Critérios de diagnóstico. 1. critérios de diagnóstico patológico: o HCC é diagnosticado como padrão de ouro após biopsia ou excisão cirúrgica de amostras de tecido de lesões hepáticas ocupantes ou metástases extra-hepáticas e por exame histológico e/ou citológico patológico. 2. critérios de diagnóstico clínico: Entre todos os tumores sólidos, apenas o CHC pode ser diagnosticado utilizando critérios de diagnóstico clínico, que são reconhecidos tanto a nível interno como externo como não invasivos, simples, convenientes e operáveis, e são geralmente considerados como dependendo de três factores principais, nomeadamente, os antecedentes de doença hepática crónica, os resultados de imagem e os níveis séricos de AFP; contudo, a compreensão e os requisitos específicos da comunidade académica variam e estão frequentemente sujeitos a alterações, e há erros na aplicação prática. Assim, tendo em conta a situação nacional, as normas domésticas anteriores e a prática clínica, o Grupo de Peritos propõe que uma compreensão rigorosa e uma análise conjunta é adequada, exigindo que o diagnóstico clínico do CHC seja estabelecido quando ambas as condições (1)+(2)a ou (1)+(2)b+(3) das seguintes: (1) evidência de cirrose e infecção pelo HBV e/ou HCV (HBV e/ou HCV antigénio-positivo) (2) características de imagem típicas do CHC: tomografia computorizada multi-linha simultânea e/ou ressonância magnética com contraste dinâmico mostrando uma rápida vascularização heterogénea na fase arterial e uma rápida lavagem na fase venosa ou retardada. (1) Se o diâmetro da ocupação do fígado for ≥2cm, um dos dois exames de imagem, TC e RM, mostra que a ocupação do fígado tem as características do carcinoma hepatocelular como descrito acima, o CHC pode ser diagnosticado; (2) Se o diâmetro da ocupação do fígado for 1-2cm, ambos os exames de imagem, TC e RM, precisam de mostrar que a ocupação do fígado tem as características do carcinoma hepatocelular como descrito acima, a fim de reforçar a especificidade do diagnóstico. (3) O soro AFP ≥ 400 μg/L durante 1 mês ou ≥ 200 μg/L durante 2 meses e outras causas de AFP elevada podem ser descartadas, incluindo gravidez, tumores germinativos de origem embrionária, doença hepática activa e carcinoma hepatocelular secundário. 3. precauções e notas. (1) Várias directrizes no estrangeiro (incluindo AASLD, EASL e CPG da NCCN) sublinham a necessidade de tomografias multi-linhas e/ou ressonância magnética dinâmica com contraste para oclusões hepáticas, e que esta deve ser realizada num centro de imagiologia experiente; também se considera que um diagnóstico de imagem definitivo de HCC requer uma tomografia de quatro fases de fase simples, arterial, venosa e retardada, com a lesão O HCC caracteriza-se pelo reforço arterial precoce da lesão, com maior densidade do que o tecido hepático normal, e perda rápida do reforço na fase venosa, com menor densidade do que o tecido hepático normal circundante. Se as características de imagem do fígado ocupado forem atípicas, ou se os exames de TC e MRI forem inconsistentes, deve ser realizada uma biopsia de punção hepática, mas mesmo que o resultado negativo não exclua completamente, é ainda necessária uma observação de seguimento. (2) Nos últimos anos, as observações clínicas e os resultados de investigação no país e no estrangeiro sugeriram que a AFP sérica também pode ser elevada em alguns doentes com ICC e metástases hepáticas de cancro gastrointestinal, e que a ICC também está frequentemente associada a cirrose. Embora a incidência de ICC seja muito mais baixa do que a de HCC, ambas são normalmente observadas em doentes com cirrose, portanto, uma elevada AFP numa lesão hepática ocupante não significa necessariamente HCC e precisa de ser cuidadosamente diferenciada. Na China e na maioria dos países da região Ásia-Pacífico, os doentes com AFP acentuadamente elevada têm mais probabilidades de ter CHC, que ainda tem um valor diferencial em relação ao ICC, sendo por isso aqui utilizado como um indicador de diagnóstico do CHC. (3) Em doentes com AFP sérico ≥ 400 μg/L e sem ocupação do fígado por ultra-sons, deve ter-se o cuidado de excluir a gravidez, tumores da linha germinal de origem embrionária, doença hepática activa e adenocarcinoma hepático gastrointestinal; se isto puder ser descartado, devem ser realizadas TC multi-linhas e/ou ressonâncias magnéticas dinâmicas com contraste. Se estiverem presentes