1. Incidência de doença renal em fase terminal (DRIS) devido a nefropatia diabética (DN)
O DN ocorre em 40% dos pacientes com diabetes mellitus (DM) nos Estados Unidos; 40%-50% dos pacientes com DREE têm o DN como causa primária, que é a mais elevada. Segue-se uma doença hipertensiva e depois uma nefrite. De 2009 a 2013, a prevalência de nefropatia diabética em doentes da comunidade chinesa com diabetes tipo 2 foi de 10%-40%; a nefropatia diabética representou 16,4% da SARD na China, e a nefrite crónica ainda ocupava o primeiro lugar. A proporção de doentes diabéticos em Guangzhou Zhongshan First Hospital com diálise abdominal era de 56,84%. Os dados do Hospital da Amizade China-Japão de Pequim mostram que a nefropatia diabética é a primeira causa de SARD na sua população com mais de 60 anos de idade.
2. terapia de substituição DN-ESRD: precoce ou tardia?
2.1 Cronologia da diálise.
Indicações absolutas: pericardite uremica ou plasmaférese; encefalopatia uremica; acidose metabólica grave; hipercalemia grave; sobrecarga de volume refractário. Conhecimento empírico: níveis pequenos e médios de soluto molecular estão associados a complicações e sobrevivência e requerem diálise para a eliminação; a desnutrição está associada a um prognóstico a longo prazo e a melhoria do estado nutricional do doente pode melhorar a sobrevivência a longo prazo; os doentes diabéticos devem iniciar o tratamento de diálise cedo para obterem um bom prognóstico; quando a função renal declina até um determinado nível, por exemplo, uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de 15 ml/min・1,73 m2, a diálise deve ser Considerar iniciar a diálise; é perigoso iniciar a diálise quando o eGFR cai abaixo dos 6 ml/min ・1.73m2.
2.2 Os doentes com DN-ESRD devem receber a terapia de substituição renal mais cedo?
Razões: frequentemente com complicações graves de outros sistemas, incluindo: comorbidade cardiovascular: principal causa de morte; doença vascular periférica: taxa de amputação 25%; neuropatia periférica e autonómica; gastroparese e doença gastrointestinal diabética: 50% sintomática; retinopatia: 97% associada, cegueira 25-30%.
2.3 Realidade
De acordo com dados do US National Kidney Disease Registry de 2014:Desde 1996, tem havido uma tendência para a diálise mais precoce para os doentes com doenças renais nos EUA. Existe uma tendência semelhante no Reino Unido. Qual é, então, a situação na China? Um inquérito de Liu Li et al. sobre o eGFR dos pacientes de diálise em Pequim ao longo dos anos constatou que o número de pacientes de diálise com eGFR 5-9,9 ml/min.1,73 m2 estava a aumentar gradualmente e que havia também uma tendência para a diálise precoce.
No entanto, existe uma base teórica para a diálise precoce? Os resultados de uma TCR publicada no New England Journal em 2010 mostraram que não havia diferença significativa no factor de risco de mortalidade por todas as causas entre os doentes em DN de diálise precoce e os em diálise tardia, nem havia uma diferença significativa no número de mortes por todas as causas.
2.4 Recomendações de linhas de orientação
As Melhores Práticas Renais Europeias (ERBP) afirmam, portanto, que o momento de iniciar o tratamento de diálise em doentes com DRRC de fase 5 com diabetes é semelhante ao dos doentes sem diabetes (1A). 2014 O Consenso de Peritos em Nefropatia Diabética na China também afirma que os doentes com nefropatia diabética com uma FRG inferior a 15 ml/min.1,73 m2 pode optar pela terapia de substituição renal, incluindo hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal, quando as condições o permitam. Não declara que os doentes com nefropatia diabética devem estar em diálise precoce.
Em vez disso, as directrizes do KDIGO de 2012 afirmam que o momento da terapia de substituição renal é: recomendado iniciar a diálise quando uma ou mais das seguintes manifestações ocorrem: sinais e sintomas devidos a insuficiência renal (desequilíbrio ácido-base, perturbações electrolíticas, prurido, plasmaférese); hipertensão incontrolável ou carga volumétrica; deterioração progressiva do estado nutricional difícil de corrigir pela dieta; défice cognitivo; ocorrendo na sua maioria com uma taxa de filtração glomerular de 5,0 ml/ min/1.73m2 (2B).
2.5 Calendário de encaminhamento.
O encaminhamento atempado permitirá mais tempo para determinar o modo de terapia de substituição renal, estabelecer o acesso à diálise mais cedo e melhorar o prognóstico do paciente em diálise. A Sociedade Britânica de Nefrologia recomenda a referência à nefrologia para a creatinina sanguínea acima de 150umol/L. Associação Americana de Diabetes: os pacientes diabéticos com taxa de filtração glomerular <30ml/min devem ser prontamente encaminhados para um nefrologista.
