Com o envelhecimento da população, o número de doentes idosos com doença renal crónica aumentou significativamente e a prevenção e tratamento eficazes da doença renal crónica nos idosos é uma necessidade de saúde pública comum em muitos países. A nefropatia diabética é uma doença comum entre as doenças renais dos idosos e tem atraído cada vez mais atenção. A prevenção e tratamento da nefropatia diabética deve dar ênfase ao diagnóstico e tratamento precoces.
Como é que ocorre a nefropatia diabética?
A nefropatia diabética é tipicamente caracterizada pela glomerulosclerose. Esta comorbidade é geralmente considerada como fazendo parte de uma microangiopatia sistémica, principalmente devido ao espessamento da membrana capilar do porão. Na diabetes mellitus há perturbações do metabolismo do açúcar, proteínas e gorduras. A glucose é metabolizada activamente através da via do fosfato pentose, promovendo a síntese de proteínas glicosiladas da membrana basal. A síntese de proteínas glicosiladas não enzimáticas é aumentada na hiperglicemia e engrossa a membrana capilar glomerular basal depositando nela ou ligando-se directamente a ela. Além disso, esta microangiopatia está associada a factores genéticos e a uma hormona de crescimento elevado na diabetes.
Quais são os factores de alto risco para a nefropatia diabética?
As principais são a hiperglicemia, a hipertensão e o consumo elevado de proteínas. Num estado hiperglicémico crónico, a permeabilidade vascular aumenta e a proteína tende a vazar e a ser depositada. Embora a hipertensão não seja um factor de desenvolvimento da nefropatia diabética, a tensão arterial elevada pode agravar a excreção da albumina urinária e acelerar a progressão da nefropatia diabética e a deterioração da função renal. Uma dieta rica em proteínas pode acelerar os danos renais em doentes com insuficiência renal. Além disso, o tabagismo demonstrou ser um factor de risco para a nefropatia diabética nos últimos anos, com 19% dos fumadores diabéticos a terem proteinúria em comparação com 8% dos não fumadores.
Quais são os sinais que indicam uma possível nefropatia diabética?
1. aumento da noctúria.
Quando os doentes diabéticos aumentaram a urina nocturna, isso indica que os rins podem ter estado envolvidos. As pessoas normais urinam mais durante o dia do que durante a noite; quando os túbulos renais estão envolvidos, a capacidade de concentração diminui e a quantidade de urina durante a noite aumenta.
2. inchaço.
É devido a uma perda prolongada de proteína dos rins e a uma diminuição dos níveis de albumina plasmática. Portanto, o inchaço já não é uma manifestação de nefropatia diabética precoce, mas indica que a nefropatia diabética já existe há bastante tempo.
3. hipertensão arterial.
A hipertensão pode causar danos renais, e os danos renais também podem causar hipertensão. Os doentes diabéticos com hipertensão são frequentemente acompanhados por danos renais.
4. proteína de urina.
A presença de proteínas urinárias intermitentes ou persistentes indica nefropatia diabética de fase III.
Como detectar precocemente a nefropatia diabética?
A manifestação mais precoce da nefropatia diabética é que a taxa de filtração dos glomérulos pode aumentar, o volume de ambos os rins aumenta e não há sintomas clínicos. Só pode ser detectado por testes laboratoriais especiais (medicina nuclear e ultra-som). A detecção de proteínas em testes de urina de rotina indica que a doença renal não se encontra nas suas fases iniciais. A taxa de excreção da albumina urinária pode agora ser medida por radioimunoensaio, com um valor normal de menos de 20 microgramas por minuto. Se subir para 20-200 microgramas/minuto, já está nas fases iniciais da nefropatia diabética e o tratamento deve ser iniciado para proteger os rins e retardar a progressão da nefropatia. As pessoas com um historial de diabetes de 10 anos ou mais têm geralmente vários graus de danos renais.
Quais são as condições que não são a nefropatia diabética?
As seguintes condições não são de nefropatia diabética (glomerulosclerose), embora a proteinúria esteja presente
1.Patients com diabetes mellitus mal controlada têm proteína urinária positiva, mas após um bom controlo da diabetes mellitus, a proteína urinária pode tornar-se negativa.
2, a Glomerulosclerose causada por hipertensão também pode produzir proteinúria, mas com um historial mais longo de hipertensão.
3, as infecções do tracto urinário podem produzir pseudoproteinúria, e os rins devem ser avaliados depois de a infecção ter sido eliminada.