características típicas de imagem de CHC (vascularização rica na fase arterial com regressão no portal ou fase atrasada), o diagnóstico de CHC é feito; se os achados ou vascularização não forem típicos, devem ser realizados exames contrastados utilizando outras modalidades de imagem ou biopsia hepática da lesão. A melhoria arterial por si só sem desvanecimento na fase venosa não é prova suficiente para o diagnóstico de CHC. Se a AFP for elevada mas não a níveis de diagnóstico, para além das condições acima mencionadas que podem causar um aumento da AFP, é importante acompanhar de perto e seguir as alterações na AFP, reduzindo o intervalo entre exames de ultra-sons para 1-2 meses e realizando TC dinâmica e/ou RM, se necessário. Se houver fortes suspeitas de cancro do fígado, recomenda-se a realização de mais arteriografia hepática selectiva (DSA) e, se necessário, pode ser realizada uma biopsia por aspiração hepática, conforme apropriado. (4) Para aqueles com lesões hepáticas ocupantes, mas sem AFP de soro elevado e sem características de imagem de carcinoma hepatocelular por imagem, se o diâmetro for <1 cm, podem ser monitorizados de perto. Se a ocupação hepática não mostrar realce vascular na imagem dinâmica, é pouco provável que seja maligna. Se a ocupação aumentar gradualmente em tamanho ou atingir um diâmetro de ≥2 cm, devem ser realizadas mais investigações, tais como a biopsia por aspiração hepática guiada por ultra-sons. Mesmo que o resultado da biopsia hepática seja negativo, não deve ser facilmente descartada e deve ser acompanhada; o seguimento por imagem deve ser realizado a intervalos de 6 meses até a lesão desaparecer, aumentar de tamanho ou apresentar características de diagnóstico de CHC; se a lesão aumentar de tamanho mas ainda não mostrar alterações típicas de CHC, pode ser considerada a repetição da biopsia hepática. (5) É importante notar que 5%-20% dos doentes com CHC na China não têm antecedentes de cirrose, cerca de 10% não têm indícios de infecção pelo HBV/HCV, e cerca de 30% têm Soro AFP consistentemente <200 μg/L. Além disso, a maioria das características de imagem do CHC são ricas em vascular, mas algumas mostram falta de vascularidade. Além disso, o desenvolvimento de cirrose e subsequente HCC (HCC associado à NASH) em doentes com esteato-hepatite não alcoólica (NASH) tem sido mais frequentemente relatado na Europa e nos Estados Unidos, enquanto que na China há uma falta de dados. Diagnóstico diferencial. Quando o nível sérico de AFP é positivo, o HCC deve ser diferenciado das seguintes doenças: (1) Doença hepática crónica: como hepatite e cirrose, o nível sérico de AFP do paciente deve ser monitorizado dinamicamente. Nas doenças hepáticas activas, o nível de AFP é normalmente elevado na mesma direcção que o ALT, e é geralmente transitório ou flutua repetidamente, não excedendo geralmente 400 μg/L durante um curto período de tempo. Se as curvas de AFP e ALT forem separadas, AFP sobe e SGPT cai, ou seja, AFP e ALT são heterogeneamente activas e/ou AFP é persistentemente elevada, então a possibilidade de HCC deve ser alertada. (2) Tumores tais como gravidez, tipo gonadal ou embrionário: a identificação é feita principalmente por história, exame físico, ultra-som abdominopélvico e exame CT. (3) Tumores gastrintestinais: alguns adenocarcinomas das glândulas gastrointestinais e pancreáticas podem também causar um aumento da AFP sérica, chamado adenocarcinoma hepatóide. Para além de uma história detalhada, exame físico e imagiologia, a heterogeneidade do AFP do soro pode ajudar a identificar a origem do tumor. Por exemplo, no adenocarcinoma gástrico hepático, a AFP é predominantemente do tipo não conjugado da lentilha aglutinina. Quando a AFP no soro é negativa, a HCC deve ser diferenciada das seguintes doenças: (1) Carcinoma hepatocelular secundário: mais frequentemente visto em metástases de tumores do tracto gastrointestinal, mas também no cancro do pulmão e da mama. Os doentes podem não ter antecedentes de doença hepática, mas podem ter antecedentes de manifestações de tumores GI, tais como sangue nas fezes, plenitude, anemia e perda de peso, e AFP sérica normal. (2) A imagem típica das metástases é um "sinal de olho de touro" (uma auréola em torno da periferia da massa, com hipoecofobia ou baixa densidade no centro devido à falta de fornecimento de sangue); (3) As imagens melhoradas por TC ou DSA mostram que