Etiologia da doença
As causas de necrose da cabeça femoral são diversas (cerca de 60 tipos) e complexas, o que dificulta a sua classificação de forma abrangente e sistemática, o que está relacionado com a patogénese pouco clara. Na nossa investigação teórica e tratamento clínico a longo prazo, resumimos a seguir mais de dez factores causais comuns.
① Traumatismo que conduz à necrose da cabeça femoral. Por exemplo, o impacto externo causa fractura do colo femoral, luxação da anca, entorse e contusão da anca, etc. O trauma é o principal factor que causa a necrose da cabeça femoral. No entanto, a ocorrência e extensão da necrose isquémica traumática da cabeça femoral depende principalmente do grau de destruição vascular e da capacidade compensatória da circulação colateral.
② As drogas causam necrose da cabeça femoral. Por exemplo, uso a longo prazo de drogas hormonais devido a bronquite, asma, reumatismo, reumatóides, pescoço, ombros, dores nas costas e pernas, diabetes, distúrbios cutâneos, etc. É uma teoria precoce que a acumulação de hormonas no corpo é causada pelo uso maciço ou a longo prazo de hormonas. Recentemente, acredita-se que a ocorrência de necrose da cabeça femoral está directamente relacionada com o tipo de hormona utilizada, a forma de dosagem e a via de administração, e não é directamente proporcional à quantidade total e duração das hormonas. Contudo, a utilização a longo prazo de grandes quantidades de hormonas ou doses diárias excessivas, e alterações súbitas nas doses aumentam e diminuem também são uma causa de necrose da cabeça femoral.
(3) A estimulação alcoólica leva à necrose da cabeça femoral. A acumulação de álcool no corpo como resultado do consumo excessivo de álcool a longo prazo leva a um aumento dos lípidos no sangue e a danos na função hepática. O aumento dos lípidos sanguíneos causa um aumento da viscosidade do sangue e abranda o fluxo sanguíneo, resultando em alterações na coagulação do sangue, o que pode levar ao bloqueio dos vasos sanguíneos, sangramento ou embolia de gordura, resultando em osteonecrose. As manifestações clínicas incluem agravamento após beber, andar de pato, insuficiência cardíaca, fraqueza, dor abdominal, náuseas e vómitos.
④ Vento, frio e humidade levam à osteonecrose da cabeça femoral. As manifestações clínicas são dor na articulação da anca, frio e humidade, e dificuldade de agachamento.
⑤ A deficiência hepática e renal leva à necrose da cabeça femoral. Os sintomas incluem o desperdício geral, rosto amarelo, impotência, ejaculação prematura, sonhos excessivos, espermatorreia e fraqueza.
(6) Osteonecrose devido à osteoporose. As manifestações clínicas incluem fraqueza dos membros inferiores, dor, incapacidade de suportar peso e fractura fácil.
(7) Anca achatada que conduz à osteonecrose. As manifestações clínicas incluem caminhar com uma postura de pato, membros inferiores curtos, atrofia muscular, dor que se agrava gradualmente cerca de 50 metros e função limitada.
(8) Hiperplasia anormal da medula óssea levando à osteonecrose. Isto é caracterizado por frieza, dor, incapacidade de suportar peso, fractura fácil, e atrofia óssea marcada no membro afectado.
(9) Tuberculose óssea combinada com osteonecrose. Os sintomas são teste de nódulo positivo, febre baixa à tarde, dor num local fixo, emaciação, suores nocturnos, fraqueza, etc.
(x) Osteonecrose pós-cirúrgica. Na prática clínica, a osteonecrose ocorre após três anos de enxerto ósseo, transplante vascular, e fornecimento de sangue inadequado ao osso.
Além disso, existem doenças pneumáticas, radiológicas e hematológicas.
Entre os muitos factores acima mencionados, é comum a osteonecrose da cabeça femoral causada por traumatismos locais, abuso de drogas hormonais e consumo excessivo de álcool. O problema central comum é que a circulação sanguínea para a cabeça femoral é prejudicada devido a várias causas, resultando em isquemia, degeneração e necrose das células ósseas.
