Os adenomas pituitários são o tumor mais comum na zona da sela, representando aproximadamente 10-15% dos tumores intracranianos tratados cirurgicamente. Desde 1909, quando Cushing et al. foram pioneiros na cirurgia transesfenoidal para adenomas pituitários, este tratamento tem sido adoptado por uma vasta gama de neurocirurgiões e tem alcançado excelentes resultados.
I. Sintomas e sinais
Os principais sintomas são alterações endócrinas, acuidade visual e perturbações do campo visual, alguns pacientes têm dores de cabeça e aumento da pressão intracraniana. O tumor pode ser classificado em tumores não funcionais e funcionais (incluindo adenoma GH, adenoma PRL, adenoma ACTH e adenoma TSH) de acordo com testes hormonais endócrinos.
Testes de imagem
Um raio-X craniano, um TAC ou uma ressonância magnética podem ser úteis no diagnóstico de adenoma pituitário. Os tomogramas da sela pterigóides mostram frequentemente uma sela ampliada com desbaste ou destruição do osso na base da sela. As tomografias coronais, sagitais e axiais melhoradas podem mostrar o tamanho do tumor e a sua extensão nas selas superior, inferior e para-esternal, bem como o grau de pneumatização do seio pterigóides. A ressonância magnética fornece uma imagem mais clara do tumor e da sua relação com as estruturas circundantes e é particularmente valiosa no diagnóstico de microadenomas da hipófise. De acordo com a classificação de adenomas pituitários de Hardy, os adenomas pituitários podem ser classificados em cinco graus, ou seja, grau 1: o tumor tem menos de 10mm de diâmetro e cresce dentro da sela; grau 2: o tumor estende-se até 10mm dentro da sela e enche a piscina supra-selar; grau 3: o tumor estende-se de 10mm a 20mm dentro da sela e eleva o terceiro ventrículo; grau 4: o tumor estende-se de 20mm a 30mm dentro da sela e enche o terceiro ventrículo anterior. Grau 5: tumor estende-se >30mm na sela, atingindo o forame magnum do ventrículo lateral, muitas vezes combinado com hidrocefalia obstrutiva. O grau 1 desta classificação é microadenoma, os graus 2 e 3 são grandes adenomas, e os graus 4 e 5 são adenomas gigantes.
Tratamento cirúrgico
A operação é realizada sob anestesia geral com o paciente na posição prona com a cabeça inclinada para trás a 30° e uma cânula anestésica fixada no canto esquerdo da boca. Durante a operação, o seio pterigóides e os ossos da base da sela são abertos utilizando uma iluminação profunda com uma fonte de luz fria e uma broca micro-abrasiva de alta velocidade. Depois de entrar na sela pterigóides, o tumor foi separado e removido sob o microscópio operatório. Os microadenomas pituitários são geralmente de cor branca ou vermelha arroxeada e são fáceis de descascar e remover. Para adenomas grandes ou adenomas gigantes, após a remoção do tecido tumoral intra-saddle, o tumor supra-saddle é lentamente injectado com soro fisiológico num cateter colocado no espaço subaracnoideo do paciente para aumentar a pressão intracraniana e comprimir o tumor supra-saddle no campo operatório para facilitar a remoção cirúrgica. A quantidade de soro a injectar depende da pressão intracraniana monitorizada, normalmente 20ml a 60ml, raramente 80ml, e deve ter-se cuidado especial se o PIC for >5,33kPa. Após a remoção do tumor, é alcançada uma hemostasia próxima e a cavidade tumoral é ocluída com um pequeno pedaço de esponja de gelatina. Pequenos pedaços de músculo e osso foram retirados para reparação da base da sela, e a área foi reforçada com adesivo médico para evitar fugas do LCR ou deslocamento da pituitária, e a cavidade nasal foi bloqueada com tiras de iodo ou óleo de areia.
IV. experiência pós-operatória e complicações
Os agentes antimicrobianos pós-operatórios foram aplicados para controlar a infecção. O bloqueio nasal foi removido no 4º dia e os pontos foram removidos no 7º dia. As complicações pós-operatórias mais comuns foram a polidipsia e a poliúria, seguidas de fugas nasais do LCR, todas elas susceptíveis de serem curadas por medidas activas.
V. Discussão
(I) Vantagens do desenvolvimento da cirurgia transsfenoidal
A cirurgia transesfenoidal para adenoma pituitário foi submetida a mais de 80 anos de prática e desenvolvimento, tornando esta técnica de tratamento cada vez mais perfeita. Em particular, desde os anos 60, o Professor Hardy tem defendido a utilização do microscópio operacional que, com as suas vantagens de ampliação e iluminação, melhorou grandemente a visualização do campo operativo. Desde os anos 70, a utilização e melhoria do microscópio cirúrgico, instrumentos operacionais e dispositivos de monitorização intra-operatórios de raios X, bem como a disponibilidade de métodos avançados de neuroimagem e radioimunoensaio, têm permitido a detecção precoce ou ultra precoce de adenomas da hipófise, especialmente microadenomas. O diagnóstico precoce ou ultra precoce de adenomas da hipófise, especialmente microadenomas, tornou-se possível. A cirurgia para adenomas pituitários já não visa apenas a descompressão do nervo óptico, mas sim a redução da hipersecreção hormonal. Como resultado, a abordagem transsfenoidal à cirurgia do adenoma pituitário tem recebido muita atenção e evoluído consideravelmente. A cirurgia transesfenoidal mostrou excelentes resultados no tratamento não só de microadenomas, mas também de grandes adenomas pituitários que rompem o septo da sela. Ao longo dos anos, os autores têm visto uma elevada taxa de abordagem transpalpebral aos adenomas da hipófise, com os doentes a recuperarem geralmente rapidamente e com poucas complicações e sem mortes cirúrgicas. Isto demonstra plenamente que este procedimento tem características e vantagens óbvias e é um tratamento que merece ser amplamente realizado.
