Resumo: A doença tromboembólica venosa, principalmente a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, é uma complicação importante no período perioperatório e afecta seriamente o resultado da cirurgia. Tem havido muita controvérsia sobre o diagnóstico e o tratamento da doença tromboembólica venosa perioperatória, incluindo o valor diagnóstico e a aplicação racional do dímero D e da ecografia a cores; a escolha de fármacos anticoagulantes, o momento e a duração da administração; e as indicações para a implantação de filtros e a terapêutica trombolítica. Os dados médicos baseados em mais provas estão constantemente a rever as estratégias de diagnóstico e tratamento anteriores e a atualizar as perspectivas de diagnóstico e tratamento dos médicos. As directrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) têm desempenhado um papel importante na orientação da gestão da doença tromboembólica perioperatória. A doença tromboembólica venosa perioperatória refere-se principalmente à trombose venosa profunda (TVP) e à embolia da artéria pulmonar (EP) nas extremidades inferiores, que são coletivamente conhecidas como tromboembolismo venoso (TEV). A incidência de TEV é elevada e o risco é elevado. Atualmente, a incidência anual de TEV nos Estados Unidos é de pelo menos 0,1% em adultos, e a incidência em pessoas com 80 anos de idade atinge 0,5%, com mais de 2 milhões de novos casos de TEV por ano; estima-se que 20.000 pessoas nos Estados Unidos morrem de EP por ano, das quais 11% morrem dentro de 1h após o início da doença [1]. Embora não exista um relatório epidemiológico exato sobre a incidência de TEV perioperatório na China, relatórios recentes de diferentes disciplinas mostraram que a sua incidência está a aumentar de ano para ano [2-3]. A hipercoagulabilidade, a estagnação do fluxo sanguíneo e a lesão da parede da veia são os três elementos da trombose venosa, e a incidência de TEV é significativamente mais elevada durante o período perioperatório devido à sobreposição destes três elementos. Devido às diferentes características da doença e dos métodos cirúrgicos, a probabilidade de TEV no pós-operatório é mais elevada em doentes de ortopedia, obstetrícia e ginecologia, cirurgia geral e urologia, entre outros departamentos. O pico de incidência de TEV perioperatório ocorre na primeira semana após a cirurgia. 1.1 Diagnóstico do TEV perioperatório 1.1 Valor diagnóstico do dímero D O dímero D é o indicador laboratorial mais importante no diagnóstico do TEV, e o seu valor reflecte-se principalmente no facto de o TEV poder ser excluído quando o seu nível não está elevado. O dímero D é uma proteína plasmática específica formada por enzimas fibrinolíticas após a dissolução da fibrina reticulada. Os níveis de D-dímero estão elevados em eventos agudos de TEV, tornando o D-dímero um teste sensível para TVP ou EP recentes. Outras condições, incluindo bacteriémia, gravidez, cirurgia e doença maligna, também podem levar a níveis elevados de D-dímero, tornando-o um indicador sensível mas menos específico para o diagnóstico de TEV. Todos os doentes com suspeita de TVP devem ser testados para o D-dímero, e os testes habitualmente utilizados incluem dois métodos: aglutinação em látex e ELISA, sendo que o ELISA mede resultados com maior especificidade. O valor preditivo negativo do D-dímero <0,5mg/L (ELISA) atinge os 95% [4]. 1.2 Diagnóstico da TVP O diagnóstico da TVP baseia-se principalmente na ultrassonografia. A ultrassonografia de compressão (USC) é um teste não-invasivo amplamente utilizado para diagnosticar pacientes com suspeita de TVP. Tem uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 98% para o diagnóstico de TVP proximal. No entanto, a CUS apenas examina as veias da virilha e da fossa N, e tem uma sensibilidade e especificidade inferiores para o diagnóstico de TVP distal dos membros inferiores. A ultrassonografia de compressão completa (CCUS) detecta a veia femoral contínua, a veia N e a veia da panturrilha por ultrassom de compressão (2 cm/estágio), e a precisão da CCUS no diagnóstico da TVP distal é significativamente melhorada [5]. A venografia profunda dos membros inferiores já foi o padrão ouro para o diagnóstico de TVP, mas foi gradualmente substituída pela ultrassonografia devido às suas desvantagens, como a invasividade e a radiação de raios X. 1.3 Diagnóstico de EP O