I. Definição: Espondilose cervical é definida como a irritação ou compressão dos tecidos adjacentes pela degeneração do próprio disco cervical e as suas alterações secundárias, causando vários sintomas e sinais. A análise e observação abrangente de todo o curso da espondilose cervical mostrou que a doença tem origem principalmente em alterações degenerativas nos discos intervertebrais cervicais.
Visão geral da patogénese da espondilose cervical
(i) Factores patogénicos (factores primários e secundários)
O aparecimento e desenvolvimento da espondilose cervical depende principalmente de alterações degenerativas em condições de estenose espinal congénita de desenvolvimento. Outros factores, incluindo tensão, deformidade, trauma e inflamação, podem ser considerados como factores predisponentes ou factores secundários.
(ii) Patogénese
A principal causa da doença é a degeneração do disco intervertebral. A patogénese da doença pode ser dividida em duas fases de acordo com o processo degenerativo do disco intervertebral e o seu posterior desenvolvimento.
1. fase inicial Degeneração discal e deslocamento de segmentos vertebrais
Degeneração do disco → hérnia ou prolapso do núcleo pulposo → irritação do nervo sinusal local (sintomas cervicais) → irritação ou compressão das raízes do nervo espinal e/ou medula espinal → laceração do ligamento longitudinal posterior e periósteo → espaço do disco ligamentar → reacção traumática local e formação de hematoma.
2. final —- Fase de formação do esporão ósseo (osteófito)
(1) A formação de esporas ósseas é um produto inevitável da degeneração do disco intervertebral até certo ponto, indicando que a degeneração da coluna cervical atingiu uma fase que é difícil de inverter. As alterações patológicas nesta fase são as seguintes: hematoma (hematoma subperiosteal) no espaço ligameno-disco → mecanização, calcificação e ossificação → formação de superflúvios ósseos (esporas ósseas) em ambos os lados dos barbilhões e na borda superior posterior do corpo vertebral → provocando uma série de alterações secundárias
(2) Os princípios de tratamento nesta fase são
(1) As pessoas assintomáticas devem prestar atenção à prevenção de vários factores que podem aumentar a degeneração e desencadear a doença.
(2) Nos casos sintomáticos, deve procurar-se um tratamento activo para parar a progressão e eliminar a compressão e irritação dos tecidos adjacentes.
(3) A cirurgia só pode remover o esporão para promover um novo equilíbrio local, mas não pode alterar completamente o resultado patológico da degeneração da articulação afectada.
III. procedimentos de classificação e tratamento da espondilose cervical
(i) Espondilose cervical cervical
1. critérios de diagnóstico.
1) Características clínicas: queixas de sensação anormal tais como dor no pescoço, ombro e área occipital, acompanhadas de pontos de pressão correspondentes e um pescoço rígido.
2) Alterações de imagem: endireitamento da curvatura cervical ou alterações trapezoidais ligeiras nas radiografias laterais de raios X, imagens de RM mostrando degeneração discal ou sinais posteriores de protrusão.
3) Excluindo outras perturbações: principalmente excluindo entorse cervical, ombro congelado, miofibrosite reumática e outra origem não cervical de dores no pescoço e ombro.
2. princípios de tratamento.
1) Evitar e eliminar vários factores desencadeantes: prestar atenção ao sono e à posição de trabalho, evitar flexão prolongada do pescoço, traumatismo da cabeça e do pescoço, tensão e estimulação do frio.
2) O tratamento não cirúrgico é a base. Fisioterapia, massagem, uso externo da circunferência do pescoço e terapia de tracção leve (1-1,5kg) podem todos ajudar a aliviar os sintomas. Na fase aguda, a terapia de bloqueio nervoso interespinhoso e paraspinoso é mais eficaz.
(ii) Espondilose cervical tipo raiz nervosa
1. visão geral: este tipo é apenas o segundo mais comum clinicamente, manifestando-se principalmente como perturbações sensoriais, motoras e reflexas consistentes com a área de distribuição das raízes do nervo espinhal.
2. critérios de diagnóstico: Os critérios principais baseiam-se nos cinco pontos seguintes.
1) Sintomas radiculares típicos (dormência, dor), e o alcance dos sintomas é consistente com a área interiorizada pelo nervo cervical espinhal.
2) O teste de compressão cervical e o teste de tracção do membro superior são, na sua maioria, positivos.
3) As radiografias podem mostrar anomalias tais como alterações na curvatura cervical, segmentos vertebrais não discretos e formação de esporão ósseo.
4) A apresentação clínica é consistente com as anomalias observadas na imagem a nível segmentar.