4. algumas pessoas têm glomerulonefrite combinada e o diagnóstico é bastante difícil em tais pacientes. O diagnóstico diferencial baseia-se na biopsia renal.
Quantas fases da nefropatia diabética podem ser classificadas?
A nefropatia diabética é geralmente dividida em 5 fases, de suave a grave.
Etapa I: Hiperplasia precoce com hiperfiltração. Esta fase caracteriza-se por hiperplasia, aumento e hiperfiltração dos rins. Esta fase pode ser parcialmente invertida com o tratamento com insulina.
Etapa II: Os rins estão doentes, mas não há sinais clínicos. A excreção da albumina urinária é normal e a actividade física aumenta a albumina urinária, que se recupera com o repouso. A biopsia da perfuração renal mostra o espessamento da membrana do porão. A taxa de filtração glomerular continua a aumentar.
Fase III: Nefropatia diabética oculta, também conhecida por nefropatia diabética precoce. As principais manifestações são excreção anormalmente elevada de albumina urinária e aumento da pressão arterial em cerca de 1/5 dos pacientes, enquanto a taxa de filtração glomerular permanece acima do normal ou normal. Uma história de 10-15 anos de diabetes deve estar presente para progredir até esta fase.
Fase IV: Nefropatia diabética sintomática, ou seja, a fase clínica da nefropatia diabética. Esta fase caracteriza-se por proteinúria (proteinúria persistente que é detectável pelos métodos convencionais), diminuição da taxa de filtração glomerular, hipertensão persistente e edema.
Etapa V: Falha renal em fase terminal. Normalmente começa 20-25 anos após o início da diabetes mellitus e progride ao ponto em que, para além da hipertensão e edema significativos, há uma retenção significativa de metabolitos como o nitrogénio ureico do sangue e creatinina, e finalmente a fase urémica com hipoproteinemia. Os pacientes nesta fase por vezes necessitam de tratamento de diálise.
Quando começar o tratamento da nefropatia diabética?
O tratamento de pacientes com nefropatia diabética depende da fase da nefropatia. Em doentes sem nefropatia (fases I e II), um bom controlo da glicemia é a chave para prevenir a nefropatia diabética. Os doentes com nefropatia na fase inicial (fase III) devem ser tratados agressiva e adequadamente, incluindo um bom controlo da glicemia e da tensão arterial, modificação nutricional e a utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) para ajudar a retardar a progressão da nefropatia. Para pacientes com doença renal mais avançada (fase IV), o objectivo do tratamento é retardar a progressão da doença renal através de um bom controlo da tensão arterial e modificação da dieta e evitar uma atenção excessiva ao controlo da glucose no sangue. O controlo excessivo da glicemia pode levar a complicações, tais como a hipoglicemia.
A ênfase na gestão da nefropatia diabética é na detecção precoce. As pessoas com factores predisponentes para a diabetes, tais como um historial familiar de diabetes, gravidezes múltiplas, obesidade e hipertensão, devem ser rastreadas para a diabetes com vista a prevenir a nefropatia diabética. O tratamento das fases I, II e III da nefropatia diabética pode levar a algum grau de reversão; as fases IV e V são progressivas e irreversíveis. Uma vez desenvolvida a proteinúria persistente, a doença acabará por progredir para uma nefropatia diabética em fase terminal.
Como prevenir e tratar a nefropatia diabética?
A nefropatia diabética é uma das complicações microvasculares mais graves da diabetes. A insuficiência renal devida à nefropatia diabética é 17 vezes superior à dos doentes não diabéticos e é uma das principais causas de morte em doentes diabéticos. Os sintomas clínicos da nefropatia diabética tendem a manifestar-se 5-10 anos após o aparecimento da doença. Uma vez diagnosticada a nefropatia diabética, ela é irreversível e mesmo que a glicemia esteja na faixa normal, não pode retardar a progressão da insuficiência renal, por isso, a prevenção é extremamente importante. As medidas de prevenção e tratamento são principalmente as seguintes.
I. Dieta de controlo.
1) Restringir a ingestão de proteínas. Para aqueles que não têm nitrogénio ureico elevado, a ingestão diária de proteínas é de 0,8 gramas por quilograma de peso corporal. Para aqueles com elevado teor de azoto ureico, a ingestão de proteínas é de 0,6 gramas por quilograma de peso corporal por dia. De preferência proteínas animais, tais como carne de porco magra, carne de vaca, peixe e ovos.
A ingestão de sal deve ser inferior a 5-6 gramas por dia, ou 2 gramas por dia para os que sofrem de insuficiência renal.
