A nefropatia diabética é uma complicação crónica comum e grave da diabetes e é uma das principais causas de morte e incapacidade na diabetes. A prevalência da nefropatia diabética tem sido relatada no estrangeiro, chegando a atingir 45%. Nos Estados Unidos, a nefropatia diabética é a principal causa de insuficiência renal em fase terminal, sendo responsável por cerca de 38% dos casos. Então porque é que a diabetes é complicada pela nefropatia diabética? O mecanismo exacto não é conhecido. Pensa-se que se baseia numa predisposição genética e está associada a alterações fisiopatológicas causadas por factores de risco tais como hiperglicemia, hipertensão, perturbações do metabolismo lipídico, tabagismo e uma dieta rica em proteínas. Estas alterações fisiopatológicas incluem o aumento das citocinas patogénicas, aumento dos radicais livres, um estado hipercoagulável, perturbações na hemodinâmica renal, hiperperfusão e hiperfiltração glomerular, e arteriosclerose glomerular e glomerular. O aumento da glicemia é a manifestação mais significativa da diabetes e é também a principal causa da patologia renal. A hiperglicemia persistente pode levar a uma expansão do lisado de fluido extracelular, causando uma expansão contínua do leito de circulação vascular renal, resultando em hiperperfusão glomerular e hiperfiltração. A hiperperfusão glomerular e a hiperfiltração podem causar danos na membrana glomerular tilóide, membrana basal e endotélio capilar. Juntamente com a deposição de albumina, fibrina, lípidos e mucopolissacarídeos na membrana basal dos capilares glomerulares e na membrana inferior de pequenas artérias renais, pode causar arteriosclerose glomerular e glomerular, resultando na destruição de unidades renais. O açúcar elevado no sangue é como um agente corrosivo, se a concentração for demasiado elevada, irá “glicação” com as proteínas dos vasos sanguíneos e órgãos, causando danos nos vasos sanguíneos e órgãos. Quanto mais elevada for a glicemia, mais grave será a “reacção de glicação”. Se os vasos sanguíneos e as células dos rins forem ‘glicosados’, isto pode levar a uma função renal anormal e a várias manifestações de nefropatia diabética. A hipertensão arterial pode causar perturbações na hemodinâmica renal, promovendo a dilatação de pequenas artérias glomerulares e aumentando a pressão intracapilar nos rins, promovendo assim o desenvolvimento da nefropatia diabética. A diabetes e a hipertensão coexistem frequentemente, o que cria um círculo vicioso: por um lado, a vasculopatia e os danos renais causados pela diabetes irão aumentar ainda mais a tensão arterial; por outro lado, o aumento da tensão arterial irá inevitavelmente agravar a vasculopatia e os danos renais. Devido a este círculo vicioso, os pacientes com diabetes combinados com hipertensão são propensos a lesões renais. Num estudo de 110 pacientes com diabetes tipo 1, verificou-se que a nefropatia se desenvolveu muito mais cedo naqueles com hipertensão do que naqueles sem hipertensão, e que a altura da pressão arterial era directamente proporcional ao grau de proteinúria. Num outro estudo, os investigadores observaram 54 pacientes com diabetes tipo 1 durante 7 a 14 anos. 55% dos pacientes com hipertensão combinada desenvolveram nefropatia diabética, enquanto apenas 13% dos pacientes com tensão arterial normal desenvolveram nefropatia diabética. É evidente que a hipertensão aumenta quatro vezes a incidência de nefropatia diabética, o que sugere fortemente que a hipertensão pode promover o desenvolvimento da nefropatia diabética. A dislipidemia também é comum nos diabéticos. Manifesta-se como um aumento do colesterol, triglicéridos e colesterol lipoproteico de baixa densidade (colesterol LDL), que são prejudiciais para o sistema cardiovascular, e uma diminuição do colesterol lipoproteico de alta densidade (colesterol HDL), que tem um efeito protector cardiovascular. A relação entre dislipidemia e doença renal não recebeu atenção suficiente no passado, mas estudos recentes descobriram que a dislipidemia também pode induzir directamente a nefropatia diabética, causando o declínio progressivo da função renal nos doentes. As perturbações do metabolismo lipídico estão envolvidas na glomerulosclerose e danos tubulares, acelerando a progressão da nefropatia diabética. A aplicação de estatinas para corrigir a dislipidemia inibe a proliferação de células glomerulares amarradas e regula a expressão do factor de crescimento transformador, enquanto reduz a proteinúria e retarda a arteriosclerose renal, que desempenha um papel protector na nefropatia diabética. Além disso, o aumento da viscosidade do sangue e as perturbações microcirculatórias estão também estreitamente relacionados com o desenvolvimento e progressão da nefropatia diabética. Estudos recentes mostraram que o aumento da viscosidade do sangue e a microcirculação prejudicada também fazem parte das alterações patológicas causadas pela diabetes. Nos doentes diabéticos, há um aumento de substâncias que promovem a coagulação do sangue, enquanto que a função de prevenir a coagulação do sangue é enfraquecida. Isto torna o sangue propenso à coagulação e à formação de coágulos de sangue. Se um coágulo sanguíneo se desenvolver na microcirculação do rim, a unidade renal será privada de sangue e oxigénio, resultando no aumento da proteína da urina e na redução da função renal. Em conclusão, a patogénese da nefropatia diabética é complexa e não foi completamente elucidada, mas acredita-se geralmente que se deve a uma combinação de factores genéticos e ambientais. Alguns estudos demonstraram que a ocorrência de nefropatia diabética tem uma agregação familiar considerável, sendo a incidência de nefropatia diabética em irmãos de doentes com nefropatia diabética cinco vezes superior à de irmãos de doentes sem nefropatia diabética; os resultados do estudo DCCT também mostraram que, embora a incidência global de nefropatia diabética estivesse relacionada com o nível de controlo glicémico, 26% dos doentes diabéticos tinham uma taxa aumentada de excreção de albumina urinária ( Em contraste, alguns doentes não desenvolveram nefropatia diabética apesar de anos de controlo glicémico deficiente. Estes fenómenos sugerem fortemente que os factores genéticos desempenham um papel importante no desenvolvimento e progressão da nefropatia diabética. Até à data não existe tratamento para modificar os factores genéticos e só uma gestão abrangente dos factores de risco acima referidos pode prevenir ou retardar o desenvolvimento da nefropatia diabética. Portanto, as causas da nefropatia diabética são multifacetadas. Alguns pacientes pensam que enquanto controlarem a sua glicemia, tudo estará bem, mas isto não é correcto. De facto, se o controlo de factores de risco que não a glicemia for negligenciado, a incidência de nefropatia diabética aumentará ainda mais.