diagnóstico de EP baseia-se principalmente na TC espiral multicamada, e a arteriografia pulmonar é o padrão-ouro para o diagnóstico de EP, mas é menos utilizada devido à sua invasividade, e a varredura de ventilação-perfusão ainda é um importante método de exame. A TC helicoidal multislice é uma nova ferramenta de diagnóstico da EP com as vantagens de ser rápida, não invasiva e exacta. O seu curto tempo de aquisição de imagens, a digitalização em camada fina, a cobertura extensiva e a boa qualidade de pós-processamento das imagens melhoraram significativamente o diagnóstico da embolia pulmonar. A angiografia por TC multi-slice pode mostrar claramente as artérias pulmonares segmentares e a maioria das artérias pulmonares sub-segmentares, e a sua taxa de visualização de EP sub-segmentar atinge 94%, sendo as taxas de visualização dos ramos de grau 5 e 6 de 74% e 35%, respetivamente. A arteriografia pulmonar é o gold standard para o diagnóstico de EP, com menos falsos positivos e menor probabilidade de não ser detectada; no entanto, por ser um exame invasivo, mais caro e com mais complicações, a sua utilização na prática clínica tem vindo a diminuir. Atualmente, é utilizado sobretudo em casos de elevada suspeita de EP que não possam ser diagnosticados por testes não invasivos, ou na trombólise mecânica da artéria pulmonar. A cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão tem sido o método de diagnóstico não invasivo preferido para a embolia pulmonar no passado, com elevada especificidade e sensibilidade, mas não é tão intuitiva como a TC helicoidal na visualização do local e da morfologia específicos da embolia, e os dois podem melhorar ainda mais a taxa de diagnóstico, complementando-se mutuamente [6]. 1.4 Estratégia de diagnóstico do TEV A 9.ª edição das directrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda a melhor estratégia de diagnóstico: (1) Para os doentes com suspeita de TVP de origem nos membros inferiores, recomenda-se que a avaliação clínica da probabilidade pré-diagnóstica de TVP (sistema de pontuação de Well) oriente o processo de diagnóstico, em vez do mesmo exame em todos os doentes (nível 2B). (2) Em pacientes com uma probabilidade pré-teste baixa de TVP na primeira extremidade inferior, recomenda-se o teste do nível de dímero D ou a CUS proximal em vez de nenhum teste diagnóstico (nível 1B), angiografia (nível 1B) e CCUS (nível 2B). (3) O teste do nível de D-dímero de alta sensibilidade, a CUS proximal ou a CCUS são recomendados para pacientes com uma probabilidade pré-teste intermediária de primeira TVP (nível 1B). (4) Para pacientes com alta probabilidade pré-teste de primeira TVP, recomenda-se a USC ou a USCC (nível 1B) [7]. O diagnóstico da primeira TVP favorece a combinação da avaliação da probabilidade pré-teste, do teste do dímero D e da ultrassonografia. 2 Prevenção do TEV perioperatório 2.1 Meios de prevenção do TEV Uma parte importante do tratamento do TEV perioperatório é a prevenção, que é mais significativa do que qualquer tratamento. A prevenção do TEV inclui principalmente dispositivos antitrombóticos mecânicos e anticoagulantes. 2.1.1 Os dispositivos antitrombóticos mecânicos, incluindo meias de compressão, dispositivos de insuflação e compressão intermitentes, bombas para as veias plantares, etc., podem aumentar o retorno do sangue venoso nos membros inferiores e reduzir a estase de sangue venoso, prevenindo assim a ocorrência de TEV perioperatório. A vantagem dos dispositivos mecânicos de anticoagulação é que previnem a trombose sem aumentar o risco de hemorragia; as desvantagens são o facto de não serem adequados para traumatismos dos membros inferiores e cirurgia dos membros inferiores, a menor adesão dos doentes e a aplicação clínica limitada. 