A doença venosa dos membros inferiores é a doença mais frequente na cirurgia vascular, e é referido que a doença venosa representa 8,72% dos casos, dos quais 65% são doenças de refluxo sanguíneo e 30% são perturbações de refluxo. As técnicas endoluminais vasculares para o tratamento das doenças venosas dos membros inferiores têm-se desenvolvido rapidamente, mas existem ainda muitos problemas e controvérsias no tratamento endoluminal das doenças venosas. I. Filtro da veia cava inferior A embolia pulmonar (EP) é uma complicação grave da trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores e uma das principais causas de morte por doença cardiovascular. Nos últimos anos, a incidência e as taxas de deteção de EP têm vindo a aumentar ano após ano com uma melhor compreensão da EP, e a utilização de filtros da veia cava para a prevenção da EP tornou-se mais comum. É importante notar que os filtros da veia cava só podem prevenir a EP, não tratam a TVP nem previnem a ocorrência de TVP. Além disso, ainda existem muitas controvérsias na aplicação dos filtros de veia cava. Classificação dos filtros da veia cava: A natureza dos filtros existentes pode ser dividida em três categorias: (1) Filtros permanentes: implantados e deixados na veia cava por um longo período de tempo. Esta categoria inclui os filtros Greenfield, Trapeasy, Simon e outros. (2) Filtros temporários: implantados temporariamente na veia cava e devem ser removidos da veia cava depois de passado o risco de EP, geralmente após 2 semanas. (3) Filtros convertíveis: podem ser retirados após a implantação na veia cava, mas podem ser convertidos para implantação permanente quando não são necessários por várias razões, ou não podem ser removidos. 2) Indicações para os filtros da veia cava: Esta é a questão mais controversa. De acordo com a medicina baseada em provas, a 7.ª edição da Rutherford Vascular Surgery sugere que as indicações absolutas para a aplicação do filtro da veia cava incluem: a anticoagulação do tromboembolismo (TEV) está contra-indicada; a anticoagulação do TEV tem complicações; a EP ainda ocorre durante a anticoagulação; o TEV não consegue obter uma anticoagulação eficaz. No entanto, as indicações relativas aumentaram muito em comparação com o passado, como o trombo flutuante na veia cava ilíaca, a trombólise venosa ou a trombólise cirúrgica antes da trombólise, os doentes com TEV com tumores concomitantes, queimaduras, gravidez, etc., bem como algumas medidas profilácticas, como procedimentos cirúrgicos de alto risco, traumatismos e doenças médicas. No que diz respeito à situação atual, devido ao aparecimento de filtros recuperáveis, as indicações para a utilização profiláctica de filtros e as aplicações clínicas aumentaram consideravelmente em comparação com as anteriores. Recuperação de filtros de veia cava: O objetivo da utilização de filtros recuperáveis é que alguns doentes com elevado risco de EP possam ter os filtros removidos depois de ultrapassado o período de risco e com vista a prevenir ou reduzir as complicações da oclusão trombótica da veia cava que podem ocorrer num futuro distante dos filtros permanentes, a rutura do filtro, a deslocação do filtro e a perfuração da parede da veia cava pelo filtro. A retirada do filtro ocorre depois de o risco elevado de EP ter passado, normalmente cerca de 2 semanas após a implantação do filtro. As indicações para a retirada são: para doentes com TEV, deve ser utilizada anticoagulação terapêutica durante 2-3 semanas sem evidência clínica de progressão ou recorrência de TEV; para utilizadores de filtros profilácticos, após a anticoagulação profiláctica, o risco de EP ter sido eliminado e as veias profundas dos membros inferiores estarem normais, conforme avaliado por imagiologia. 4, Complicações do filtro da veia cava: Incidência global de 4-11%, incluindo trombose do ponto de punção; trombose da veia cava; TVP recorrente; deslocamento do filtro; punção da parede da veia cava, lesão; oclusão da veia cava. Terapêutica trombolítica da TVP aguda dos membros inferiores O tratamento tradicional da TVP aguda dos membros inferiores é a trombólise cirúrgica e, nos últimos anos, a eficácia da aplicação da trombólise direta por cateter trombolítico (TDC) atingiu um consenso. O objetivo do tratamento é dissolver a TVP e restaurar a patência da TVP, de forma a reduzir a pressão da TVP e o edema dos membros inferiores, com o intuito de prevenir as sequelas da TVP (SPT). A TDC deve seguir alguns princípios: 1, seleção de casos: TVP central ou de todo o membro; 2, idade: uma vez que a probabilidade de complicações hemorrágicas trombolíticas aumenta com a idade, a idade dos doentes com TDC é geralmente controlada dentro dos 60 anos; 3, não há contra-indicações para a trombólise; 4, a duração da TVP é adequada para menos de 2 semanas; 5, recomenda-se a implantação profiláctica de filtros da veia cava antes da trombólise, preferindo-se o filtro recuperável e, após o final da trombólise, o filtro será recuperado. Após o fim da trombólise, o filtro deve ser recuperado. Método trombolítico: 1, seleção de acesso: o cateter trombolítico pode ser usado através da veia safena parva, veia N, veia femoral contralateral, veia jugular, etc., mas a veia safena parva e a veia N são as mais comuns. 