, deve ter-se o cuidado de prevenir a hemorragia do fígado e a implantação de células cancerosas no tracto da agulha; as contra-indicações são pacientes com uma tendência significativa de hemorragia, doenças cardiopulmonares, cerebrais e renais graves e insuficiência sistémica.