A mãe de Huanhuan encontrou recentemente um problema. Um mês após a cirurgia do seu filho a um defeito do septo ventricular, ela viu o termo “shunt residual” na descrição dos resultados da ecografia. Com esta pergunta em mente, a mãe de Huanhuan abordou-me: “Dr. Li, que derivação residual é esta após a reparação do defeito do septo ventricular? Será que isso importa? O que devo fazer”? Li Pingyuan, Departamento de Cirurgia Cardíaca Pediátrica, Hospital Fu Wai, Pequim
“Espero que isto ajude todos os doentes com problemas semelhantes. Espero que isto ajude todos os pais e pacientes com problemas semelhantes a desatar os seus corações”.
I. Razões para a ocorrência de fugas residuais após a reparação do defeito do septo ventricular.
O defeito septal ventricular é uma forma relativamente comum de doença cardíaca congénita. É também um problema cardíaco simples que pode ser completamente reabilitado para uma criança normal através de tratamento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico é a base da cura para esta condição. Envolve a reparação do defeito do septo ventricular quer directamente quer com suturas de retalho pelo cirurgião cardíaco sob circulação extracorpórea com um coração parado (ver diagrama).
O problema das derivações residuais após a reparação de defeitos ventriculares ocorreu há alguns anos e é uma das complicações mais comuns após a reparação de defeitos do septo ventricular. Ocorre por uma variedade de razões, tais como.
1. pontos demasiado espaçados (superiores a 3 mm)
2. pontos demasiado rasos que se rasgam durante o nó ou após o coração ter recomeçado a bater.
3. nós erradamente atados, demasiado soltos, deixando espaços, ou demasiado apertados causando rasgamento do tecido
4. o penso é demasiado pequeno e o defeito maior é suturado directamente, com demasiada tensão após a sutura, causando rasgões.
5. Sutura directa de defeitos maiores, com suturas sucessivas que não pressionam suficientemente bem o remendo para causar dobras na “orelha do gato”.
6. Costura de transferência incorrecta.
7. em doentes com defeito do septo ventricular (CIV) combinado com dupla câmara ventrículo direito e tetralogia de Fallot (TOF), manipulação de feixes de vias de saída anormais e falha na verificação cuidadosa de fugas residuais após cirurgia.
8. Sutura directa de defeitos formados por tumores distendidos, confundidos pelo entalhe superficial, sem exploração cuidadosa da base e sem identificação das verdadeiras margens (esta causa é mais comum)
9. Falha na identificação dos keycords e outros pequenos defeitos ventriculares cobertos por abas parciais.
10: incapacidade de revelar completamente os bordos do defeito do septo ventricular quando a via de saída hipertrófica do ventrículo direito é removida livre em alguns defeitos específicos do septo ventricular, tais como aqueles combinados com a tetralogia de Fallot (TOF).
11: qualidade defeituosa da sutura, que se parte sob pressão.
As causas acima são subjectivas ao cirurgião: por exemplo, capacidade cirúrgica, conhecimento da doença, etc.; e objectivas ao próprio defeito do septo ventricular: por exemplo, o tipo de defeito do septo, a sua localização, etc. Existem também outros factores como a qualidade das suturas e a pressão no ventrículo esquerdo.
O shunt residual pós-operatório é uma das complicações mais comuns da reparação de defeitos do septo ventricular. Quase todos os cirurgiões cardíacos já o enfrentaram e o humor é praticamente o mesmo que o do paciente e da sua família. Se ocorrer uma grande fuga residual não só afecta o resultado da operação, mas também devido às graves aderências pós-operatórias do pericárdio e dos tecidos circundantes, pode levar o paciente a desenvolver endocardite infecciosa e um risco acrescido de arritmia numa fase posterior, e o sopro cardíaco residual pós-operatório pode causar uma maior pressão psicológica e social no paciente e na família, e alguns pacientes podem mesmo desenvolver insuficiência cardíaca esquerda e hipertensão pulmonar, exigindo que o paciente seja submetido a uma segunda operação, colocando novamente um médico O paciente pode mesmo desenvolver insuficiência cardíaca esquerda e hipertensão pulmonar. É, portanto, o inimigo comum tanto dos pacientes como dos médicos.