(ii) Selecção de indicações para cirurgia transsfenoidal
O primeiro visa aliviar o efeito de ocupação do tumor e alcançar uma descompressão adequada do nervo óptico e da área pituitária; o segundo visa restaurar a função neuroendócrina o mais rapidamente possível após a remoção do tumor. Tendo em conta as muitas vantagens da cirurgia transesfenoidal para remover adenomas pituitários, é importante compreender as indicações para esta abordagem cirúrgica. Ao longo dos anos, os autores acumularam alguma experiência na selecção das indicações para este procedimento, consultando a literatura sobre este procedimento no país e no estrangeiro. Os autores acreditam que as seguintes são boas indicações para a adenomectomia pituitária transesfenoidal: 1. microadenoma pituitário; 2. adenoma pituitário invadindo o seio pterigóides; 3. adenoma pituitário do tipo transversal óptico anterior; 4. adenoma pituitário estendendo-se supraselarly, mas não em forma de haltere, e não invadindo a sela, e o exame de imagem indica que o tumor é macio e solto; 5. pacientes idosos e frágeis que não podem tolerar craniotomia aberta. As contra-indicações são: 1. extensão supraselar do adenoma pituitário com forma de haltere e textura dura do tumor na imagem; 2. grande parte do tumor residente na zona supraselar com forma de cabaça invertida; 3. hipoplasia do seio pterigóides; 4. inflamação dos seios paranasais e da cavidade nasal.
Pensa-se muitas vezes que é difícil realizar a cirurgia trans-esfenoidal para a extensão supra-selar dos adenomas pituitários, mas com a acumulação de experiência cirúrgica, tornou-se possível realizar alguns procedimentos que anteriormente se pensava serem difíceis. A experiência de Satio et al. demonstrou que a abordagem transsfenoidal é ideal para grandes adenomas da hipófise que se estendem >30 mm na sela, e o acompanhamento pós-operatório (média de 10 anos) mostrou que 74% dos sintomas dos pacientes desapareceram.
(iii) Pontos-chave da cirurgia transsfenoidal
Os requisitos básicos da abordagem transsfenoidal são operar através do seio pterigóides, abrir a base da sela e expor o lobo pituitário anterior. O tecido tumoral é explorado e removido, e as complicações pós-operatórias são evitadas. As duas abordagens mais frequentemente utilizadas são: a abordagem do seio subabial-septum-pterygoid e a abordagem do seio transnasal vestíbulo-septum-pterygoid. Por exemplo, a abordagem sublabial-septero-pterigóides não é prejudicial para o rosto, mas a incisão é propensa a infecção e os incisivos superiores podem sentir-se doridos e adormecidos durante um período de tempo; a abordagem transnasal vestíbulo-pterigóides tem uma via anatómica ligeiramente mais curta, mas é prejudicial para o rosto. A fim de evitar complicações graves durante e após a cirurgia, são propostos os seguintes pontos de operação para referência: 1. Determinar o sinal da abordagem do seio pterigóides e da base da sela de acordo com as varreduras coronais e axiais da TC. 3. para grandes adenomas pituitários que se estendem até à sela, a sela deve ser removida primeiro, e depois a cavidade subaracnoidea deve ser injectada com soro fisiológico para aumentar a pressão intracraniana para facilitar o movimento descendente da sela até ao campo operatório para facilitar a ressecção; 4. Para crianças ou pessoas com seios pterigóides displásicos, pode ser utilizado um berbequim de micro-moagem de alta velocidade para abrir o seio pterigóides “A-mediated” na base da sela sob vigilância de raios X, a fim de remover o tumor.
O Adenoma Pituitário Maior é um tumor pituitário que cresce da sela para cima e tem >10mm de diâmetro,
Inclui tanto grandes adenomas pituitários como adenomas pituitários gigantes, e cerca de metade de todos os casos clínicos são adenomas não funcionais. O tratamento tradicional para LPA é a craniotomia, mas nos últimos anos tem havido um aumento no número de relatos de ressecção microcirúrgica através de uma abordagem transsfenoidal. Realizámos microcirurgia transsfenoidal para LPA e obtivemos bons resultados.
A dura-máter e a membrana tumoral são cortadas abertas e o tecido tumoral é visto a escorrer numa cor cinzenta escura, creme ou vermelho arroxeado. Após a remoção do tecido do tumor intra-saddle, o tumor supra-saddle é lentamente injectado com soro fisiológico no cateter pré-colocado no espaço subaracnoideo para aumentar a pressão intracraniana e comprimir o tumor supra-saddle na sela para facilitar a remoção suave. Após a remoção do tumor, o diafragma da sela é visto a descer para o campo operatório como uma protrusão azul, redonda, contendo líquido cefalorraquidiano claro, que deve ser cuidadosamente protegido de danos. Se o diafragma da sela estiver partido, há um fluxo constante de líquido cefalorraquidiano e este é reparado. Após hemostasia apertada, pequenos pedaços de músculo e osso são levados para reparar a base da sela e reforçados com adesivo médico local para prevenir a luxação da pituitária ou fuga do liquor. A cavidade nasal é preenchida com iodofórmio ou tiras de óleo e areia e os lábios são embrulhados com gaze sob pressão.