2.1.2 Fármacos anticoagulantes Os fármacos anticoagulantes são classificados em fármacos parenterais e fármacos enterais, consoante o modo de administração. Os medicamentos parentéricos incluem a heparina normal, a heparina de baixo peso molecular, o fator anti-xa (sulfadiazepóxido de sódio) e o inibidor da trombina (fator IIa) (argatroban). A heparina liga-se principalmente ao ATIII e, por conseguinte, actua como anticoagulante, com as vantagens de um rápido início de ação, facilidade de monitorização e de neutralização, e a desvantagem de um risco significativamente aumentado de hemorragia após a aplicação de heparina. A heparina de baixo peso molecular actua principalmente através da inibição do fator Xa, enquanto a inibição do fator IIa é mais fraca, pelo que o risco de hemorragia é significativamente reduzido. A desvantagem comum da heparina normal e da heparina de baixo peso molecular é o facto de causarem trombocitopenia induzida pela heparina (HIT). O fondaparinux sódico é o primeiro inibidor indireto do fator Xa do mundo, com as vantagens de um início de ação rápido, uma longa duração de ação (uma vez por dia) e ausência de HIT. O argatroban é um inibidor da trombina que se liga reversivelmente ao local ativo da trombina para exercer o seu efeito anticoagulante. Os anticoagulantes administrados por via entérica incluem o antagonista clássico da vitamina K (AVK), a varfarina, que inibe a coagulação sanguínea ao interferir com a síntese hepática dos factores de coagulação dependentes da vitamina K II, VIII, IX e X. A desvantagem da varfarina é o facto de ter uma janela terapêutica estreita e ser propensa a hemorragias. Os novos anticoagulantes administrados por via entérica são os inibidores directos do fator Xa, como o rivaroxabano, e os inibidores da trombina, como o dabigatrano. O rivaroxabano, que não requer monitorização da coagulação ou ajuste da dose durante a administração, tem um efeito anticoagulante semelhante ao da varfarina, mas com um risco significativamente reduzido de hemorragia. O dabigatrano inibe diretamente a trombina livre e ligada ao trombo, bloqueando assim a catálise do fibrinogénio em fibrina, e a sua eficácia no TEV não é inferior à da enoxaparina [8]. 2.2 Estratégias para a prevenção do TEV A 9ª edição das directrizes do ACCP recomenda o seguinte para a prevenção do TEV em cirurgia não ortopédica: (1) Quando o risco de TEV é muito baixo (incidência <0,5%; consultar o sistema de pontuação de Rogers ou Caprini), não é recomendada qualquer profilaxia antitrombótica farmacológica específica (nível 1B) ou mecânica (nível 2C), exceto o repouso precoce na cama. (2) A profilaxia anticoagulante mecânica (de preferência com um dispositivo de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando o risco de TEV é baixo (incidência de 0,5% a 1,5%) (grau 2C). (3) Quando o risco de TEV é moderado (1,5% a 3,0%) e não há risco de hemorragia, recomenda-se a utilização de heparina de baixo peso molecular (grau 2B), heparina normal em dose baixa (grau 2B) ou dispositivos de compressão pneumática intermitente (grau 2C). (4) Quando o risco de TEV é elevado (incidência de 3%-6%) e não há risco de hemorragia grave, recomenda-se a profilaxia com anticoagulação farmacológica, como a heparina de baixo peso molecular (classe 1B) ou a heparina normal em dose baixa (classe 1B), e a profilaxia com anticoagulação mecânica (classe 2C). (5) A profilaxia anticoagulante pós-operatória alargada com heparina de baixa massa molecular (até 4 semanas de pós-operatório) é recomendada para doentes com elevado risco de TEV e que serão submetidos a cirurgia a tumores abdominais ou pélvicos (grau 1B). (6) A profilaxia antitrombótica mecânica (preferindo dispositivos de pressurização com insuflação intermitente) é recomendada para doentes com risco moderado a elevado de desenvolver TEV com risco de hemorragia ou consequências hemorrágicas extremamente graves; a profilaxia anticoagulante farmacológica só deve ser activada quando o risco de hemorragia tiver sido reduzido para um nível baixo (grau 2C). (7) A administração de filtros da veia cava inferior como profilaxia primária não é recomendada para pacientes em nenhum dos níveis de risco (nível 2C) [9]. 3 Tratamento do TEV perioperatório O tratamento do TEV consiste principalmente em anticoagulação e trombólise, com a implantação de filtros limitada a alguns pacientes com indicações cirúrgicas. Alguns outros tratamentos incluem a trombólise mecânica, a trombectomia e a trombectomia, que podem melhorar ainda mais o efeito terapêutico quando aplicados a doentes adequados. 3.1 Anticoagulação para o TEV A anticoagulação é a pedra angular do tratamento do TEV e deve ser administrada a todos os doentes sem contra-indicações para o tratamento. Atualmente, o programa mais aceite na China consiste em administrar anticoagulantes parenterais, como a heparina de baixo peso molecular ou o heparano descarboxilato de sulfadoxina e sódio, numa fase inicial após o diagnóstico de TEV, e depois passar gradualmente para anticoagulantes administrados por via entérica, sendo a varfarina a mais utilizada. O rivaroxabano pode ser utilizado como anticoagulante oral a longo prazo nas pessoas com contra-indicações para a utilização de varfarina. A 9.