A incidência de complicações pós-operatórias do cancro do esófago é mais elevada em comparação com outras complicações pós-operatórias, e com o envelhecimento da população e a expansão das indicações para a cirurgia do cancro do esófago e da cárdia, é de grande significado clínico explorar a gestão e o tratamento das complicações pós-operatórias do cancro do esófago.
1. fístula anastomótica
1.1 Causas.
Após a anastomose do esófago com o estômago, jejuno, ou cólon, o derrame do conteúdo gastrointestinal encontrado a partir da anastomose, incisão no peito ou pescoço é chamado de fístula anastomótica. As fístulas anastomóticas são divididas em fístulas anastomóticas cervicais e intratorácicas. Uma fístula anastomótica cervical é mais segura do que uma fístula anastomótica intratorácica porque se ocorrer pode frequentemente ser drenada através da ferida do pescoço, enquanto que uma fístula anastomótica intratorácica produz frequentemente mediastinite fatal.
A causa da fístula anastomótica está relacionada com o momento da apresentação. As fístulas precoces (dentro de 3 dias após a cirurgia) estão mais frequentemente relacionadas com a técnica anastomótica, sítio anastomótico e abordagem anastomótica. As fístulas do estádio médio estão mais frequentemente relacionadas com a idade do paciente, factores sistémicos, mau fluxo sanguíneo devido a distracção gástrica excessiva, gestão perioperatória pós-operatória, incisão pós-operatória do pescoço e infecção local na cavidade torácica. As fístulas tardias devem estar relacionadas com a idade do paciente e factores sistémicos.
1.2 Diagnóstico.
Febre, sinais sistémicos de toxicidade, tensão torácica, dores no peito, dispneia e palpitações, e diminuição da pressão arterial aparecem geralmente 3-14 dias após a cirurgia Pode haver sinais óbvios de infecção incisional, tais como vermelhidão e inchaço da incisão cervical, exsudação, secreções purulentas, e possivelmente aumento da exsudação com movimentos de deglutição e alimentação. As radiografias do tórax podem revelar planos gasosos e fluidos na cavidade torácica ou um alargamento acentuado da sombra mediastinal, sons sólidos ou salientes na percussão torácica, sons significativamente enfraquecidos ou ausentes na respiração, pus com cheiro fétido, gás, resíduos alimentares ou tecido necrótico retirado pela toracocentese, que pode fluir do dreno torácico fechado após administração oral de melfalan, e o tamanho e a localização da fístula podem ser clarificados pela ingestão de bário ou pela imagem de óleo de iodo do esófago.
1.3 Tratamento: O princípio do tratamento da fístula anastomótica é o diagnóstico precoce e o tratamento precoce.
Tratamento conservador.
Tratamento conservador geral: jejum, drenagem torácica fechada, drenagem adequada (terapia de troca local), antibióticos intravenosos de largo espectro para controlar infecções, apoio nutricional eficaz (hipernutrição intravenosa, ou jejunostomia) e correcção de distúrbios hidroelectrolíticos.
Tratamento conservador das fístulas anastomóticas
a) Lavagem intratorácica: grandes quantidades de soro fisiológico com cloranfenicol ou gentamicina administradas directamente por via oral ou repetidamente, fazendo passar a cavidade do pus pelo ponto mais alto da cavidade do pus com um tubo intercostal.
(b) Tratamento de três tubos: colocação de um tubo de drenagem torácica, e um tubo de jejunostomia e um tubo de descompressão gastrointestinal inversa jejunal. Quando a cor do fluido de descompressão gastrointestinal é normal e o fluido de drenagem torácica é fluido oral, os três tubos são ligados para drenar e recuperar o fluido digestivo usando a pressão negativa do peristaltismo intestinal e movimentos respiratórios. Para manter o equilíbrio electrolítico e o apoio nutricional.
c) Método de entupimento do muco em pó Splenda: 10g de pó Splenda é dado oralmente três vezes por dia durante um mês. Isto é indicado para fístulas anastomotoras mais pequenas. O mecanismo pode ser que o pó forme uma película gelatinosa quando exposto à água, que actua como um bloqueio mecânico na fístula.
Tratamento cirúrgico: reparação da fístula anastomótica e ressecção anastomótica.
As indicações para cirurgia são: (i) a condição geral é suficientemente boa para tolerar uma segunda operação. ② Início curto dos sintomas e infecção intra-torácica ligeira ③ O comprimento do estômago torácico é suficientemente longo para cortar a anastomose original e depois realizar uma anastomose de alto nível. ④If o tratamento conservador é ineficaz ou os sintomas pioram subitamente.
Métodos cirúrgicos: reparação da fístula anastomótica e excisão da anastomose.