2, a escolha do cateter trombolítico, o seu comprimento de trabalho trombolítico para cobrir toda a gama de trombos é apropriado. 3, escolha dos fármacos trombolíticos: os fármacos trombolíticos atualmente disponíveis são a uroquinase, a estreptoquinase e o ativador do plasminogénio tecidular (t-PA), sendo a uroquinase o mais utilizado. De acordo com a experiência do nosso hospital, a dose de uroquinase é de 250.000U de uroquinase dissolvida em 50-100ml de soro fisiológico de 4 em 4 horas, que é injectada a partir do cateter trombolítico por bomba microinjectora. Para aumentar a eficácia da trombólise, pode ser utilizado um cateter pigtail para fragmentar o trombo antes da trombólise, ou podem ser utilizados alguns dispositivos mecânicos de remoção de trombos, como o Rotarex. 4. tempo de trombólise e monitoramento: preste atenção à ocorrência de complicações hemorrágicas, a tendência ao sangramento deve ser descontinuada. Além disso, após a trombólise a cada 4 horas para determinar o fibrinogênio no sangue (Fg), como Fg caiu para 1,5mg / dl, a uroquinase deve reduzir a quantidade de Fg caiu para 1mg / dl, o medicamento deve ser descontinuado; todos os dias devem ser realizados nos membros inferiores da venografia, observação do efeito da trombólise; o tempo de trombólise é geralmente dentro de 3 dias, o mais longo não mais de 1 semana. 5 . Se houver síndrome de compressão da veia ilíaca (síndrome de Cockette), ela deve ser tratada em conjunto. Síndrome de compressão da veia ilíaca A síndrome de compressão da veia ilíaca refere-se à veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita, e a 5ª vértebra lombar e o grampo da escápula sacral produzidos pelos obstáculos do refluxo venoso, e levam a uma série de manifestações clínicas. A IVCS é comum em mulheres jovens e de meia-idade e manifesta-se como insuficiência venosa crônica ou TVP. A cisternografia venosa dos membros inferiores é o método de triagem mais utilizado, e os sinais diretos de sua manifestação radiológica são a compressão e interrupção da veia ilíaca comum, e os sinais indiretos são a veia ilíaca interna, a veia ascendente lombar, o ramo lateral pélvico, a veia ilíaca comum oposta, a veia ilíaca comum afetada e a veia ilíaca comum direita e a veia ilíaca comum afetada, que é o método mais utilizado. A reconstrução transversal e tridimensional da TC pode refletir melhor a manifestação da compressão da veia ilíaca, a ultrassonografia comum não é recomendada, pois a imagem da veia ilíaca é muito afetada pela influência dos órgãos abdominais, a ultrassonografia intracavitária tem um valor muito bom e tem sido promovida para uso. Para além de detetar a compressão, pode mostrar alterações intracavitárias, tais como estruturas adesivas, esporões, etc. As indicações para o tratamento cirúrgico são os sintomas de insuficiência venosa dos membros inferiores, incluindo edema dos membros inferiores, varizes, etc., e a evidência imagiológica de compressão das veias ilíacas. A dilatação cirúrgica por balão com/sem colocação de um stent vascular está contra-indicada. Embora não tenha sido introduzido nenhum stent venoso, o stent Wallstent é o stent mais utilizado na clínica. A extremidade proximal do stent deve ser ancorada na veia cava durante mais de 1 cm aquando da libertação do stent, para evitar uma má ancoragem do stent no lado distal da veia ilíaca comum; para obter uma melhor fixação, são frequentemente escolhidos stents mais longos e o lado distal do stent é ancorado na veia ilíaca externa; de acordo com as características da libertação do stent Wallstent, o stent pode ainda ser recuperado e reposicionado, apesar de ter sido libertado 3/4 do processo de libertação. De acordo com as características de libertação do stent Wallstent, mesmo que o stent seja libertado 3/4 do tempo quando não está posicionado com precisão, o stent pode ainda ser recuperado e reposicionado para libertação. Tratamento da trombose venosa profunda (PTS) Cerca de 25-60% dos doentes com TVP aguda transformam-se em PTS mesmo com anticoagulação + ECS; se os sintomas de PTS não forem aliviados após tratamento conservador, pode considerar-se o tratamento endoluminal. Objetivo do tratamento: abrir o segmento ocluído da lesão, restaurar o fluxo sanguíneo venoso e reduzir a pressão venosa e a gravidade da SPT. Seleção do doente: oclusão da veia iliofemoral com sintomas graves de SPT cerca de 1 ano após a TVP. A veia femoral ipsilateral e a veia N são as vias de acesso mais utilizadas, sendo geralmente considerada adequada a utilização de um fio-guia de loach com um cateter para abrir o segmento ocluído, mas a capacidade do cateter-guia de atravessar o segmento ocluído é a chave do sucesso. Mesmo em oclusões crónicas, a trombólise pode ainda ser necessária em alguns casos. Atualmente, o stent de eleição é o wallstent, mas o stent supera também é utilizado. Deve-se enfatizar que o comprimento do stent deve ser selecionado e liberado com cobertura completa do segmento doente. Se a lesão da via de entrada envolver a veia femoral, o stent deve ser inserido na veia femoral através da articulação para garantir um bom fluxo sanguíneo na via de entrada e evitar a oclusão imediata do stent após a cirurgia. No pós-operatório, o membro afetado deve ser suportado com elástico e anticoagulado com heparina de baixo peso molecular durante 3 meses.