O cancro primário do fígado (PLC) é um tumor maligno comum. Devido ao seu início insidioso, falta de sintomas na fase inicial ou sem sintomas óbvios, e progressão rápida, a maioria dos pacientes já atingiu uma fase local avançada ou metástase distante quando diagnosticada, tornando o tratamento difícil e o prognóstico muito pobre. O cancro primário do fígado inclui principalmente diferentes tipos patológicos como o carcinoma hepatocelular (CHC), o colangiocarcinoma intra-hepático (ICC) e o carcinoma hepatocelular misto – colangiocarcinoma intra-hepático, que têm diferenças óbvias na sua patogénese, comportamento biológico, morfologia histológica, manifestações clínicas, métodos de tratamento e prognóstico; como o CHC é responsável por mais de 90% deles, aquilo a que este artigo se refere como O termo “carcinoma hepatocelular” neste artigo refere-se principalmente ao HCC. Técnicas de diagnóstico e aplicações (i) Vigilância e rastreio de grupos de alto risco Os factores etiológicos do carcinoma hepatocelular na China incluem a infecção pelo vírus da hepatite, contaminação dos alimentos por aflatoxinas, abuso de álcool a longo prazo e contaminação da água potável rural por toxinas de algas azuis-esverdeadas, outras doenças metabólicas do fígado, doenças auto-imunes e doenças hepáticas criptogénicas ou cirrose criptogénica. O diagnóstico precoce do carcinoma hepatocelular é essencial para um diagnóstico eficaz. Como o diagnóstico precoce do cancro do fígado é essencial para o tratamento eficaz e a sobrevivência a longo prazo, há uma forte ênfase no rastreio precoce e na vigilância precoce do cancro do fígado. A vigilância de rotina e os indicadores de rastreio incluem a alfa-fetoproteína sérica (AFP) e a ultra-sonografia hepática (US). A despistagem é geralmente realizada a intervalos de 6 meses para homens ≥40 anos de idade ou mulheres ≥50 anos de idade com infecção pelo HBV e/ou HCV, alcoolismo, diabetes comorbida e historial familiar de cancro do fígado em grupos de alto risco. É geralmente aceite que a AFP é um marcador de tumores relativamente específico para o HCC e que a AFP persistentemente elevada é um factor de risco para o desenvolvimento do HCC. Recentemente, alguns estudiosos europeus e americanos consideraram que a sensibilidade e especificidade da AFP é baixa, e a edição de 2010 das directrizes da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) já não utiliza a AFP como indicador de rastreio, mas a maior parte do HCC na China está associada à infecção pelo HBV, que é diferente dos factores causais do HCC nos países ocidentais (principalmente HCV, álcool e factores metabólicos). (b) Manifestações clínicas 1. Sintomas. A fase pré-clínica do carcinoma hepatocelular refere-se ao período desde o início da lesão até ao diagnóstico de carcinoma hepatocelular subclínico, quando o paciente não apresenta sintomas e sinais clínicos e é difícil de detectar clinicamente, geralmente durante cerca de 10 meses. Na fase subclínica (fase inicial) do carcinoma hepatocelular, o tumor tem cerca de 3-5cm de tamanho e a maioria dos doentes ainda não apresenta sintomas típicos, pelo que o diagnóstico ainda é difícil, e é detectado principalmente através de rastreio sérico AFP durante cerca de 8 meses, em média. Por conseguinte, para aqueles com factores de alto risco, a ocorrência destas condições deve alertar o doente para a possibilidade de cancro do fígado. Quando os sintomas típicos aparecem, a doença já se encontra normalmente na fase média ou avançada do cancro do fígado, quando a doença progride rapidamente, cerca de 3-6 meses no total. A dor no abdómen superior direito é a mais comum e é um sintoma importante da doença. É frequentemente intermitente ou persistente, vaga, baça ou distendida, e aumenta à medida que a doença progride. Se o tumor invadir o diafragma, a dor pode alastrar ao ombro direito ou costas direitas; um tumor que cresce para trás para a direita pode causar dor na região lombar direita. A causa da dor deve-se principalmente ao crescimento do tumor causando esticamento do envelope hepático. O início súbito de dor abdominal grave e sinais de irritação peritoneal podem ser devidos a irritação peritoneal causada pela ruptura e hemorragia dos nódulos subperitoneais do cancro. (2) Perda de apetite. Sintomas como a plenitude epigástrica após as refeições, indigestão, náuseas, vómitos e diarreia são facilmente negligenciados devido à falta de especificidade. (3) Desperdício e fraqueza. Todo o corpo está enfraquecido e alguns pacientes em fases avançadas podem apresentar uma condição de caquexia. (4) Febre. É mais comum, na sua maioria persistente e com febre baixa, cerca de 37,5-38°C. Pode também ser irregular ou intermitente, febre persistente ou arrepiante, semelhante ao abcesso hepático, mas sem arrepios antes da febre, e o tratamento antibiótico é ineficaz. A febre é na sua maioria cancerosa por natureza e está relacionada com a absorção de material necrótico do tumor; por vezes pode ser causada por colangite devido à compressão ou invasão dos canais biliares pelo cancro, ou por outras infecções em combinação