2.Celiac doença
2.1 Causas.
① Lesão no ducto torácico durante a dissecção intra-operatória do esófago ② Lesão nos seus ramos ou ducto vagal torácico devido à variação do ducto torácico.
2.2 Diagnóstico.
① Fuga precoce de grandes quantidades de celíacos para a cavidade torácica produzindo compressão intra-torácica levando a sinais clínicos de disfunção cardiopulmonar. Aparecem geralmente dentro de 7 dias após a cirurgia, com aperto no peito, falta de ar, falta de ar, palpitações, desconforto na região torácica anterior, e uma sensação de pressão na cavidade torácica afectada, e sinais clínicos de dispneia, taquicardia, choque, hipotensão e incapacidade de aumentar a temperatura corporal se uma grande quantidade de líquido celíaco tiver sido alimentada e estiver a vazar rapidamente.
Desnutrição em fase final devido à perda maciça de líquido celíaco. Sintomas de desnutrição tais como indiferença, fraqueza, fadiga, fome, sede, perda de peso e oligúria podem ocorrer após vários dias de perda contínua de grandes quantidades de líquido celíaco rico em nutrientes.
(iii) A perfuração do tórax ou drenagem torácica pode levar à drenagem diária de uma grande quantidade de fluido celíaco vermelho pálido, ou vermelho alaranjado, ou amarelo médio ligeiramente turvo do tórax.
④ Raio-X ao tórax mostra uma quantidade moderada ou maior de líquido na cavidade torácica e um teste celíaco positivo, mas negativo quando jejuado e não infundido com leite gordo.
2.3 Tratamento.
Tratamento conservador.
Jejum, ou descontinuação de leite gordo, proteína elevada, açúcar elevado, pouca gordura ou fluidos sem gordura. Reabastecer rapidamente os fluidos e electrólitos para prevenir o desequilíbrio água-electrolito e ácido-base. Reponha o sangue total, plasma, aminoácidos, albumina, etc. Colocar drenos torácicos fechados para encorajar a reabertura dos pulmões. Injectar tetraciclina estéril, eritromicina, talco ou açúcar hipertónico na cavidade torácica para encorajar adesões pleurais e eliminar a cavidade pleural.
Tratamento cirúrgico : A cirurgia é necessária se a drenagem for superior a 1000ml por 24 horas.
Procedimento cirúrgico ① fecho directo da fístula do ducto torácico e sutura da pleura com o ducto torácico ② ligadura diafragmática baixa do ducto torácico ③ shunt toraco-peritoneal ④ tratamento toracoscópico
3. perturbação do esvaziamento toracogástrico (obstrução toracogástrica)
3.1 Causas.
①Intraoperative ressecção do tronco nervoso vago e ramos ②Variation na posição anatómica do estômago ③Decreased secreção de gastrina ④Insufficient descompressão gastrointestinal pós-operatória ⑤Stenosis da saída gástrica devido a aderências entre a retracção da fissura esofágica e os tecidos circundantes.
3.2 Diagnóstico.
Aperto do tórax, falta de ar, pânico, dispneia, dispneia, vómitos, vómitos, sobretudo sumo gástrico castanho-esverdeado ou cor de café, os sintomas foram significativamente aliviados após a reinserção do tubo gástrico, enquanto que os sintomas acima referidos apareceram novamente após a remoção do tubo; a radiografia do tórax mostrou uma dilatação significativa do tórax e do estômago com planos fluidos visíveis. Os movimentos respiratórios no lado operatório são diminuídos e os sons respiratórios são significativamente diminuídos ou ausentes, e pode haver sons vibro-hidráulicos. A angiografia gastrintestinal ou gastroscopia mostra estômago dilatado com peristaltismo reduzido, mas o piloro é largamente patente.
3.3 Tratamento.
Tratamento conservador.
Jejum, descompressão gastrointestinal, gastrodinâmica oral, correcção de perturbações electrolíticas, manutenção do equilíbrio ácido-base, suplementação de oligoelementos e vitaminas, e manutenção de um ambiente interno estável. Reforçar a nutrição, fornecer calorias adequadas e infundir albumina, sangue total ou plasma em quantidades apropriadas. As perturbações do esvaziamento torácico e gástrico melhoram geralmente após tratamento conservador. Taxis Yueping relatou 9 casos de distúrbio de esvaziamento toracogástrico pós-operatório no hospital desde 1983-2002, que foram tratados de forma conservadora como descrito acima: a taxa efectiva total foi de 89%.
Tratamento cirúrgico: Se a obstrução for causada por factores mecânicos e os sintomas não melhorarem após tratamento conservador e se a obstrução for demasiado grave para manter a nutrição, o tratamento cirúrgico pode ser realizado após toracotomia ou cesariana de acordo com a causa da obstrução.