Após o início da doença, não havia febre, hemoptise, aperto no peito, dor torácica, palpitações, sensação de corpo estranho na faringe e não havia perda de peso significativa, mas recentemente havia dificuldade em dormir à noite. O apetite e o trânsito intestinal eram normais. Estava lúcido, sem falta de ar, sem cianose, com movimentos respiratórios normais, sons respiratórios ásperos em ambos os pulmões superiores, alguns sons de expetoração em ambos os pulmões inferiores e sons respiratórios fracos no pulmão inferior direito. As radiografias de tórax efectuadas em ambulatório revelaram atelectasia do pulmão direito, pneumonia direita e uma pequena quantidade de líquido na cavidade pleural direita. A TC/RM pós-admissão mostrou uma massa traqueal principal com cerca de 80% de obstrução da traqueia principal e uma base estreita do tumor. Broncoscopia de fibra ótica: foi observada uma massa de cerca de 1 cm na parte inferior da traqueia, bloqueando a traqueia quase completamente, com uma superfície lisa, rede vascular clara e uma pequena mancha de vesículas (Figura 4). A biópsia foi enviada para exame patológico e citológico; os achados patológicos revelaram carcinoma adenoide cístico da traqueia; o exame citológico revelou alterações inflamatórias, não tendo sido encontradas células cancerígenas. Testes de função pulmonar: volume pulmonar forçado (FVC): 3,11L, volume expiratório forçado de um segundo (FEV1)/FVC: 61%, volume expiratório forçado de três segundos (FEV3)/FVC: 99%, sugerindo disfunção ventilatória obstrutiva ligeira a moderada. Foi formulado o plano individual de tratamento anestésico do doente: (1) o doente foi colocado na posição reclinada lateral esquerda e, sob anestesia geral, foi efectuada a ressecção do carcinoma adenoide cístico da traqueia principal, com ressecção em manga traqueal do segmento canceroso e anastomose término-terminal da traqueia principal; (2) foi efectuada a intubação traqueal guiada por fibrobroncoscópio, com a ponta do tubo apoiada na parte superior da massa; (3) a massa foi ressecada o mais rapidamente possível após a abertura do tórax e o cateter original foi enviado para o brônquio principal esquerdo para anestesia unilateral e para o brônquio principal direito para anestesia unilateral. Se necessário, o brônquio principal direito foi incisado no campo operatório e um tubo traqueal adicional foi inserido para ventilação a jato; (4) Após a reconstrução das vias aéreas, o cateter foi retirado acima da anastomose, e a ventilação bilungueal foi retomada até o final da operação, e o tubo traqueal foi removido após o paciente estar totalmente acordado. (5) Foi administrada uma analgesia pós-operatória adequada e o doente foi mantido na posição de queixo e peito para reduzir a tensão na anastomose traqueal. No dia seguinte, a anestesia cirúrgica foi realizada conforme planeado. Realização da anestesia: anestesia de superfície, garganta com spray de dicaína a 1%; injeção endotraqueal de lidocaína a 2% 2 ml após punção cricotiroideia; intubação endotraqueal guiada por fibra ótica brônquica, a ponta do tubo permaneceu acima da massa; o trocarte foi insuflado a uma pressão intracapsular de 40 cm H2O (1 cm H2O=0,098 kPa); ligado ao aparelho de anestesia com respiração controlada por capacitância, o VT 550 ml, a pressão das vias aéreas de 23 cm H2O, a ventilação é boa. A pressão das vias aéreas era de 23 cm H2O no VT 550 ml, e a ventilação era boa. Foram injectados midazolam 5 mg, isoproterenol 100 mg, fentanil 0,2 mg e brometo de vecurónio 4 mg por via intravenosa e o tórax foi aberto na posição lateral esquerda. Infusão intravenosa de remifentanil 0,08-0,10 μg kg-1 min-1, isoproterenol 80-100 μg kg-1 min-1 e brometo de vecurônio intravenoso intermitente 0,2-0,4 mg foram usados para manter a anestesia. O tempo intraoperatório desde a abertura do tórax até a ressecção do tumor foi de 35 minutos e, após a ressecção do tumor, um tubo traqueal foi introduzido na traqueia distal. Como o ângulo do brônquio esquerdo era muito grande, o tubo traqueal não pôde ser enviado para o brônquio principal esquerdo, conforme planeado. Embora tenha sido estimado na discussão pré-operatória, foi mais difícil realizar a operação do que o esperado, e foi forçado a enviar o tubo para o brônquio principal direito temporariamente, e a ventilação pulmonar direita durou 15 min. Como o paciente estava deitado no lado esquerdo e o lado direito do tórax estava aberto, a relação de ventilação e fluxo sanguíneo estava fora de ordem devido ao efeito da gravidade e à interferência cirúrgica, e a saturação de oxigénio era de apenas 85% no ponto mais baixo. O pulmão esquerdo foi libertado da raiz o mais rapidamente possível e, após a exposição completa da protuberância, o cirurgião e o anestesista cooperaram para introduzir o tubo traqueal no brônquio principal esquerdo, com uma pressão intracânula de 30 cm H2O. Depois de o pulmão esquerdo ter sido ventilado num único pulmão, a saturação de oxigénio era normal e o coto da traqueia principal foi aparado cirurgicamente e o tubo traqueal principal foi anastomosado de ponta a ponta. Após a conclusão da anastomose traqueal e da incorporação do tecido, o cateter foi empurrado acima da anastomose e a ventilação bilateral foi retomada, durante a qual o pulmão esquerdo foi ventilado durante 50 min. Foi aplicada ventilação sob pressão para confirmar que não havia fugas na anastomose, foram efectuadas hemostase e irrigação e a operação foi concluída