com uma resistência enfraquecida. (5) Sintomas de metástases extra-hepáticas. Por exemplo, as metástases pulmonares podem causar tosse e hemoptise; as metástases pleurais podem causar dor torácica e derrame pleural sangrento; as metástases ósseas podem causar dor óssea ou fractura patológica, etc. (6) Icterícia, tendência a sangramento (gengival, hemorragia nasal e hematoma subcutâneo), hemorragia gastrointestinal superior, encefalopatia hepática e insuficiência hepática e renal são frequentemente observadas em doentes avançados. (7) A síndrome paraneoplásica é uma síndrome de desordens endócrinas ou metabólicas causadas pelo metabolismo anormal do próprio tecido canceroso do fígado ou pelos múltiplos efeitos do tecido canceroso no corpo. As manifestações clínicas são variadas e inespecíficas, incluindo hipoglicemia espontânea, eritrocitose, hiperlipidemia, hipercalcemia, puberdade precoce, síndrome da secreção de gonadotropina, porfíria cutânea, fibrinogenemia anormal e síndrome carcinoide, mas são relativamente raras. 2. sinais físicos. Na fase inicial do carcinoma hepatocelular, a maioria dos doentes não apresenta sinais positivos óbvios, e apenas alguns doentes podem ser encontrados com ligeira hepatomegalia, icterícia e prurido no exame físico, que devem ser manifestações não específicas da doença hepática subjacente. No carcinoma hepatocelular intermédio a avançado, são comuns a icterícia, o aumento do fígado (textura dura, superfície irregular, com ou sem nódulos, sopro vascular) e derrame peritoneal. Se houver um fundo de hepatite ou cirrose pré-existente, podem ser encontradas palmas das mãos, nevos de aranha, nevos vermelhos, varizes na parede abdominal e esplenomegalia. (1) Aumento do fígado: frequentemente progressivo, duro, desigual, com nódulos ou mesmo massas gigantes de tamanhos variáveis, com margens claras e muitas vezes com diferentes graus de dor à palpação. Se o carcinoma hepatocelular sobressair abaixo do arco costal direito ou do processo suberoso, a área correspondente pode ser vista como localmente cheia e elevada; se o carcinoma estiver localizado na superfície diafragmática do fígado, o diafragma mostrará principalmente uma elevação limitada sem alargamento do bordo inferior do fígado; os nódulos de carcinoma localizados na superfície do fígado perto do bordo inferior são os mais facilmente palpáveis. (2) Murmúrio vascular: Devido aos vasos sanguíneos ricos e tortuosos do carcinoma hepatocelular e ao súbito afinamento das artérias ou à compressão da artéria hepática e da aorta abdominal pela massa cancerígena, pode ouvir-se um murmúrio vascular em forma de sopro na área correspondente em cerca de metade dos doentes; este sinal tem um valor de diagnóstico importante mas é de pouca importância para um diagnóstico precoce. (3) Icterícia: coloração amarela da pele e esclerótica, frequentemente nas fases tardias, geralmente devido à obstrução dos canais biliares pelo cancro ou gânglios linfáticos aumentados, ou devido a danos nas células hepáticas. (4) Hipertensão portal: os doentes com carcinoma hepatocelular têm frequentemente um fundo de cirrose, pelo que têm frequentemente hipertensão portal e esplenomegalia. O derrame sangrento é geralmente causado pela quebra do cancro na cavidade abdominal, ou por metástase peritoneal; a embolia do cancro das veias portal e hepática pode acelerar o crescimento do derrame peritoneal. 3.Infiltration e metástase. (1) Metástases intra-hepáticas: inicialmente, a maioria dos carcinomas hepatocelulares são metástases intra-hepáticas, que invadem facilmente a veia porta e os seus ramos e formam trombos tumorais, e causam múltiplas metástases no fígado depois de serem deslocadas. Se o trombo tumoral do ramo do tronco da veia porta for obstruído, muitas vezes causará ou agravará a hipertensão portal existente. (2) Metástases extra-hepáticas: ①Lung metástases são as mais comuns, mas também podem alastrar à pleura, glândulas supra-renais, rins e ossos. (2) Metástases linfáticas, mais frequentemente aos gânglios linfáticos hilares, mas também ao pâncreas, baço e gânglios linfáticos para-aórticos, e ocasionalmente aos gânglios linfáticos supraclaviculares. Ocasionalmente, as metástases podem ser plantadas no peritoneu, diafragma e tórax, causando derrames abdominais e pleurais sangrentos; nas mulheres, podem ocorrer metástases ovarianas, formando massas maiores. 