Critérios de diagnóstico e tratamento
História médica
1. história de traumas significativos na articulação da anca; 2. história de uso de drogas hormonais; 3. história de abuso crónico de álcool; 4. história de doenças genéticas, de desenvolvimento e metabólicas; 5. idiopáticas (não-traumáticas).
Sintomas
1. dor progressiva na anca, agravada por estar de pé ou andar; 2. primeiros sintomas são dor na anca, dor lombossacral, dor no joelho, dor na anca ou dor na zona da virilha, respectivamente; 3. movimento restrito da anca (especialmente rotação interna); 4. associado a dor ou arrepios nos membros inferiores (medo de frio); 5. coxear.
Sinais físicos
1, ausência de vermelhidão evidente, inchaço, calor, deformidade da articulação da anca, presença de marcha manqueira, presença de atrofia muscular (quadríceps e glúteo máximo); 2, maior ângulo da fivela trocantérica (+), dor de pressão na região inguinal central (+), dor de pressão na paragem do músculo adutor; 3, presença de encurtamento do membro afectado, dor de percussão axial do membro afectado (+); 4, fase inicial: sinal de Thomas (+), “4 “teste (+) (como descrito anteriormente); 5. fase final: sinal de Allis (+), sinal de independência de uma única perna (trendelenburg) (+), sinal de Ober test (+).
Exame ortopédico
1. articulação da anca com e sem eritema, deformidade, atrofia do quadríceps e glúteo máximo, marcha manqueira; 2. comprimento de ambos os membros inferiores: esquerda direita, circunferência da coxa: esquerda direita, dor de percussão do trocânter maior: (+), dor de pressão na região inguinal central: (+), dor de pressão na paragem do músculo adutor (+), dor de percussão axial do membro afectado (+); 3. função da anca.
Sintomas da doença
Os principais sintomas de necrose da cabeça femoral manifestam-se nos cinco pontos seguintes.
① Dor. A dor pode ser intermitente ou persistente, agravada por actividades de caminhada, por vezes dor de descanso. A dor é geralmente pinos e agulhas, baça ou dolorosa, e muitas vezes irradia para a virilha, coxa interna, anca posterior e joelho medial, com uma dormência na zona.
(ii) rigidez das articulações e limitação do movimento. A articulação da anca afectada tem dificuldade em flexão e extensão, agachar-se, ficar de pé durante longos períodos de tempo e caminhar com um passeio de pato. Os sintomas iniciais são raptos limitados e rotação externa.
(iii) Coxeio. Encurtamento progressivo do coxear devido a dor na anca e colapso da cabeça femoral, ou início tardio da subluxação da anca. A claudicação intermitente está frequentemente presente nas fases iniciais e é mais pronunciada nas crianças.
(iv) Sinais físicos. Dor de pressão local profunda, pressão na paragem do músculo adutor, teste positivo de 4 letras, sinal positivo de gagga s, teste positivo de sinal A11. Há raptos limitados, rotação externa ou interna, encurtamento do membro afectado, atrofia muscular e até sinais de subluxação. Por vezes a dor de impulso axial é positiva.
(5) Resultados de raios X. Textura óssea fina ou interrompida, quistos, esclerose, achatamento ou colapso da cabeça femoral.
Radiografia da cabeça femoral
Manifestações dolorosas de necrose da cabeça femoral nas fases inicial e final
O primeiro sintoma consciente de osteonecrose da cabeça femoral é a dor à volta da anca, coxa interna, lado anterior ou joelho. Nas fases iniciais, a dor começa como uma dor vaga, baça ou intermitente, que é agravada por mais actividade e aliviada ou reduzida pelo repouso. Contudo, há também casos em que a dor é constante, não importa se está cansado ou a descansar, ou mesmo se está deitado na cama. Além disso, a dor aumenta gradualmente. Neste caso, embora não haja nenhuma alteração morfológica anormal óbvia na radiografia, a articulação da anca já se encontra funcionalmente restringida a vários graus. Por exemplo, o paciente tem raptos e rotação limitada da anca no lado afectado e não se pode agachar no lugar. Em fases avançadas, a cabeça femoral desmorona, fracturas e deformações, e em alguns casos a articulação da anca pode ficar subluxada, o que está directamente relacionado com o movimento e o peso que suporta a articulação da anca. A dor está directamente relacionada com o movimento e o peso da articulação da anca. A dor é causada por fricção óssea na articulação ao mover-se, mas não é óbvia quando não há fricção entre a cabeça e o encaixe em repouso. Portanto, a dor é pior ao andar e ao mover-se, mas pára ou reduz ao mover-se.