5) Devem ser excluídas as lesões substanciais do esqueleto cervical (tuberculose, tumor, etc.), síndrome da saída torácica, síndrome do túnel do carpo, lesões do nervo ulnar, radial e mediano, periartrose do ombro, tenossinovite do cotovelo e do bíceps, etc., bem como as dores nos membros superiores.
3.Treatment princípios
1) Tratamento não cirúrgico Vários tratamentos não cirúrgicos orientados têm uma eficácia evidente, incluindo tracção contínua (ou intermitente) na cabeça e pescoço, travagem cervical e correcção de má postura têm uma certa eficácia, e a terapia de bloqueio nervoso é eficaz na fase aguda. Em casos de protrusão e prolapso do núcleo pulposo, em que a apresentação clínica é consistente com a imagem do envolvimento da raiz do nervo espinal a nível segmentar, a terapia de lise com colagenase pode ser considerada se o tratamento regular não cirúrgico tiver falhado durante mais de 3 meses.
2) Tratamento cirúrgico A cirurgia pode ser considerada para qualquer pessoa com atrofia muscular progressiva e disfunção neurológica. Em casos com instabilidade do segmento vertebral ou estenose do canal radicular, a fixação interna da interface intervertebral também pode ser utilizada para manter o segmento vertebral aberto e fixar a fusão. A abordagem cervical posterior da descompressão por incisão de pequenas articulações é eficaz, mas tem sido gradualmente abandonada devido à tendência pós-operatória de causar deformidade angular da coluna cervical.
4. Prognóstico
1) Nos casos de hérnia simples do núcleo cervical pulposo, o prognóstico é maioritariamente bom e a recidiva é rara após a cura.
2) Aqueles cujo núcleo pulposo formou aderências são propensos a sintomas residuais.
3) Nos casos causados por hiperplasia da articulação vertebral do gancho, o prognóstico é mais satisfatório com um tratamento precoce e atempado. Se a doença for de longa duração e se se tiverem formado aderências subaracnoidais no canal radicular, o prognóstico é menos satisfatório devido a sintomas prolongados.
4) Os pacientes com osteófitos extensivos não só são complicados de tratar, mas também têm um prognóstico mais pobre.
(iii) Espondilose cervical tipo medula espinal
1. visão geral: Embora seja significativamente menos comum que as duas anteriores, é um tipo importante de espondilose cervical devido à gravidade dos seus sintomas e à sua tendência para se desenvolver sob a forma de “invasão oculta”, que pode facilmente ser mal diagnosticada como outras perturbações e atrasar o tratamento. É chamada espondilose cervical da medula espinal porque comprime ou irrita principalmente a medula espinal, resultando em disfunção sensorial, motora, reflexiva e intestinal.
2. critérios de diagnóstico
O diagnóstico deste tipo é principalmente baseado em.
(1) Manifestações clínicas de compressão da medula espinal, sendo o sinal conus fasciculus a principal característica. A ordem de disposição das vias piramidais na medula, de dentro para fora, é cervical, membro superior, torácica, lombar, membro inferior e fibras nervosas sacrais, dependendo da localização das vias envolvidas, existem três tipos como se segue.
Tipo central (também conhecido como tipo de membro superior): Isto porque a parte profunda do feixe piramidal está envolvida primeiro, uma vez que o feixe de fibras nervosas está próximo do canal central, pelo que se chama tipo central; os sintomas começam nos membros superiores e depois espalham-se para os membros inferiores. As alterações patológicas são principalmente devidas à compressão ou irritação do sulco arterioso; se houver pressão de um lado, os sintomas aparecem de um lado; se houver pressão de ambos os lados, os sintomas aparecem bilateralmente.
O tipo periférico (também conhecido como tipo de membro inferior): a pressão actua primeiro sobre a superfície do conus arteriosus e os sintomas aparecem primeiro no membro inferior. Quando a pressão continua a aumentar e se espalha para as fibras mais profundas, os sintomas estendem-se ao membro superior, mas a extensão é ainda maior do que a do membro inferior. O mecanismo é principalmente o resultado da compressão directa da parede anterior do saco dural pelo canal anterior ou por um núcleo pulposo prolapsado.