4. complicações comuns. (1) Hemorragia gastrointestinal superior: o carcinoma hepatocelular tem frequentemente antecedentes de hepatite e cirrose acompanhados de hipertensão portal, enquanto a embolia do cancro da veia porta e da veia hepática pode agravar ainda mais a hipertensão portal, pelo que causa frequentemente hemorragias por varizes no esófago médio e baixo ou no fundo gástrico. Se o cancro invadir o canal biliar, pode levar a hemorragia biliar, vómitos de sangue e fezes negras. Alguns doentes podem sangrar extensivamente devido à erosão da mucosa gastrointestinal, ulceração e disfunção da coagulação, e uma hemorragia intensa pode levar ao choque e ao coma hepático. (2) Nefropatia hepática e encefalopatia hepática (coma hepático): Em fases avançadas do carcinoma hepatocelular, especialmente carcinoma hepatocelular difuso, pode ocorrer insuficiência hepática ou mesmo falha, causando síndrome hepatorrenal (HRS), ou seja, insuficiência renal aguda funcional (FARF), que se manifesta principalmente como oligúria significativa e pressão sanguínea reduzida com hiponatremia, hipocalemia e azotemia, frequentemente de natureza progressiva. A encefalopatia hepática (HE), ou seja, coma hepático, é frequentemente uma manifestação de carcinoma hepatocelular em fase terminal e é frequentemente desencadeada por hemorragias gastrointestinais, diuréticos maciços, distúrbios electrolíticos e infecções secundárias. (3) Ruptura e hemorragia dos nódulos do carcinoma hepatocelular: A complicação mais urgente e grave do carcinoma hepatocelular. Pode romper espontaneamente ou devido a força externa. Por conseguinte, recomenda-se uma palpação suave durante o exame clínico e não deve ser aplicada pressão forçada. A ruptura de um nódulo cancerígeno pode ser confinada ao subepitélio, causando dor aguda, aumento rápido do fígado, e uma massa mole pode ser palpada localmente, ou dor abdominal aguda e irritação peritoneal se se romper na cavidade abdominal. Uma pequena quantidade de hemorragia pode manifestar-se como um líquido peritoneal ensanguentado, enquanto uma grande quantidade de hemorragia pode levar ao choque ou mesmo à morte rápida. (4) Infecção secundária: Os doentes com carcinoma hepatocelular têm resistência enfraquecida devido ao consumo a longo prazo e repouso no leito, especialmente após quimioterapia ou radioterapia quando os seus glóbulos brancos são reduzidos, o que pode facilmente levar a várias infecções, tais como pneumonia, infecção intestinal, infecção fúngica e sepsis. (3) Testes auxiliares 1. exame bioquímico do sangue. O carcinoma hepatocelular pode apresentar anomalias na função hepática tais como elevação da aminotransferase portal (AST ou GOT) e glutamato aminotransferase (ALT ou GPT), fosfatase alcalina sérica (AKP), desidrogenase láctica (LDH) ou bilirrubina, e diminuição da albumina, bem como alterações dos indicadores imunológicos tais como subconjuntos linfocitários. Um antigénio de superfície da hepatite B positivo (HBsAg) ou um teste quantitativo positivo de “dois e meio” (incluindo HBsAg, HBeAg, HBeAb e anti-HBc) e/ou anticorpos positivos da hepatite C (anti-HCVIgG, anti-HCVst, anti-HCVns e anti-HCVIgM) são todos sinais importantes de infecção pelo vírus da hepatite. O DNA HBV e o mRNA do HCV podem reflectir a carga viral da hepatite. O AFP sérico e o seu heteroplasma são indicadores importantes e os marcadores tumorais mais específicos para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular, e são normalmente utilizados na China para o rastreio, diagnóstico precoce, monitorização pós-operatória e acompanhamento do carcinoma hepatocelular. Para a AFP ≥ 400 μg/L durante mais de 1 mês ou ≥ 200 μg/L durante 2 meses, excluindo gravidez, carcinoma embrionário da linha germinal e doença hepática activa, o cancro do fígado deve ser altamente suspeito; a chave é se os exames de imagem (TC/MRI) são realizados ao mesmo tempo para ocupações características do cancro do fígado. A AFP ainda é negativa em 30-40% dos pacientes com carcinoma hepatocelular, incluindo aqueles com ICC, HCC altamente diferenciado e pouco diferenciado, ou HCC que é necrótico e liquefeito. A taxa positiva de AFP para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular é geralmente de 60-70%, por vezes com grande variação, enfatizando a necessidade de testes regulares e observação dinâmica, e de diagnóstico definitivo com a ajuda de imagens ou mesmo de biopsia de punção guiada por ultra-sons. Outros marcadores que podem ser usados para ajudar no diagnóstico do CHC são uma variedade de enzimas séricas, incluindo r-glutamil transpeptidase (GGT) e as suas isoenzimas, alfa-L-arginase (AFU), protrombina anormal (DCP), proteína Golgi 73 (GP73), isoenzima 5-nucleotídica fosfodiesterase (5’NPD), isoenzima aldolase A (ALD-A) e glutationa S da placenta -transferase (GST), etc., bem como protrombina anormal (DCP), ferritina (FT) e ferritina ácida (AIF). Alguns doentes com CHC podem ter aumentos anormais do antigénio carcinoembriónico (CEA) e do glicoantigénio CA19-9. 3. testes de imagem (1) Exame ultra-sónico (US) do abdómen: o exame US tornou-se o método mais comum e importante de exame do fígado porque é fácil de realizar, intuitivo, não invasivo e barato. Pode determinar se existe uma lesão de ocupação no fígado, sugerir a sua natureza, identificar se é uma ocupação fluida ou substancial, clarificar a localização específica do foco do cancro no fígado e a sua relação com os vasos sanguíneos importantes do fígado, de modo a orientar a selecção de métodos de tratamento e cirurgia; ajuda a compreender a propagação e infiltração do cancro do fígado no fígado e nos tecidos e órgãos adjacentes. É de grande valor de referência no diagnóstico diferencial de carcinoma hepatocelular, quistos hepáticos e hemangiomas hepáticos. No entanto, a sensibilidade e