3. escolha da modalidade de diálise para DN-ESRD: HD ou PD?
3.1 A DP foi anteriormente considerada preferível para doentes com DN pelas seguintes razões.
3.1.1 Comparação de tratamentos alternativos para DN-ESRD.
A visão anterior era que a diálise peritoneal não requer dependência da máquina, o programa de tratamento é flexível; as mudanças de fluidos podem ser realizadas em qualquer lugar, fácil de viajar, sem necessidade de anticoagulação ou perfuração; fácil de aprender; independência, curso autónomo suave da vida, protecção da função renal residual, etc.
3.1.2 Barreiras à escolha HD em doentes com DM
O DN é mais complicado para criar uma fístula arteriovenosa devido à aterosclerose; as fístulas arteriovenosas não amadurecem facilmente e muitas vezes demoram três meses; o tempo de sobrevivência da fístula é curto em doentes diabéticos. O fluxo arterial é inadequado devido à calcificação vascular.
3.2 Realidade
Modalidades de substituição renal para pacientes com DRIS nos Estados Unidos: o número de pacientes de hemodiálise tem sido significativamente maior do que o número de pacientes de diálise peritoneal nos Estados Unidos desde os anos 80 até ao presente. A distribuição básica dos pacientes com DP na Ásia: a maioria dos países e regiões são actualmente dominados pela hemodiálise. Em Hong Kong, a DP é ainda a principal modalidade de substituição renal. Informação epidemiológica sobre pacientes de diálise na China em 2014: China Continental: cerca de 326.000 pacientes de diálise em 2014, responsáveis por 20% do ESRD global. Destes, 280.000 eram HD e 46.000 eram PD. E em termos de custos de tratamento: as estatísticas dos EUA de 2009 mostram que o custo anual da diálise peritoneal excede o custo da hemodiálise.
De acordo com o Centro Nacional de Investigação para o Desenvolvimento da Saúde da China, o custo anual dos cuidados médicos para os doentes com DRSS na China é de aproximadamente RMB 90.000-100.000; para a DP, o custo anual é de aproximadamente RMB 93.520, enquanto que para a HD, é de aproximadamente RMB 103.416. Isto sugere que a diálise peritoneal é mais rentável.
3.3 Opções de sobrevivência comparativas para diferentes modalidades de diálise.
Vinte e cinco documentos foram analisados numa meta-análise de 2015 e a maioria dos resultados mostraram que a sobrevivência da DP foi superior à HD na fase inicial após o início da diálise, um processo que levou aproximadamente 6 meses-3 anos. Esta vantagem desaparece gradualmente à medida que o tempo aumenta. Os resultados de apenas um dos TCR mostraram que a sobrevivência em 5 anos foi significativamente melhor em pacientes DN-ESRD com DP preferida do que em pacientes HD, mas o tamanho da amostra deste estudo foi demasiado pequeno, com 38 casos em ambos os grupos.
No entanto, a literatura incluída nesta meta-análise tem muitas lacunas: todos os estudos de TCR, excepto um, foram observacionais; os estudos incluídos não foram apenas de doentes com DN; a duração do seguimento variou (de 1-8 anos); os métodos estatísticos foram inconsistentes; nenhuma da literatura forneceu dados sobre qualidade de vida, satisfação dos doentes, comorbilidades maiores e menores, internamentos hospitalares, deterioração da função renal residual, glicémia controlo e outros dados. Por conseguinte, a fiabilidade não é forte. Yu Xueqing et al. relataram que o tratamento do DREE com DP tem uma boa taxa de sobrevivência, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 36%. Na China, a taxa de sobrevivência dos doentes em hemodiálise é de 20%-70% no continente.
3.4 Análise da ocorrência de doenças cardiovasculares em diferentes modalidades de diálise na China.
O académico Hou Fanfan iniciou um estudo multicêntrico nacional que incluiu 2.388 pessoas (1775 HD, 613 PD), das quais 512 eram DN (129 PD; 383 HD). CONCLUSÃO: A morbilidade cardiovascular é mais prevalente em doentes de diálise DP crónica do que em DPM para doentes de diálise mais antigos e doentes de diálise a longo prazo.
3.5 Com base numa grande meta-análise da literatura e em numerosos estudos clínicos, a orientação clínica da ERBP conclui que os pacientes recebem informações imparciais sobre a disponibilidade das várias modalidades de terapia de substituição renal e recomenda a escolha da terapia com base na condição e nos desejos do paciente.