3. não comer produtos em conserva.
4. usar óleo vegetal como o melhor óleo de cozinha.
II. controlo rigoroso do açúcar no sangue.
1. o Eugenol não deve ser utilizado devido ao seu poderoso efeito.
2. aqueles com hipoplasia renal não devem usar drogas hipoglicémicas biguanídeas, tais como metformina e hipoglicemia, a fim de evitar a acidose láctica.
3. para pessoas com doenças renais, é melhor usar Gliquidona (Glucophage) porque 95% dela é excretada através da bílis.
4. o glucófago é um inibidor da alfa-glucosidase que retarda a absorção da glicose no intestino e pode reduzir a hiperglicemia pós-prandial. Como a sua absorção no intestino é apenas 1%-2%, tem pouco efeito sobre a função renal.
5. se a função renal estiver obviamente danificada e os medicamentos hipoglicémicos orais não forem adequados, o tratamento deve ser alterado para insulina o mais cedo possível.
III. aplicação de insulina.
Tem sido relatado que na fase inicial da diabetes mellitus, a nefropatia diabética pode ser completamente recuperada na fase inicial se tratada intensivamente com insulina. Para aqueles cujo açúcar no sangue não pode ser bem controlado por dieta e/ou medicamentos hipoglicémicos orais, devem ser tratados com insulina o mais cedo possível. Contudo, deve ser prestada atenção aos doentes com doença renal em fase terminal, pois a hipoglicémia pode facilmente ocorrer devido a alimentação inadequada e à redução da inactivação de insulina. Devido ao elevado limiar de glucose renal, a glucose da urina é frequentemente negativa mesmo que a glucose do sangue esteja elevada, pelo que a glucose do sangue deve ser verificada frequentemente neste momento para que a dose de insulina possa ser ajustada. Não há necessidade de controlar rigorosamente o açúcar no sangue durante este período porque a maioria das complicações cardiovasculares e cerebrovasculares já ocorreram, e a hipoglicémia contribuirá para a sua ocorrência.
IV. Controlo rigoroso da pressão sanguínea.
É normalmente melhor controlar a tensão arterial abaixo de 130/80mmHg. Os medicamentos anti-hipertensivos podem ser escolhidos entre inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, tais como captopril, enalapril, lortina, etc., ou antagonistas do cálcio, tais como analgésicos cardíacos, etc.
V. Factores para evitar danos renais.
Minimizar a utilização de vários agentes de contraste. Os doentes devem ser suplementados o mais cedo possível se estiverem desidratados por várias razões. Usar com moderação ou desactivar antibióticos que sejam prejudiciais para os rins, tais como sulfonamidas, gentamicina, estreptomicina, etc.
VI. Tratamento de medicina chinesa.
A medicina chinesa tem uma rica experiência no tratamento da doença renal, e a utilização de tratamentos baseados em provas pode desempenhar um papel positivo no tratamento da nefropatia diabética. Contudo, também deve ser utilizado com cautela ao entrar na fase uremica.
VII. tratamento de diálise.
Os doentes que entram em fase terminal de doença renal têm muitos sintomas, tais como náuseas e vómitos devidos a azoto ureico elevado, acidose marcada, hipercalemia e insuficiência cardíaca, que não podem ser eliminados com medicamentos e devem ser tratados com diálise para melhorar a qualidade de vida. A diálise é dividida em hemodiálise e diálise peritoneal, cada uma com as suas próprias vantagens. As vantagens da hemodiálise são que é eficaz, menos propensa a infecções, fácil de remover água do corpo e sem perda de proteínas. As desvantagens da hemodiálise são que a diabetes torna a arteriosclerose e as fístulas arteriovenosas difíceis de alcançar; o custo da diálise é elevado; a hipotensão e a queda rápida da osmolalidade sanguínea durante a diálise podem levar a um desequilíbrio de diálise; e a aplicação de heparina pode facilmente levar a hemorragia da retina e perda de visão. As vantagens da diálise peritoneal são que é fácil de dializar e pode ser feita em casa; o custo da diálise é baixo. As desvantagens são que devido à esclerose dos vasos peritoneais causada pela diabetes, a área de diálise é pequena e o efeito da diálise é diminuído; cerca de 10 gramas de proteína perdem-se diariamente com a diálise peritoneal; a infecção abdominal e o bloqueio dos tubos de diálise peritoneal podem facilmente ocorrer. Um destes métodos de diálise pode ser escolhido em função do estado do paciente.