exactidão da sua detecção são afectadas pelas limitações do equipamento, localização anatómica, técnica e experiência do operador. A imagem US em tempo real (ecografia CEUS) permite a observação dinâmica da situação hemodinâmica da lesão e ajuda a melhorar o diagnóstico qualitativo, mas pode ser falso positivo em doentes com ICC e deve ser notado; enquanto que as sondas US intra-operatórias directamente da superfície do fígado após a abertura, que podem evitar a atenuação por ecografia e a interferência da parede abdominal e costelas, e podem detectar pequenas lesões intra-hepáticas que não são detectadas pela imagem pré-operatória. (2) Tomografia computorizada (TC): Actualmente, é o método de imagem mais importante para o diagnóstico e diagnóstico diferencial do cancro do fígado, e é utilizado para observar a morfologia e o fornecimento de sangue do cancro do fígado, para detectar, caracterizar e estadiar o cancro do fígado, e para rever o cancro do fígado após o tratamento. A espessura mínima da camada é de 0,5mm, o que melhora significativamente a taxa de detecção e precisão qualitativa de pequenas lesões do cancro do fígado. Pode indicar a natureza da lesão e compreender se existem focos de cancro nos tecidos e órgãos circundantes do fígado, o que pode ajudar na localização da radioterapia; para além de mostrar claramente o número, tamanho, morfologia e características de intensificação da lesão, o rastreio melhorado pode também clarificar a relação entre a lesão e os vasos sanguíneos importantes, a relação entre o hilo e a cavidade abdominal. Para além do número, tamanho, morfologia e características de intensificação das lesões, a relação entre as lesões e os vasos sanguíneos importantes, a presença de gânglios linfáticos aumentados na cavidade hilar e abdominal, e a presença de invasão de órgãos adjacentes podem ser claramente identificados. A imagiologia do CHC é tipicamente altamente específica, uma vez que mostra um realce significativo na fase arterial, menos do que o do tecido hepático circundante na fase venosa, e um desvanecimento persistente do contraste na fase retardada. (3) Ressonância magnética (RM ou MR): nenhuma radiação radioactiva, alta resolução dos tecidos, imagem multidireccional e multi-sequência, superior à TC e US em termos de visualização e resolução de alterações estruturais dentro da lesão do carcinoma hepatocelular, como necrose hemorrágica, esteatose e envelope; pode ser superior à TC na diferenciação de oclusões intra-hepáticas benignas e malignas, especialmente com hemangiomas; ao mesmo tempo, pode mostrar a veia porta e as veias hepáticas sem realce; para pequenos carcinomas hepatocelulares, os ramos das veias hepáticas podem ser mostrados sem realce. A RM é superior à TC para pequenos carcinomas hepatocelulares, para os quais existem agora mais provas. Em particular, a crescente popularidade e desenvolvimento de equipamento de MR de alta resistência de campo acelerou grandemente a velocidade de varredura de MR, permitindo a realização de varreduras finas, multi-fásicas e dinâmicas de realce da mesma forma que a TC, demonstrando plenamente as características de realce da lesão e melhorando a taxa de detecção e precisão qualitativa da lesão. Além disso, as técnicas de imagem funcional da RM (como a imagem ponderada por difusão, a imagem ponderada por perfusão e a análise espectral) e a utilização de agentes de contraste específicos de hepatócitos podem fornecer informação adicional valiosa para a detecção e caracterização das lesões, ajudando a melhorar ainda mais a sensibilidade e exactidão da detecção e caracterização do carcinoma hepatocelular, bem como a avaliação abrangente e exacta da eficácia de vários tratamentos locais. Cada uma destas três importantes técnicas de imagem tem as suas próprias características e pontos fortes complementares, e deve ser enfatizada para um exame e avaliação abrangentes. (4) Arteriografia hepática selectiva (DSA): Actualmente, a angiografia de subtracção digital é principalmente utilizada para mostrar claramente pequenas lesões no fígado e o seu fornecimento de sangue, enquanto que a quimioterapia e a embolização de óleo de iodo podem ser administradas. As principais manifestações do carcinoma hepatocelular na ASD são: (1) vasos tumorais, que aparecem na fase arterial precoce; (2) coloração tumoral, que aparece na fase parenquimatosa; (3) tumores maiores, que podem ser vistos como deslocamento, endireitamento ou torção das artérias intra-hepáticas; (4) invasão das artérias intra-hepáticas pelo hepatoma, que podem aparecer como recortadas, com miçangas ou rígidas; (5) fístulas arteriovenosas; “pooling” ou (5) fístulas arteriovenosas; zonas em forma de “piscina” ou de “lago” em forma de contraste, etc. O significado da DSA não está apenas no diagnóstico e diagnóstico diferencial, pode ser utilizada no pré-operatório ou antes do tratamento para estimar a extensão da lesão, especialmente para compreender a situação dos sub-nódulos disseminados no fígado; pode também fornecer informação correcta e objectiva sobre variantes anatómicas vasculares e a relação