o tumor é menos vascular e que o fornecimento de sangue não é tão rico como o do HCC; (4) A endoscopia gastrintestinal ou as imagens de raios X podem revelar a presença de tumores. ou a angiografia por raios-X pode revelar lesões cancerosas primárias no tracto gastrointestinal. (2) Colangiocarcinoma intra-hepático (ICC): um tipo patológico raro de carcinoma hepatocelular primário, com predilecção para a idade de 30-50 anos. Contudo, a característica mais significativa do TAC é que o fornecimento de sangue ao fígado não é tão abundante como o do HCC, e o componente fibroso é mais abundante, com intensificação retardada. Há também atrofia localizada dos lobos hepáticos e invaginação do envelope hepático, e por vezes há uma sombra linear de alta densidade dentro do parênquima do tumor hepático (sinal linear). O diagnóstico não é bem estabelecido por imagem e é principalmente confirmado por exame patológico após cirurgia. (3) Sarcoma hepático: muitas vezes sem antecedentes de doença hepática, as imagens mostram uma ocupação sólida homogénea com um fornecimento de sangue rico, que não se distingue facilmente do HCC AFP-negativo. (4) Lesões benignas do fígado: estas incluem: (1) adenoma hepático: muitas vezes sem antecedentes de doença hepática, principalmente em mulheres, muitas vezes com antecedentes de uso de contraceptivos orais, e não se distinguem facilmente de HCC altamente diferenciado. (iii) Abcesso hepático: muitas vezes com antecedentes de disenteria ou doença séptica, mas sem antecedentes de doença hepática O ultra-som é frequentemente confundido com o carcinoma hepatocelular quando o abcesso não é liquefeito ou preenchido com pus, mas após a liquefacção aparece como uma área escura líquida, que deve ser distinguida da necrose central do carcinoma hepatocelular; angiografia DSA sem vasos tumorais e coloração. Se necessário, a aspiração fina da agulha pode ser realizada no ponto de pressão. O tratamento de teste anti-amoebico é um melhor diagnóstico diferencial. A apresentação clínica pode ser muito semelhante à do cancro do fígado; contudo, a doença tem geralmente um longo curso, muitas vezes com uma história de muitos anos, e progride lentamente. O teste Casoni é um teste específico com uma taxa positiva de 90-95%. O exame ultra-sónico revela uma forte ecogenicidade dos quistos flutuantes no espaço cístico, e a TC por vezes revela nódulos cefálicos calcificados na parede do cisto. A biopsia da perfuração está contra-indicada devido à grave reacção alérgica que pode ser induzida. Diagnóstico patológico. A histologia e/ou citologia patológica são a base para o diagnóstico padrão ouro do carcinoma hepatocelular, mas o diagnóstico patológico deve ainda ser feito com ênfase numa compreensão completa da infecção pelo HBV/HCV do paciente, os resultados da AFP sérica e outros marcadores tumorais, e as características de imagem da ocupação hepática, em conjunto com provas clínicas. Estão a ser estabelecidos e aplicados novos testes modernos baseados na biologia molecular, tais como genómica, proteómica e enzimologia metabólica, que terão maior especificidade e exactidão e poderão ajudar a prever a resposta do tumor ao tratamento, a propensão para a recorrência metastática e o prognóstico. No diagnóstico patológico, devem ser identificados os seguintes três tipos patológicos principais, assim como outros tipos raros de cancro: 1. carcinoma hepatocelular (HCC): responsável por mais de 90% do cancro primário do fígado, é o tipo de patologia mais comum. (1) Tipologia geral: pode ser dividida em tipos nodulares, maciços e difusos; referir-se também à classificação de "cinco grandes e seis subtipos" desenvolvida pelo Grupo Colaborativo de Investigação em Patologia do Carcinoma Hepatocelular Chinês em 1977. O diâmetro do tumor <1cm chama-se cancro microscópico, 1-3cm chama-se cancro do fígado pequeno, 3-5cm chama-se cancro do fígado médio, 5-10cm chama-se cancro do fígado grande, >10cm chama-se cancro do fígado massivo, enquanto pequenos focos espalhados pelo fígado (semelhantes aos nódulos cirróticos) são chamados cancro do fígado difuso. Actualmente, o padrão para o pequeno carcinoma hepatocelular na China é: o diâmetro máximo de um único nódulo carcinoma é ≤3cm; o número de nódulos de carcinoma múltiplos não excede 2, e o seu diâmetro máximo total é ≤3cm. o pequeno carcinoma hepatocelular é pequeno em tamanho, cresce principalmente de uma