Em suma, a fase inicial é dominada pela dor com limitação funcional; a fase tardia é dominada pela deficiência funcional com dor.
Tipos de doenças
Diagrama de necrose da cabeça femoral
(1) Necrose total da cabeça femoral. Menos comumente, isto significa que a cabeça do fémur é completamente necrótica a partir do bordo da articulação. As fracturas subtrocantéricas do colo femoral podem frequentemente causar necrose total da cabeça.
(ii) necrose do cone (cunha) da cabeça do fémur. Esta é a forma mais comum. A cabeça femoral normal é dividida numa zona central de peso e em zonas sem pressão interna e externa. A necrose do cone central da cabeça é a osteonecrose da zona que suporta o peso.
(iii) necrose semilunar do topo da cabeça femoral. A incidência da osteonecrose é muito elevada, e ocorre na parte anterior superior da cabeça femoral, com o osso morto em forma de meia-lua, o que é mais claramente demonstrado na radiografia externa da articulação da anca da cabine do sapo.
(iv) Osteonecrose focal da cabeça femoral, que é a mais suave. Este tipo não resulta normalmente no colapso da cabeça femoral.
⑤ necrose do núcleo da cabeça femoral.
(vi) Osteonecrose não vascular.
Diferenças entre a osteoporose e a osteonecrose da cabeça femoral
A osteoporose é uma redução da massa óssea, uma diminuição da proporção de matéria orgânica (proteínas, etc.) em relação à matéria inorgânica (cálcio, fósforo, etc.) nos ossos, etc., o que aumenta a fragilidade do osso e torna-o propenso à fractura. A sua ocorrência está relacionada com o metabolismo hormonal, dieta, exercício, imunidade, genética e outros factores.
As suas manifestações clínicas são.
① dores lombares baixas, caracterizadas por dores em gancho de ambos os lados da coluna vertebral.
(ii) Encurtamento de altura, com uma deformidade “corcunda”.
(3) A tendência a sofrer de fracturas osteoporóticas, tais como fracturas de compressão da coluna toracolombar, fracturas do colo do fémur e fracturas da extremidade distal do osso queimado.
A necrose da cabeça femoral é uma doença frequente e difícil de tratar em cirurgia ortopédica. Ocorre quando o fornecimento de sangue à cabeça femoral é interrompido e a cabeça femoral perde nutrientes sanguíneos.
Está associado a traumas na polpa (principalmente fracturas do colo do fémur), uso a longo prazo de hormonas e consumo excessivo de álcool a longo prazo.
As principais manifestações clínicas são dores localizadas na articulação medular, raramente afectando as coxas ou a parte inferior das costas, agravadas por marcha excessiva, dores de pressão na virilha e disfunções da articulação medular.
Fases da doença
Etapa 1
Este é o estágio clínico mais precoce da doença. O sintoma mais comum é a dor na anca, cerca de metade da qual é aguda, progressiva e mais grave à noite. Há uma ligeira restrição do movimento articular, especialmente a rotação interna e o rapto. Em alguns pacientes, os sintomas iniciais são desconhecidos. As radiografias mostram um espaço articular normal, uma cabeça femoral normal, trabéculas normais ou relativamente desfocadas, ou osteoporose irregular. As primeiras radiografias não são notáveis e requerem hemodinâmica e biópsia para confirmar o diagnóstico. A ressonância magnética pode confirmar o diagnóstico precocemente.
Etapa 2
Esta fase pode durar vários meses ou mais, com sintomas clínicos persistentes ou agravados. As radiografias podem não mostrar qualquer alteração na forma da cabeça femoral ou do espaço articular, mas as alterações ósseas podem assumir várias formas, incluindo osteoporose difusa ou osteosclerose, alterações vesiculares na cabeça femoral, e por vezes uma combinação destes fenómenos. Se for observada uma área translúcida linear sob a superfície articular, esta é conhecida como o sinal crescente e é um sinal de necrose subcondral e reabsorção, indicando que a lesão se encontra nas fases avançadas da doença.