anatómica de vasos importantes, bem como a infiltração da veia porta, o que é de grande valor para determinar a possibilidade e a exaustividade da ressecção cirúrgica e decidir sobre um plano de tratamento razoável. A DSA é um teste invasivo e invasivo e pode ser utilizado em pacientes cujo diagnóstico não tenha sido confirmado por outros testes. Além disso, para o carcinoma hepatocelular ressecável, mesmo que a apresentação de imagem seja limitada do carcinoma hepatocelular ressecável, a DSA pré-operatória tem sido defendida para detectar potencialmente lesões que não podem ser detectadas por outros meios de imagem e para esclarecer a presença ou ausência de invasão vascular. (5) Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrões (PET-CT): O PET-CT é um sistema de imagem molecular funcional que integra o PET e a TC num só, que pode reflectir a informação bioquímica e metabólica da ocupação hepática por imagens funcionais PET, e pode realizar a localização anatómica precisa da lesão por imagens morfológicas por TC, e o rastreio simultâneo de todo o corpo pode compreender a situação geral e avaliar as metástases para conseguir a detecção precoce da lesão. Também é possível compreender o tamanho e as alterações metabólicas antes e depois do tratamento tumoral. Contudo, a sensibilidade e especificidade da PET-CT para o diagnóstico clínico do cancro do fígado precisa de ser melhorada, e ainda não tem sido utilizada na maioria dos hospitais na China, pelo que não é recomendada como um teste de rotina para o diagnóstico do cancro do fígado, mas pode ser utilizada como um suplemento a outros meios. (6) Tomografia computorizada de emissão monofotónica (ECT): A tomografia computorizada de emissão monofotónica (ECT) pode ajudar a diagnosticar metástases ósseas do cancro do fígado, e pode detectar metástases ósseas 3-6 meses antes do raio-X e do exame CT. 4. biopsia por aspiração do fígado . A biopsia de núcleo ou aspiração com agulha fina (FNA) pode ser realizada sob orientação ultra-sónica para exame histológico ou citológico para obter diagnóstico patológico de carcinoma hepatocelular e marcadores moleculares, que são muito importantes para esclarecer o diagnóstico, tipo patológico, julgar a condição, orientar o tratamento e avaliar o prognóstico. É muito importante para o diagnóstico definitivo, tipo patológico, diagnóstico, tratamento e prognóstico, e tem sido cada vez mais utilizado nos últimos anos. Ao realizar uma biopsia de punção hepática, deve ter-se o cuidado de prevenir a hemorragia do fígado e a implantação de células cancerosas no tracto da agulha; as contra-indicações são pacientes com uma tendência significativa de hemorragia, doenças cardiopulmonares, cerebrais e renais graves e insuficiência sistémica. (d) Critérios de diagnóstico do carcinoma hepatocelular 1. Critérios de diagnóstico patológico: biopsia ou excisão cirúrgica de amostras de tecido de lesões hepáticas ocupantes ou metástases extra-hepáticas, diagnosticadas como CHC por exame histológico e/ou citológico patológico, que é o padrão-ouro. 2. critérios de diagnóstico clínico: Entre todos os tumores sólidos, apenas o HCC pode ser diagnosticado utilizando critérios de diagnóstico clínico, que são reconhecidos tanto a nível interno como externo como não invasivos, simples, cómodos e operáveis. Portanto, tendo em conta a situação nacional da China, as normas domésticas anteriores e a prática clínica, o Grupo de Peritos propõe que uma análise rigorosa e conjunta seja apropriada, exigindo que o diagnóstico clínico do CHC seja estabelecido quando ambas as condições (1)+(2)a ou (1)+(2)b+(3) das seguintes: (1) evidência de cirrose e infecção pelo HBV e/ou HCV (HBV e/ou HCV antigénio-positivo) (2) características de imagem típicas do CHC: tomografia computorizada multi-linha simultânea e/ou ressonância magnética com contraste dinâmico mostrando uma rápida vascularização heterogénea na fase arterial e uma rápida lavagem na fase venosa ou retardada. (1) Se a ocupação do fígado for ≥2 cm de diâmetro, um dos dois exames de imagem, TC e RM, mostrará que a ocupação do fígado tem as características do carcinoma hepatocelular, tal como descrito acima para diagnosticar o CHC; (2) Se a ocupação do fígado for de 1-2 cm de diâmetro, ambos os exames de imagem TC e RM são necessários para mostrar que a ocupação do fígado tem as características do carcinoma hepatocelular, tal como descrito acima para diagnosticar o CHC, a fim de melhorar a especificidade do diagnóstico. (3) Soro AFP ≥ 400 μg/L durante 1 mês ou ≥ 200 μg/L durante 2 meses e a capacidade de excluir outras causas de AFP elevada, incluindo gravidez, tumores germinativos de origem embrionária, doença hepática activa e carcinoma hepatocelular secundário. 