só forma nodular e inchada, e tem uma clara demarcação com os tecidos hepáticos circundantes ou tem formação de envelope. tem as características de crescimento mais lento, menor malignidade, menor possibilidade de metástase e melhor prognóstico. (2) Características histológicas: as células cancerosas estão dispostas principalmente sob a forma de vigas e cordas, com forma poligonal, citoplasma eosinofílico e núcleos redondos, e as vigas e cordas estão revestidas com seios sanguíneos. O grau de diferenciação das células cancerosas pode ser classificado utilizando a classificação clássica de quatro graus de Edmondson-Steiner de carcinoma hepatocelular, ou em graus bons, intermédios e pobres. (3) Marcadores imunohistoquímicos representativos: o antigénio hepatocitário (Hep Par1) mostra citoplasma positivo, o antigénio policlonal carcinoembriónico (pCEA) mostra capilares de membrana celular positivos, o CD34 mostra distribuição difusa de microvasos hepáticos sinusoidais, e a proteína-3 do fosfatidilinositol (GPC-3) é normalmente expressa no citoplasma das células cancerosas HCC. O exame histopatológico das biópsias hepáticas de pequenas lesões deve ser realizado e avaliado por um patologista experiente; a GPC-3, a proteína de choque térmico 70 (HSP) e a glutamina sintetase (GS) podem ser realizadas. Colangiocarcinoma intra-hepático (ICC): menos comum, originário das células epiteliais dos canais biliares intra-hepáticos longe dos ramos secundários dos canais biliares, e geralmente responsável apenas por Representa geralmente apenas Q5% do carcinoma hepatocelular primário. (1) Tipologia bruta: Pode ser dividida em tipos de crescimento nodular, infiltrativo periductal, infiltrativo nodular e intraductal. (2) Características histológicas: o adenocarcinoma é a estrutura predominante, e as células cancerosas estão dispostas num lúmen glandular semelhante aos ductos biliares, mas o lúmen glandular não contém bílis, mas segrega muco. As células cancerosas têm uma forma rectangular ou baixa colunar, com citoplasma ligeiramente corado e citoplasma transparente e interstium fibroso abundante, ou seja, as células cancerosas estão rodeadas por mais tecido fibroso. Também se pode observar uma variedade de tipos citológicos e histológicos distintos, e a presença de um arranjo semelhante a um feixe pode assemelhar-se a um carcinoma hepatocelular, exigindo uma diferenciação cuidadosa. O grau de diferenciação das células cancerígenas pode ser classificado como bom, moderado ou pobre. (3) Marcadores representativos: exame imuno-histoquímico da citoqueratina 19 (CK19) e mucoglicoproteína-1 (MUC-1), que podem mostrar citoplasma positivo. 3) Carcinoma hepatocelular misto: ou seja, carcinoma hepatocelular misto HCC-ICC, que é relativamente raro. Dentro de um único nódulo hepático, estão presentes ambos os componentes HCC e ICC, e os dois estão misturados em distribuição com limites pouco claros, expressando os seus respectivos marcadores imunohistoquímicos. 4. outros tipos. Existem alguns tipos raros de carcinoma hepatocelular primário, tais como tipo de célula clara, tipo de célula gigante, tipo esclerosante e carcinoma fibrolamelar do fígado (FLC). O FLC é um subtipo histológico específico e raro de CHC; caracteriza-se pela presença de doentes jovens com menos de 35 anos de idade, geralmente sem antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite B ou esclerose hepática, é menos maligno do que o CHC, e o tumor é frequentemente confinado, pelo que é normalmente passível de ressecção cirúrgica e tem um bom prognóstico. O tumor localiza-se geralmente no lóbulo esquerdo do fígado e é frequentemente único, com bordas claras e bordas duras, com vieiras. 5. o conteúdo principal do relatório de patologia. O relatório de patologia do cancro do fígado enfatiza a padronização e padronização. Deve incluir o tamanho e número de tumores, padrão de crescimento, estadiamento patológico, trombo do cancro vascular, tipo histológico, grau de diferenciação, encapsulamento, focos de satélite, margens cirúrgicas, tecido paracanceroso hepático (classificação patológica e estadiamento da hepatite crónica e tipos de cirrose), imuno-histoquímica e indicadores patológicos moleculares. Além disso, estão também disponíveis os resultados de marcadores moleculares relacionados com a terapia orientada para medicamentos, comportamento biológico e prognóstico do carcinoma hepatocelular.