(3) Tipo vascular central anterior (também conhecido como tipo de extremidade): ou seja, os membros superiores e inferiores são afectados ao mesmo tempo. Isto é principalmente causado pelo envolvimento da artéria central anterior da medula espinal, que causa isquemia na parte anterior da medula espinal através da zona interior da veia, resultando em sintomas. Este tipo caracteriza-se pelo rápido aparecimento da doença e pela rápida recuperação com tratamento; o tratamento não cirúrgico é eficaz. Estes três tipos podem ser divididos em leves, moderados e severos, dependendo da gravidade dos sintomas. Suave refere-se ao início precoce dos sintomas, embora existam sintomas, mas ainda podem funcionar; moderado refere-se àqueles que perderam a sua capacidade de trabalhar, mas ainda podem cuidar de si próprios; se estiverem acamados, incapazes de ir para o chão e perderem a sua capacidade de cuidar de si próprios, são considerados graves. Geralmente, em casos graves, ainda há esperança de recuperação se a substância compressiva for removida precocemente. No entanto, se a medula espinal continuar a progredir até à degeneração ou mesmo à formação de cavidades, é difícil inverter a função da medula espinal.
(2) Entorpecimento dos membros Isto deve-se principalmente ao envolvimento do tracto talâmico da medula espinal. As fibras deste feixe estão dispostas numa ordem semelhante à primeira, de dentro para fora até ao cervical, membro superior, torácico, lombar, membro inferior e fibras nervosas sacrais. A localização e tipologia dos sintomas são portanto consistentes com os primeiros. A distribuição das fibras nociceptivas e termo-sensoriais no tracto talâmico da medula espinal difere da das fibras tácteis, pelo que o grau de compressão varia, ou seja, os défices nociceptivos e termo-sensoriais são aparentes, enquanto que a sensação táctil pode ser completamente normal. Este tipo de distúrbio sensorial dissociativo é facilmente confundido com a cavitação da medula espinal e deve ser clinicamente distinguido.
(3) Perturbações do reflexo As principais manifestações são
(1) Reflexos fisiológicos anormais: Dependendo do segmento da medula espinal afectado pela lesão, existem alterações correspondentes nos reflexos fisiológicos, incluindo os bíceps, tríceps e reflexos radiais nos membros superiores, e os reflexos do joelho e Aquiles nos membros inferiores, que são na sua maioria hiperactivos ou activos. Além disso, o reflexo da parede abdominal, o reflexo testicular e o reflexo anal podem estar diminuídos ou ausentes.
(2) Presença de reflexos patológicos: o sinal de Hoffmann e o reflexo do queixo palmar têm a maior taxa positiva; mais tarde, no decurso da doença, pode aparecer o clonus do tornozelo, o clonus patelar e o sinal de Babinski.
(4) Defecação e disfunção urinária A maioria das vezes aparece nas fases posteriores da doença, começando pela urgência, mau esvaziamento, frequência e prisão de ventre, seguido de retenção ou incontinência urinária.
(5) As imagens podem mostrar vários resultados de imagem, tais como estenose sagital, instabilidade do segmento vertebral (alterações trapezoidais), osteófitos (formação de esporão ósseo), sinais de compressão do saco dural e anomalias do sinal da medula espinal.
(6) Outras doenças devem ser excluídas, incluindo esclerose lateral amiotrófica, cavitação medular, consumo da medula espinal, depressão da base do crânio, polineurite, tumores da medula espinal, aracnoidite espinal secundária adesiva, ataxia e esclerose múltipla. Note-se que a coexistência de duas ou mais doenças é frequentemente encontrada na prática clínica.
(7) Outros testes tais como a aspiração de líquido cefalorraquidiano, electromiografia e potenciais evocados podem ser utilizados, conforme apropriado, para ajudar no diagnóstico e diagnóstico diferencial.
3.Treatment princípios
(1) Tratamento não cirúrgico
É ainda o tratamento básico para este tipo (o método específico é o mesmo de antes), especialmente o tipo central precoce (tipo de membro superior) e o tipo vascular central anterior (tipo de extremidade), cerca de metade dos casos pode obter resultados mais óbvios. No entanto, a condição deve ser acompanhada de perto e qualquer manipulação e manipulação grosseira deve ser evitada. Se a condição piorar, deve ser realizada uma cirurgia precoce para prevenir a degeneração da medula espinal.
(2) Tratamento cirúrgico
1) Selecção de casos cirúrgicos Se.
(1) os sintomas agudos de compressão progressiva da medula cervical são óbvios e confirmados por exame clínico ou outros testes especiais (ressonância magnética, TAC, etc.), a cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível.
(ii) aqueles com um longo curso de doença, com agravamento persistente dos sintomas e um diagnóstico claro.
(3) Os sintomas de compressão da medula espinal são moderados ou ligeiros mas não melhoram após mais de 1-2 cursos de tratamento não cirúrgico e afectam o trabalhador.
2) Abordagem e procedimento cirúrgico Dependendo do estado do paciente, do estado geral do paciente, do estado técnico do operador e da prática cirúrgica, será escolhida a abordagem e procedimento cirúrgico mais eficaz.