3. precauções e instruções. (1) Várias directrizes estrangeiras (incluindo AASLD, EASL e NCCN’s CPGs) enfatizam a TC multi-linhas e/ou RM dinâmica com contraste para oclusões hepáticas e devem ser realizadas num centro de imagem experiente; também, acredita-se que um diagnóstico definitivo por imagem de HCC requer uma TC de quatro fases de fases simples, arterial, venosa e retardada, com a lesão Um varrimento fino de 5 mm deve ser realizado localmente, e o importante papel do melhoramento da fase arterial na imagem é altamente valorizado. O HCC caracteriza-se por uma lesão arterial precoce que é significativamente melhorada e mais densa do que o tecido hepático normal, e uma fase venosa que desaparece rapidamente e é menos densa do que o tecido hepático normal circundante. Se as características de imagem do fígado ocupado forem atípicas, ou se os exames de TC e MRI forem inconsistentes, deve ser realizada uma biopsia de punção hepática, mas mesmo um resultado negativo não a exclui completamente, e ainda é necessária uma observação posterior. (2) Nos últimos anos, observações clínicas e resultados de investigação tanto no país como no estrangeiro têm sugerido que o AFP sérico também pode ser elevado em alguns doentes com ICC e metástases hepáticas de cancro gastrointestinal, e que a ICC também está frequentemente associada a cirrose. Embora a incidência de ICC seja muito mais baixa do que a de HCC, ambas são normalmente observadas em doentes com cirrose, portanto, uma lesão hepática elevada que ocupa com AFP não significa necessariamente HCC e precisa de ser cuidadosamente diferenciada. Na China e na maioria dos países da região Ásia-Pacífico, os doentes com AFP acentuadamente elevada têm mais probabilidades de ter CHC, que ainda tem um valor diferencial em relação ao ICC, sendo por isso aqui utilizado como um indicador de diagnóstico do CHC. (3) Em doentes com AFP sérico ≥ 400 μg/L e sem ocupação do fígado por ultra-sons, deve ter-se o cuidado de excluir a gravidez, tumores da linha germinal de origem embrionária, doença hepática activa e adenocarcinoma hepático gastrointestinal; se isto puder ser descartado, devem ser realizadas TC multi-linhas e/ou ressonâncias magnéticas dinâmicas de contraste. O diagnóstico de CHC é feito se estiverem presentes características típicas de imagem de CHC (rica vascularização na fase arterial com regressão no portal ou fase atrasada); se os achados ou a vascularização forem atípicos, devem ser realizados exames de contraste com outras modalidades de imagem ou biópsia hepática da lesão. O realce arterial por si só sem regressão venosa não é prova suficiente para o diagnóstico de CHC. Se a AFP for elevada mas não a níveis de diagnóstico, para além das condições acima mencionadas que possam causar um aumento da AFP, é importante observar e acompanhar de perto as alterações na AFP, reduzindo o intervalo entre exames de ultra-sons para 1-2 meses e realizando TC e/ou RM para observação dinâmica, se necessário. Recomenda-se a arteriografia hepática selectiva (DSA) se houver uma elevada suspeita de carcinoma hepatocelular, e a biopsia por aspiração hepática pode ser realizada, se necessário e apropriado. (4) Para as pessoas com lesões hepáticas ocupantes, mas sem AFP de soro elevado e sem características de imagem de carcinoma hepatocelular na imagem, se o diâmetro for <1 cm, podem ser acompanhadas de perto. Se a ocupação hepática não for vascularmente melhorada em imagem dinâmica, é pouco provável que seja maligna. Se a ocupação aumentar gradualmente em tamanho ou atingir um diâmetro de ≥2 cm, devem ser realizadas mais investigações, tais como a biopsia por aspiração hepática guiada por ultra-sons. Mesmo que o resultado da biopsia hepática seja negativo, não deve ser facilmente rejeitado e deve ser acompanhado; o seguimento por imagem deve ser realizado a intervalos de 6 meses até a lesão desaparecer, aumentar de tamanho ou apresentar características diagnósticas de HCC; se a lesão aumentar de tamanho mas ainda não mostrar alterações típicas de HCC, a biopsia hepática repetida pode ser considerada. (5) É importante notar que 5%-20% dos doentes com CHC na China não têm antecedentes de cirrose, cerca de 10% não têm indícios de infecção pelo HBV/HCV, e cerca de 30% têm Soro AFP consistentemente <200 μg/L; também, a maioria das imagens do CHC tem características de rica vascularização, mas algumas mostram falta de vascularização. Além disso, na Europa e nos Estados Unidos, os doentes com esteato-hepatite não alcoólica (NASH) podem desenvolver cirrose e depois HCC (HCC associado à NASH), o que tem sido relatado com mais frequência, enquanto que na China, há uma falta de dados sobre esta doença. (E) Diagnóstico diferencial 1. Quando o nível sérico de AFP é positivo, o HCC deve ser diferenciado das seguintes doenças: (1) Doença hepática crónica: como hepatite e cirrose, o nível sérico de AFP do paciente deve ser observado dinamicamente. Nas doenças hepáticas activas, a AFP tende a mover-se na mesma direcção que a ALT e é frequentemente transitória ou flutua repetidamente, geralmente não excedendo 400 μg/L e durante um curto período de tempo. Se as curvas de AFP e ALT forem separadas, AFP sobe e SGPT cai, ou seja, AFP e ALT são heterogeneamente activas e/ou AFP é persistentemente elevada, então a possibilidade de HCC deve ser alertada. (2) Tumores tais como gravidez, tipo gonadal ou embrionário: a identificação é feita principalmente por história, exame