Etapa 3
A dor persiste e agrava-se, o movimento articular é restrito, a função do membro afectado diminui, os membros dos membros diminuem significativamente, e a maioria dos pacientes necessita de usar muletas.
Etapa 4
Nesta fase, a mobilidade da articulação é gradualmente perdida. As radiografias mostram um estreitamento da mobilidade da articulação, colapso da superfície articular, crescimento de redundâncias ósseas e um achatamento da cabeça femoral, que é seguido por uma deformação do telhado acetabular de uma articulação esférica para uma articulação cilíndrica. É muitas vezes difícil distinguir a osteoartrite da necrose isquémica nas radiografias.
Sinais precoces
Os seguintes são os principais sinais a ter em conta.
(1) A dor na anca e joelho, também conhecida como dor ectópica, é a principal manifestação de sintomas isquémicos precoces da cabeça femoral, que é frequentemente negligenciada porque está “longe” da articulação da anca e é facilmente mal diagnosticada como artrite ou lesão articular, mas é de facto um sintoma radiológico associado à necrose da cabeça femoral. Esta dor pode ser desencadeada por esforço, trauma, consumo pesado de álcool, actividade excessiva, subir e descer escadas, etc.
(2) Crianças com idades compreendidas entre os 3 e os 10 anos com um historial de traumas menores ou sensação superior antes do seu início. De início súbito, a criança tem dor no joelho do dedo e na parte interna da coxa, que se transforma em dor na anca alguns dias mais tarde e mais tarde causa coxeio, baixa temperatura corporal e hipotermia, dor de pressão na articulação da anca, a anca afectada é mantida numa posição ligeiramente flexionada e adução, a rotação interna e a abdução da articulação da anca é significativamente limitada, e a comparação fotográfica da articulação da anca afectada mostra que a epífise e a superfície da cartilagem não são lisas.
(3) Doenças de pele (por exemplo, psoríase, eritrodermia polimórfica, etc.) pacientes tratados com esteróides podem retardar a síntese de osteoblastos em osteoblastos, dificultar a transformação de pré-osteoblastos em osteoclastos, sombra 9 para a absorção de cálcio do intestino, e pode ocorrer osteoporose. Podem ocorrer fracturas subtis dos ossos após o trauma, e a força de contra-acção é reduzida, causando compressão ou colapso ósseo. A obstrução do fluxo sanguíneo pode levar à osteonecrose devido à compressão das células da medula e dos capilares, e se ocorrer na cabeça femoral é osteonecrose da cabeça femoral. Quando notar coxear ao caminhar, aliviado após o descanso, e desconforto ou dor na anca ao sentar-se, a maioria das dicas deve alertá-lo para esta doença.
(4) A hiperlipidemia, que ocorre após o consumo excessivo de álcool a longo prazo, é agora cada vez mais comum. De acordo com as estatísticas, os homens que bebem mais de 250 gramas (meio quilo de álcool por dia) experimentarão um elevado ácido lipídico livre no sangue, que é capaz de desenvolver embolia vascular no osso e eventualmente levar à osteonecrose. Cedo, dores nas ancas e joelhos, especialmente à noite ou após esforço, e por vezes dores no interior das coxas ou articulações dos joelhos, são frequentemente diagnosticadas como reumatismo. Esta sensação anormal é a fase inicial da “doença da artéria coronária da anca”, e o tratamento atrasado pode levar a sequelas de incapacidade irremediáveis.
(5) Doença silenciosa. Isto refere-se à redução das células do tecido ósseo, ao afrouxamento da estrutura óssea da anca, ao enfraquecimento da força física do osso, e à ocorrência repetida de pequenas fracturas que causam isquemia óssea, das quais não se tem conhecimento, e só após vários anos é que os sintomas ocorrem. A incidência é maior nas pessoas idosas urbanas do que nas rurais. A articulação da anca é propensa a fracturas incompletas do fémur, que não são facilmente detectadas nas fases iniciais. Estas anomalias indicam o início iminente da “doença arterial coronária da anca”. A prevenção é melhor do que a cura. Proteínas adequadas, vitamina D e cálcio na dieta, assim como camarões, pequenos peixes e caranguejos, podem fazer maravilhas para fortalecer os ossos e músculos.