A fim de reduzir ou minimizar a ocorrência de shunts residuais após a reparação de defeitos do septo ventricular, os cirurgiões cardíacos têm tentado evitá-los desde os anos 50 e 60, quando o procedimento foi realizado pela primeira vez. Os métodos iniciais incluíram suturas interrompidas durante todo o processo; hemorragia repetida do coração esquerdo após a cirurgia para observar a reparação da gota de sangue; ou observação da reparação da gota de sangue após o coração voltar a bater; ou palpação da via de saída do ventrículo direito por tremor após sutura atrial; estes métodos foram eficazes para evitar a ocorrência de shunts residuais em defeitos do septo ventricular maiores, mas foram desajeitados e ineficazes no caso de shunts residuais pós-operatórios mais pequenos em defeitos do septo ventricular.
Numa outra frente, os engenheiros estão a contribuir com a sua sabedoria, por exemplo, melhorando a suavidade e resistência das suturas cirúrgicas e melhorando a conformidade dos materiais de remendos.
De facto, com o rápido desenvolvimento, maturação e aperfeiçoamento da tecnologia médica durante a última década, os esforços de todos têm sido recompensados, em certa medida, com uma incidência decrescente de shunts residuais após a reparação de defeitos septais. No entanto, isto não é suficiente, como no passado, a determinação de shunts residuais em defeitos do septo ventricular não podia ser feita até cerca de um dia após a cirurgia, quando uma ecografia cardíaca era realizada. Quando um shunt residual for encontrado, o paciente precisará de uma segunda cirurgia de coração aberto para eliminar ainda mais o shunt residual. Outra questão é, mesmo que tenha uma segunda operação ao peito, pode garantir que o shunt residual não voltará a ocorrer?
Como pode identificar e eliminar os shunts residuais de uma forma atempada e eficaz durante a primeira operação? Esta tem sido uma luta constante para os cirurgiões cardíacos e técnicos associados. Não foi até ao advento da némesis de shunts residuais em defeitos do septo ventricular há mais de uma década que o cirurgião recebeu uma arma importante: ultra-som intra-operatório de esófago.
Com a utilização generalizada da ecografia intra-operatória de esófago, a técnica tornou agora rotina o exame da doença pré-cardíaca na sala de operações após o tratamento cirúrgico, reduzindo assim ao mínimo as complicações dos shunts residuais dos defeitos do septo ventricular, e tudo num grau muito reduzido, para que ninguém tenha de se preocupar demasiado.
II. Princípios de gestão de fugas residuais após reparação de defeitos do septo ventricular.
Há mais de dez anos, devido à utilização generalizada de ultra-sons de esófago durante a cirurgia, os ultra-sons de esófago de rotina devem ser realizados no Hospital Fu Wai após a cirurgia, que normalmente pode determinar imediatamente se existe um shunt residual, e se existe um shunt residual grande (>5mm), o cirurgião virará a máquina duas vezes e tratá-la-á de novo em conformidade. Se houver um grande shunt residual (>5mm), o cirurgião voltará a virar o paciente em conformidade. O ultra-som esofágico é como um exame obrigatório para cirurgiões. Se for encontrado um grande shunt residual, desculpe, caro colega Dr. Lee, se falhar no exame, terá de o reparar novamente e terá de voltar a fazer o exame até ser bem sucedido. Agora nós cirurgiões cardíacos sentimo-nos ansiosos, antecipados e tão temerosos como os estudantes do ensino primário antes de um exame em frente a uma ecografia de esófago, por medo de falhar o exame e de causar danos desnecessários ao doente. Se não houver grandes problemas, só então o procedimento pode ser concluído e enviado de volta para a sala de recuperação. Isto reduz significativamente a incidência de shunts residuais de defeitos do septo ventricular que ocorrem no pós-operatório.
Na revisão ultra-sonográfica após a reparação de defeitos ventriculares, se forem descritas as derivações residuais, há duas possibilidades. Uma pode ser devido à qualidade das suturas a partir-se ou às suturas a rasgar-se. Todos nós já tivemos suturas a cortar as nossas mãos ao coser roupa, certo? Pense nisso. A pele é um tecido tão duro que por vezes as suturas podem cortar através dela, quanto mais o tecido do miocárdio. Assim, por vezes quando o tecido miocárdico não é suficientemente forte, ou quando um centímetro de força faz com que as suturas se partam ou rasguem, talvez dezenas de horas após a cirurgia, isto pode causar o corte de parte do tecido miocárdico e o desenvolvimento de um shunt residual.