físico, ultra-som abdominopélvico e exame CT. (3) Tumores gastrintestinais: alguns adenocarcinomas do tracto gastrointestinal e do pâncreas podem também causar um aumento do AFP sérico, chamado adenocarcinoma hepatóide. Para além de uma história detalhada, exame físico e imagiologia, a heterogeneidade do AFP do soro pode ajudar a identificar a origem do tumor. Por exemplo, no adenocarcinoma gástrico hepático, a AFP é predominantemente do tipo não conjugado da lentilha aglutinina. Quando a AFP no soro é negativa, a HCC deve ser diferenciada das seguintes doenças: (1) Carcinoma hepatocelular secundário: na maioria das vezes visto como metástases de tumores do tracto gastrointestinal, mas também comum no cancro do pulmão e da mama. Os doentes podem não ter antecedentes de doença hepática, mas podem ter antecedentes de manifestações de tumores GI, tais como sangue nas fezes, plenitude, anemia e perda de peso, e AFP sérica normal. (3) As imagens melhoradas por TC ou DSA mostram que o tumor está menos vascularizado e o fornecimento de sangue não é tão abundante como o de HCC; (4) A endoscopia gastrintestinal ou as imagens de raios X podem revelar a presença de tumores. ou de raios X podem revelar lesões cancerosas primárias no tracto gastrointestinal. (2) Colangiocarcinoma intra-hepático (ICC): um tipo patológico raro de carcinoma hepatocelular primário, com predilecção para a idade de 30-50 anos. Contudo, a característica mais significativa do TAC é que o fornecimento de sangue ao fígado não é tão abundante como o do HCC, e o componente fibroso é mais abundante, com intensificação retardada. Por vezes pode ser observada uma dilatação irregular dos canais biliares intra-hepáticos; também pode haver atrofia localizada do lobo hepático e invaginação do envelope hepático, e por vezes há sombras lineares de alta densidade dentro do parênquima do tumor hepático (sinal linear). A taxa de diagnóstico por imagem não é elevada e depende principalmente do exame anatomopatológico pós-cirúrgico para confirmação. (3) Sarcoma hepático: muitas vezes sem antecedentes de doença hepática, a imagiologia mostra uma ocupação sólida homogénea com um fornecimento de sangue rico, que não se distingue facilmente do HCC AFP-negativo. (4) Lesões benignas do fígado: estas incluem: ① adenoma hepático: muitas vezes sem antecedentes de doença hepática, principalmente em mulheres, muitas vezes com antecedentes de uso de contraceptivos orais, e não facilmente distinguido do HCC altamente diferenciado, o teste de diferenciação mais significativo é o exame nuclear de 99mTc, o adenoma hepático pode captar o nuclear e a fase retardada mostra uma forte imagem positiva; ② hemangioma hepático: muitas vezes sem antecedentes de doença hepática, principalmente em mulheres, o exame de tomografia computorizada mostra um reforço do preenchimento da periferia da ocupação (iii) Abcesso hepático: frequentemente com historial de disenteria ou doença séptica mas sem historial de doença hepática O ultra-som é frequentemente confundido com carcinoma hepatocelular quando o abcesso não é liquefeito ou espesso, mas após a liquefacção aparece como uma área escura líquida, que deve ser distinguida da necrose central do carcinoma hepatocelular; angiografia DSA sem vasos tumorais e coloração. Se necessário, a aspiração fina da agulha pode ser realizada no ponto de pressão. O tratamento de teste anti-amoebico é um melhor diagnóstico diferencial. A apresentação clínica pode ser muito semelhante à do cancro do fígado; contudo, a doença tem geralmente um longo curso, muitas vezes com uma história de muitos anos, e progride lentamente. O teste Casoni é um teste específico com uma taxa positiva de 90-95%. O exame ultra-sónico revela uma forte ecogenicidade dos quistos flutuantes no espaço cístico, e a TC por vezes revela nódulos cefálicos calcificados na parede do cisto. A biopsia da perfuração está contra-indicada devido à grave reacção alérgica que pode ser induzida. (vi) Diagnóstico patológico O exame histológico e/ou citológico patológico é a base para o diagnóstico padrão-ouro do carcinoma hepatocelular, mas ainda é importante integrar com provas clínicas quando se faz um diagnóstico patológico, com uma compreensão abrangente da infecção pelo HBV/HCV do paciente, os resultados da AFP sérica e outros marcadores tumorais, e as características de imagem da ocupação hepática. Estão a ser estabelecidos e aplicados novos testes modernos baseados na biologia molecular, tais como genómica, proteómica e enzimologia metabólica, que terão maior especificidade e exactidão e poderão ajudar a prever a resposta do tumor ao tratamento, a propensão para recorrência metastática e o prognóstico. No diagnóstico patológico, devem ser identificados os seguintes três tipos patológicos principais, assim como outros tipos raros de cancro: 1. carcinoma hepatocelular (HCC): responsável por mais de 90% do cancro primário do fígado, é o tipo de patologia mais comum. (1) Tipologia geral: pode ser dividida em tipos nodulares, maciços e difusos; referir-se também à classificação de "cinco grandes e seis subtipos" desenvolvida