com a desobstrução dos gânglios linfáticos. A duração da operação foi de 3 h 10 min. Após a operação, foi efectuada analgesia intravenosa, posição de queixo e terapia de suporte ventilatório durante 3 h. O tubo endotraqueal foi retirado depois de o doente estar acordado e cooperante. O tamanho real do tumor ressecado cirurgicamente era de 2,7 cm × 2,0 cm × 1,8 cm (Figura 5). Os resultados patológicos mostraram que o carcinoma adenoide cístico tinha invadido toda a camada da traqueia e havia 6 gânglios linfáticos no total, todos com inflamação crónica, e não foi observado carcinoma nas margens de corte da traqueia em ambas as extremidades. Considerando que o cancro tinha invadido todas as camadas da traqueia, foi realizado um curso de radioterapia intensiva após a cirurgia; 20 dias após a cirurgia, a fibrobroncoscopia mostrou que a traqueia estava a 1,5 cm de distância do rudimento e a sutura da incisão cirúrgica foi deixada para trás; a mucosa circundante estava corada e o lúmen era liso, e a mucosa do brônquio de ambos os pulmões não apresentava qualquer anomalia. A mucosa brônquica de ambos os pulmões não apresentava qualquer anormalidade. Discussão: Os doentes com carcinoma adenoide cístico da traqueia eram assintomáticos ou apresentavam apenas dispneia ligeira na fase inicial. Se o tumor ocupar mais de 75% do lúmen traqueal, podem surgir sintomas de obstrução, mas estes não são específicos. A tosse, a expetoração e o sangue intermitente na expetoração podem ser as manifestações clínicas iniciais, que são comuns à maioria das doenças e, por isso, conduzem facilmente a diagnósticos errados. A tomografia computorizada é a primeira escolha para a deteção precoce desta doença, que pode refletir a localização do cancro traqueal primário e o grau de obstrução das vias aéreas com maior precisão. A TAC é a primeira escolha para a deteção precoce desta doença, podendo refletir com maior precisão a localização do cancro primário da traqueia e o grau de obstrução das vias aéreas. O diagnóstico precoce e a ressecção cirúrgica agressiva são extremamente importantes para o prognóstico. A chave da anestesia para a cirurgia traqueal reside na gestão da via aérea, que deve assegurar uma via aérea desobstruída e uma boa ventilação e oxigenação e, ao mesmo tempo, é também necessário proporcionar um campo cirúrgico aberto para a operação, de modo a evitar interferir com a operação cirúrgica, pelo que a conceção de um plano de anestesia individual é muito importante. A experiência e as lições aprendidas neste caso são: (1) A obstrução traqueal do doente deve ser totalmente avaliada no pré-operatório e o doente deve ser encorajado a fazer exercícios respiratórios, tratamento anti-inflamatório e deve ser estabelecido um plano de anestesia individualizado para cada doente cirúrgico com tumor traqueal. A endoscopia desempenhou um papel muito importante neste paciente, pois o exame pré-operatório confirmou a localização do tumor e o grau de obstrução traqueal, o que serviu de base para o anestesiologista avaliar o local da intubação e o tamanho do tubo selecionado. (2) Mais importante ainda, optámos por realizar a intubação traqueal acordados, sob a orientação de fibrobroncoscopia, para evitar os efeitos adversos dos inotrópicos. O processo de intubação deve ser totalmente anestesia de superfície, spray laríngeo e medicação para punção cricotireóidea; para reduzir a possível reação cardiovascular ou espasmo traqueal induzido durante a orientação da broncoscopia; (3) estreita cooperação com o cirurgião, pronto para ajustar a posição do cateter, a pressão da manga e o modo de ventilação; a posição lateral esquerda da intubação brônquica principal esquerda é difícil, deve estar totalmente preparada e pronta para tomar medidas de contingência. (4) Monitorização rigorosa dos sinais vitais durante todo o processo; (5) Prolongar o tempo de suporte respiratório pós-operatório, remover o tubo endotraqueal depois de o doente estar totalmente acordado e cooperante e evitar que o processo de remoção conduza à agitação do doente; (6) Analgesia pós-operatória adequada e manutenção da posição queixo-tórax é uma medida importante para a cicatrização pós-operatória. (7) Após a recuperação do paciente, a traqueoscopia com fibra ótica ainda foi utilizada para confirmar a cicatrização completa da anastomose, o que forneceu uma base clínica para a cicatrização completa neste caso. Em resumo, o carcinoma adenoide cístico da traqueia tem um início insidioso e é frequentemente diagnosticado erradamente como traqueíte ou pneumonia em ambulatório, permanecendo sem tratamento, e muitas vezes não é diagnosticado até ocorrer dificuldade respiratória; por conseguinte, a TC/RM e a fibro-traqueoscopia são particularmente importantes para o diagnóstico deste tipo de doença. Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento cirúrgico é a primeira escolha e o anestesiologista deve trabalhar com o endoscopista e o cirurgião para formular um plano cirúrgico e anestésico antes da cirurgia. A gestão intra-operatória das vias aéreas é particularmente importante e é necessário formular uma variedade de planos de gestão da ventilação viáveis e o anestesiologista deve ser competente em técnicas de gestão e avaliação da ventilação e deve ser capaz de ajustar prontamente o método de gestão da ventilação. O sucesso deste caso reside numa avaliação exacta, numa preparação cuidadosa, numa estreita coordenação multidisciplinar e na flexibilidade.