Outra possibilidade é causada pela alta pressão ventricular esquerda e pelo rápido fluxo de sangue que se repercute no adesivo e passa através das fendas do adesivo. O sangue é um fluido fluido fluente, tal como a água. A água não tem tendência a fluir para onde quer que haja uma costura. O sangue tem a mesma propriedade, e sob forte pressão ventricular esquerda, o fluxo sanguíneo continua por vezes a atingir um ponto fraco no penso, fazendo com que os shunts residuais sejam encontrados dezenas de horas após a operação. Para fugas residuais de diâmetro inferior a 5 mm, é possível um tratamento conservador, uma vez que podem fechar por si próprios através da formação de um trombo na intersecção do remendo e da sutura no local do defeito, da fusão do tecido em torno do defeito com a aderência do remendo, e da cobertura celular endotelial. Para fugas residuais inferiores a 5 mm, normalmente não há significado hemodinâmico significativo e não afectam a circulação sistémica ou o crescimento e desenvolvimento da criança.
Se, durante o período de acompanhamento, a criança desenvolver sintomas clínicos mais graves, tais como hemoglobinúria grave, anemia ou endocardite bacteriana subaguda, e se não houver melhoria significativa com tratamento conservador, então deve ser considerada a reoperação ou reparação intervencionista precoce.
Se a derivação residual do defeito do septo ventricular aumentar mais de 5 mm devido à avulsão da sutura e causar efeitos hemodinâmicos, e o paciente desenvolver sintomas clínicos correspondentes, deve ser considerado o tratamento cirúrgico secundário.
Como lidar com defeitos do septo ventricular múltiplo em casos especiais
Defeitos múltiplos do septo ventricular devido à sua especificidade, tais como defeitos do tipo queijo suíço. Um defeito do septo ventricular, independentemente da forma como se repara, pode não eliminar completamente o shunt septal residual, e em tais casos extremos, o ultra-som esofágico é igualmente potente. Pode mostrar que se o shunt residual for pequeno, digamos inferior a 5mm, pode sugerir ao cirurgião responsável que o resultado é satisfatório e que demasiadas manobras cirúrgicas e tempos de circulação extracorpórea demasiado longos na procura de uma ausência completa de shunts residuais septais podem, por sua vez, ter o efeito secundário de ferir o paciente. O cirurgião responsável é lembrado de parar no local certo. O pequeno defeito residual do septo ventricular pode ser eliminado através de uma selagem intervencional quando a criança é mais velha e não requer uma segunda operação.
Depois de ouvir as minhas palavras, a mãe de Huanhuan deu um longo suspiro de alívio e disse com um sorriso: “Estou aliviada agora, por isso, director Li, acha que compreendo isto correctamente? Com o desenvolvimento e maturação da técnica de cirurgia pré-cardíaca, é agora rara, especialmente com a utilização de ultra-sons intra-operatórios de esôfago. Se o shunt residual descrito na ecografia for inferior a 5mm, deve ser deixado sozinho, pois não afecta a circulação sistémica e não afectará o desenvolvimento da criança, mas a criança deve ser revista regularmente; se for superior a 5mm, não há necessidade de se preocupar com isso, pois a situação específica da criança (sintomas e sinais clínicos) deve ser vista pelo médico. Alguns shunts residuais podem ser observados, e quando a criança é mais velha, podem ser eliminados através de bloqueio intervencionista, e a incidência de cirurgia secundária é muito baixa”. Olhando para o olhar aliviado no rosto da mãe de Huanhuan, disse-lhe alegremente: “Sim, compreende perfeitamente”!
Os recentes avanços na tecnologia da cirurgia cardíaca e a crescente segurança da cirurgia intracardíaca directa sob circulação extracorpórea, bem como a crescente habilidade e sofisticação dos cirurgiões, especialmente com o advento do ultra-som intra-operatório de esófago, uma ferramenta de diagnóstico, reduziram esta complicação a um mínimo. Por conseguinte, os pais e amigos não devem preocupar-se, abaixar os seus fardos, cuidar bem dos seus filhos, fazer revisões regulares e, finalmente, desejar à criança (o paciente) uma rápida recuperação!
Este artigo é publicado com a autorização do Dr. Lee Top Yuen.