pelo Grupo Colaborativo de Investigação em Patologia do Carcinoma Hepatocelular Chinês em 1977. O diâmetro do tumor <1cm chama-se cancro microscópico, 1-3cm chama-se cancro do fígado pequeno, 3-5cm chama-se cancro do fígado médio, 5-10cm chama-se cancro do fígado grande, >10cm chama-se cancro do fígado maciço, e pequenos focos espalhados pelo fígado (semelhantes aos nódulos cirróticos) chamam-se cancro do fígado difuso. Actualmente, o padrão para o carcinoma hepatocelular pequeno na China é: o diâmetro máximo de um único nódulo canceroso é ≤3cm; o número de múltiplos nódulos cancerosos não excede 2, e o seu diâmetro máximo total é ≤3cm. o carcinoma hepatocelular pequeno é pequeno em tamanho, cresce principalmente de uma só forma nodular e inchada, e tem uma demarcação clara com o tecido hepático circundante ou tem formação de envelope. tem as características de crescimento mais lento, menor malignidade, menor possibilidade de metástases e melhor prognóstico. (2) Características histológicas: as células cancerosas estão dispostas principalmente sob a forma de vigas e cordas, com forma poligonal, citoplasma eosinofílico e núcleos redondos, e seios sanguíneos que revestem as vigas e cordas. O grau de diferenciação das células cancerígenas pode ser classificado utilizando a classificação clássica de quatro graus de Edmondson-Steiner do carcinoma hepatocelular, ou em graus bons, intermédios e pobres. (3) Marcadores imunohistoquímicos representativos: o antigénio hepatocitário (Hep Par1) mostra positividade citoplasmática, o antigénio policlonal carcinoembriónico (pCEA) mostra capilares positivos da membrana celular, o CD34 mostra distribuição difusa de microvasos hepáticos sinusoidais, e a proteína-3 do fosfatidilinositol (GPC-3) é geralmente expressa no citoplasma das células cancerosas HCC. O exame histopatológico das biópsias hepáticas de pequenas lesões deve ser realizado e avaliado por um patologista experiente; a GPC-3, a proteína de choque térmico 70 (HSP) e a glutamina sintetase (GS) podem ser realizadas. Colangiocarcinoma intra-hepático (ICC): menos comum, originário das células epiteliais dos canais biliares intra-hepáticos longe dos ramos secundários dos canais biliares, representando geralmente apenas Q5% dos carcinomas hepatocelulares primários. Representa geralmente apenas Q5% do carcinoma hepatocelular primário. (1) Estadiamento bruto: pode ser dividido em tipos de crescimento nodular, infiltrativo periductal, infiltrativo nodular e intraductal. (2) Características histológicas: predominam estruturas adenocarcinoma, com as células cancerosas dispostas num lúmen glandular que se assemelha a ductos biliares, mas o lúmen glandular não contém bílis, mas segrega muco. As células cancerosas são de forma rectangular ou colunar baixa, com citoplasma ligeiramente corado, citoplasma transparente e interstício fibroso abundante, ou seja, as células cancerosas estão rodeadas por uma grande quantidade de tecido fibroso. Também se pode observar uma variedade de tipos citológicos e histológicos distintos, e a presença de um arranjo semelhante a um feixe pode assemelhar-se a um carcinoma hepatocelular, exigindo uma diferenciação cuidadosa. O grau de diferenciação das células cancerígenas pode ser classificado como bom, moderado ou pobre. (3) Marcadores representativos: exame imuno-histoquímico da citoqueratina 19 (CK19) e mucoglicoproteína-1 (MUC-1), que podem mostrar citoplasma positivo. 3) Tipo misto de carcinoma hepatocelular: ou seja, HCC-ICC tipo misto de carcinoma hepatocelular, que é relativamente raro. Dentro de um nódulo hepático, estão presentes componentes HCC e ICC, e os dois são misturados em distribuição com limites pouco claros, expressando os seus respectivos marcadores imunohistoquímicos. 4. outros tipos. Existem alguns tipos raros de cancro primário do fígado, tais como tipo de célula clara, tipo de célula gigante, tipo esclerosante e carcinoma fibrolamelar do fígado (FLC). O FLC é um subtipo histológico específico e raro de HCC; caracteriza-se pela presença de doentes jovens com menos de 35 anos de idade, geralmente sem antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite B ou esclerose hepática, é menos maligno do que o HCC, e o tumor é frequentemente confinado. O tumor localiza-se geralmente no lóbulo esquerdo do fígado e é frequentemente único, com bordas claras e bordas duras, com vieiras. 5. o conteúdo principal do relatório de patologia. O relatório de patologia do cancro do fígado enfatiza a padronização e padronização. Deve incluir o tamanho e número de tumores, padrão de crescimento, estadiamento patológico, trombo do cancro vascular, tipo histológico, grau de diferenciação, encapsulamento, focos de satélite, margens cirúrgicas, tecido paracanceroso hepático (classificação patológica e estadiamento da hepatite crónica e tipos de cirrose), imuno-histoquímica e indicadores patológicos moleculares. Além disso, estão também disponíveis os resultados de marcadores moleculares relacionados com a terapia orientada para medicamentos, comportamento biológico e prognóstico do carcinoma hepatocelular.