ª edição das directrizes do ACCP recomenda a intensidade da anticoagulação, a escolha dos fármacos anticoagulantes e a duração do tratamento para os doentes com diferentes condições de TEV: (1) Para os doentes com TVP aguda ou EP, recomenda-se o anticoagulante parentérico (grau 1B) ou o rivaroxabano como terapêutica anticoagulante inicial; recomenda-se a heparina de baixo peso molecular ou a heparina sódica sulfadoxina, que é superior à terapêutica com heparina normal intravenosa (grau 2C) ou subcutânea (grau 2B), Recomendado Terapia oral precoce com AVK (por exemplo, no dia da aplicação do anticoagulante parentérico) e continuação da anticoagulação parentérica durante um mínimo de 5 dias até que o INR seja 2,0 ou superior durante pelo menos 24 horas. (2) Para doentes com TVP proximal ou EP, recomenda-se a continuação da anticoagulação durante um período de 3 meses (Classe 1B). (3) Para doentes com uma primeira TVP proximal ou EP causada por um fator de risco cirúrgico ou não cirúrgico transitório, recomenda-se a anticoagulação por um período de 3 meses (grau 1B; o nível de recomendação é reduzido para grau 2B para doentes com um fator de risco não cirúrgico e um risco baixo ou moderado de hemorragia). (4) Para os doentes com uma primeira TVP proximal ou EP sem uma causa predisponente, recomenda-se a anticoagulação a longo prazo se for acompanhada de um risco baixo ou moderado de hemorragia (grau 2B); se for acompanhada de um risco elevado de hemorragia, recomenda-se a anticoagulação por um período contínuo de 3 meses (grau 1B). (5) Recomenda-se a anticoagulação a longo prazo para os doentes com primeira TVP proximal ou EP em combinação com cancro (grau 1B; se for acompanhada de um risco elevado de hemorragia, o nível de recomendação é reduzido para grau 2B). Recomenda-se a terapêutica com heparina de baixo peso molecular (grau 2B). Se a heparina de baixo peso molecular não estiver disponível, a AVK é preferível ao dabigatrano ou rivaroxabano (grau 2B). (6) Em doentes com trombose venosa superficial extensa, são recomendadas doses profilácticas de sulfadiazepóxido de sódio ou heparina de baixo peso molecular (grau 2B), sendo o sulfadiazepóxido de sódio preferível à heparina de baixo peso molecular (grau 2C) [10]. 3.2 Terapia trombolítica para TEV Outro componente importante do tratamento do TEV é a trombólise, que visa reduzir a carga trombótica, restaurar a patência do lúmen venoso e reduzir a incidência de síndrome pós-trombótica (SPT). A trombólise pode ser realizada através de trombólise sistémica ou trombólise local direta por cateter. Embora a primeira possa promover a dissolução do trombo venoso e ter um certo efeito protetor nas válvulas venosas dos doentes com TVP aguda, o risco de complicações hemorrágicas é significativamente mais elevado do que o da anticoagulação isolada. A trombólise direta transcateter permite que os fármacos trombolíticos entrem em contacto direto com o trombo, a concentração local do fármaco é grande, o efeito trombolítico é melhor, enquanto noutras partes do corpo a concentração do fármaco é baixa, o risco de hemorragia é significativamente reduzido e os clínicos estão mais inclinados a escolher os meios de tratamento. Os medicamentos trombolíticos habitualmente utilizados são a uroquinase, a estreptoquinase recombinante e o ativador de fibrinogénio de tipo tecidular. No entanto, a 9.ª edição das directrizes do ACCP continua a recomendar a anticoagulação em vez da trombólise direta transcateter para a TVP ou EP de rotina (Classe 2C). Mais estudiosos, incluindo o autor, acreditam que a trombólise transcateter é razoável se o paciente estiver em alto risco para TVP e não estiver em alto risco de sangramento com a trombólise local [11]. A 9ª edição das guidelines do ACCP refere que quando um doente com TEP tem hipotensão [pressão arterial sistólica <90 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) ou uma diminuição súbita de 40 mmHg com duração >15 min], e o risco de hemorragia é baixo, a trombólise sistémica é razoável (nível 1B); a trombólise sistémica é recomendada num curto período de tempo (2 h) por infusão de fármacos. Para os doentes com TEP em que a trombólise sistémica é ineficaz, as orientações sugerem a realização de trombólise direta por cateter (grau 2C) [10]. 