(1) Abordagem cirúrgica: Se os sintomas são principalmente a compressão do feixe de cones, a abordagem anterior deve ser adoptada em princípio. Para aqueles com distúrbios sensoriais e estenose espinal cervical, é preferível a abordagem cervical posterior. Para aqueles com ambos os sintomas, a abordagem anterior ou posterior será escolhida dependendo do costume do operador, e a necessidade de outra abordagem de descompressão será decidida após um a três meses, de acordo com a situação de recuperação.
Procedimento cirúrgico: para hérnias ou prolapso do núcleo pulposo, o núcleo pulposo é removido primeiro, seguido de fixação interna, enxerto ósseo e fusão, ou implantação de disco artificial, conforme o caso. Em casos de compressão da medula espinal devido a esporas ósseas, os acidentes podem ser eliminados quando apropriado.
4. Prognóstico
O prognóstico é melhor para aqueles com hérnia ou discos prolapsados, e a recorrência é rara se se tiver o cuidado de os proteger após a cura; aqueles com o tipo central respondem mais rapidamente a várias terapias e têm um prognóstico mais satisfatório; aqueles com um canal sagital significativamente mais estreito com grandes
O prognóstico é pior naqueles com um diâmetro sagital acentuadamente estreito do canal espinal com grandes esporas ósseas ou calcificação do ligamento longitudinal posterior; o prognóstico é pior naqueles que têm a doença há mais de um ano e se encontram em estado grave, especialmente se a medula espinal tiver degenerado; o prognóstico é também pior nos idosos, especialmente naqueles com graves desordens sistémicas ou mau funcionamento dos órgãos principais (coração, fígado, rim, etc.); os dois primeiros devem ser tratados com cautela na escolha do tratamento cirúrgico, e devem ser tomados cuidados especiais na operação.
(iv) Espondilose cervical tipo artéria vertebral
1. visão geral
A incidência é semelhante à dos primeiros, uma vez que a maioria destes se deve à instabilidade vertebral e são facilmente curados ou melhorados por tratamentos não cirúrgicos, pelo que há menos pessoas hospitalizadas e operadas. É facilmente confundido com uma variedade de perturbações e é muitas vezes difícil de diagnosticar antes de se fazer a imagem da artéria vertebral. O diagnóstico é frequentemente motivo de controvérsia entre os vários departamentos envolvidos.
2. patogénese
A doença é uma síndrome em que a artéria vertebral está irritada ou comprimida por uma variedade de factores mecânicos e dinâmicos, resultando no estreitamento e fractura do vaso e causando um fornecimento de sangue inadequado à artéria vertebro-basilar como o principal sintoma.
3. critérios de diagnóstico
O diagnóstico é baseado nos seguintes pontos.
(1) A presença de isquemia vertebro-basilar (principalmente vertigens) e/ou um historial de colapso súbito.
(2) Teste de provocação cervical rotacional positiva.
(3) Radiografias mostrando a instabilidade da articulação intervertebral ou osteófitos da articulação vertebral do gancho.
(4) Os sintomas simpáticos são geralmente mais pronunciados.
(5) Excluindo a vertigem oftalmogénica e otogénica.
(6) Exclui-se o fornecimento de sangue inadequado à artéria basilar devido à compressão do primeiro segmento da artéria vertebral (a artéria vertebral antes de entrar no forame transversal da 6ª vértebra cervical).
(7) Excluindo neurose e tumores intracranianos.
(8) O diagnóstico da doença, especialmente a localização pré-cirúrgica, deve basear-se na RM, DSA ou arteriografia vertebral; Doppler transcraniano, arteriograma vertebral e hemograma cerebral podem ser de valor de referência.
4.Treatment princípios
(1) O tratamento não cirúrgico é o tratamento básico para este tipo, mais de 90% dos casos podem ser curados, especialmente os causados por instabilidade cervical, e a maioria deles pode ser curada sem sequelas.
(2) Tratamento cirúrgico A cirurgia só deve ser considerada nos três casos seguintes.
(1) Vertigem cervical significativa ou colapso súbito com pelo menos 2 episódios.
(2) Quando o tratamento não cirúrgico falhou e está a afectar a vida e o trabalho normais.
(3) Se confirmado por angiografia digital, arteriografia vertebral ou ARM.
5. Prognóstico
O prognóstico para esta doença é geralmente bom, especialmente se for devido à instabilidade vertebral. O prognóstico para casos com sintomas graves tratados com cirurgia
O prognóstico também é satisfatório.