3.3 Implantação de filtro da veia cava inferior A implantação de filtro da veia cava inferior pode ser eficaz na prevenção da EP, mas o próprio filtro é um corpo estranho, que pode exacerbar a trombose e, ao mesmo tempo, existem complicações como a deslocação e a punção de vasos sanguíneos após a implantação. Nos últimos anos, a utilização de filtros temporários reduziu as complicações a longo prazo da implantação. Os filtros recuperáveis podem ser implantados como filtros permanentes ou removidos após um período de elevado risco de deslocação do trombo, tornando a sua aplicação mais flexível. No passado, houve uma tendência para a utilização excessiva de filtros da veia cava inferior, tanto no país como no estrangeiro. A atual 9ª edição das orientações do ACCP apenas recomenda a implantação de filtros em doentes com TEV com contra-indicações para anticoagulação e recomenda a utilização de filtros temporários que podem ser removidos para anticoagulação quando o risco de hemorragia tiver cessado. A implantação de filtros acarreta um risco acrescido de recorrência trombótica e, no passado, recomendámos o prolongamento da duração da anticoagulação em doentes após a implantação de filtros, mas o ACCP recomenda a manutenção da duração habitual da anticoagulação em doentes com implantação de filtros [10]. 3.4 Outros tratamentos incluem a trombectomia e a trombólise mecânica. A trombectomia é menos utilizada em doentes com TVP ou EP devido ao seu maior trauma e ao risco mais elevado de trombose recorrente pós-operatória. A trombólise mecânica acelera a dissolução do trombo através da combinação de fármacos trombolíticos com vibração e outros meios, o que pode reduzir ainda mais os fármacos trombolíticos, diminuir o risco de hemorragia e melhorar a eficácia da trombólise. A 9ª edição das directrizes do ACCP não recomenda a trombectomia de rotina (grau 2C) nos doentes, e a trombólise mecânica não foi avaliada. Para os doentes com TEP hipotensa em que a trombólise sistémica não foi eficaz, as orientações recomendam a realização de trombectomia (grau 2C) [10]. 4 O Lugar da Aspirina e a Mudança do Papel na Anticoagulação A aspirina é um fármaco antigo, com mais de 100 anos de história, actuando principalmente como coagulante antiplaquetário. No passado, acreditávamos que a aspirina era eficaz na prevenção da trombose arterial, mas não na prevenção da trombose venosa. Nos últimos anos, o papel e o posicionamento da aspirina na anticoagulação geraram uma discussão renovada. Nas directrizes da ACCP e da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) anteriores a 2012, as opiniões sobre o papel da aspirina na anticoagulação eram diferentes. A 8.ª edição das directrizes da ACCP para a anticoagulação perioperatória tinha como objetivo a prevenção de qualquer TEV sem se centrar no risco de hemorragia e, por conseguinte, opunha-se à utilização de aspirina para qualquer fim de anticoagulação e recomendava vivamente a heparina de baixo peso molecular para a anticoagulação; por outro lado, as directrizes da AAOS centravam-se simultaneamente nas complicações hemorrágicas da anticoagulação e, por conseguinte, incluíam uma vasta gama de medicamentos, incluindo a aspirina, no leque de opções disponíveis . A 9.ª edição das orientações do ACCP teve em conta o risco de hemorragia e o objetivo da anticoagulação perioperatória era a prevenção de TEV sintomáticos e não de todos os TEV; enquanto um dos maiores estudos sobre o efeito anticoagulante da aspirina durante este período demonstrou que a aspirina oral durante 28 dias não era inferior à dalteparina sódica para anticoagulação na artroplastia total da anca [12]. Por conseguinte, a 9ª edição das directrizes do ACCP sugere que a aspirina pode ser utilizada isoladamente como anticoagulante em cirurgia ortopédica (Classe 1B). Embora a diretriz não mencione diretamente se a aspirina pode ser utilizada como anticoagulante isolado em cirurgia não ortopédica, pode ser utilizada como referência que a aspirina é também um anticoagulante perioperatório de eleição para os doentes com contra-indicações para a utilização de heparina de baixo peso molecular [7].