Factores predisponentes da aterosclerose coronária
A doença cardíaca aterosclerótica coronária (ou seja, doença coronária) é um grave perigo para a saúde que ocorre principalmente após os 46 anos de idade, mais nos homens do que nas mulheres, e mais nos trabalhadores do cérebro, com a nutrição, o trabalho e o ambiente social a desempenharem um papel importante no desenvolvimento da doença coronária. Os principais factores que induzem a aterosclerose coronária são a genética, colesterol sérico elevado, baixo nível de lipoproteína de alta densidade (HDL), tensão arterial elevada, diabetes, tabagismo, obesidade, estilo de comportamento tipo A, e menos exercício físico.
Manifestações clínicas de doença coronária
Os doentes com doença arterial coronária podem ter sintomas, mas se não ocorrerem complicações, normalmente não há sinais óbvios. As principais manifestações são angina de peito, enfarte do miocárdio, arritmia, insuficiência cardíaca e morte cardíaca súbita.
1, angina de peito: a angina de peito é uma síndrome clínica causada por insuficiência do fornecimento de sangue da artéria coronária, isquemia aguda e temporária e hipóxia do músculo cardíaco. Caracteriza-se pela sensação de dor paroxística anterior no peito, localizada principalmente na parte posterior do esterno, pode irradiar para a área precordial e o membro superior esquerdo, ocorre frequentemente durante o parto ou excitação emocional, durando vários minutos, pode ser aliviada por repouso ou com fármacos nitratos. Normalmente não há sinais anormais, e a maioria dos pacientes têm um ECG que mostra uma depressão do segmento ST de 0,1mV ou mais durante um ataque de angina.
A angina de peito está dividida nos três tipos seguintes.
①exertional angina de peito
②Spontaneous angina pectoris
③ angina mista pectoris
2. Infarto do miocárdio: a isquemia miocárdica com duração superior a algumas horas pode causar danos graves no miocárdio e necrose das células miocárdicas.
3, arritmia: a isquemia miocárdica pode causar uma variedade de arritmias, especialmente as arritmias graves podem ocorrer após o enfarte do miocárdio. A bradicardia e a taquicardia podem reduzir o débito cardíaco e levar à insuficiência cardíaca. A taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular são causas importantes de morte súbita em doentes.
4.Heart falha: A isquemia e necrose miocárdica reduzem a capacidade contrátil do coração, e a magnitude do declínio está relacionada com a área do enfarte do miocárdio. O choque cardiogénico pode ocorrer quando cerca de 40% do ventrículo esquerdo é danificado. Complicações após o enfarte do miocárdio, tais como perfuração septal e insuficiência de fecho da válvula mitral devido à ruptura do músculo papilar, levam frequentemente a uma rápida deterioração e insuficiência cardíaca aguda.
5, morte cardíaca súbita: mais de 90% da morte cardíaca súbita em adultos é causada por doença cardíaca coronária. As causas são arritmia ventricular, insuficiência aguda da bomba, obstrução da condução, espasmo da artéria coronária, etc. Metade dos pacientes que morrem de doença cardíaca isquémica morrem dentro de uma hora após o início da doença cardíaca aguda, incluindo 25% a 35% que morrem imediatamente ou já estão mortos quando descobertos. A determinação exacta da morte cardíaca súbita iminente não é muitas vezes possível.
Diagnóstico de doença coronária
1.Diagnosis métodos de doença coronária
① Diagnóstico clínico: Com base na história clínica típica, sintomas, sinais e desempenho do ECG, é geralmente fácil diagnosticar doenças coronárias. No entanto, para a angina de peito variante, deve ser realizada uma estreita monitorização do electrocardiograma dinâmico em combinação com o clínico para estar alerta à ocorrência de enfarte agudo do miocárdio. A medição da actividade enzimática sérica é benéfica para o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio.
②X- exame de raio-x: A maioria dos pacientes pode sugerir a plenitude da margem esquerda do coração e alargamento, alongamento e distorção do arco aórtico. Durante um ataque de angina, o batimento cardíaco é enfraquecido e os vasos pulmonares apresentam graus variáveis de estase. No enfarte do miocárdio, estas manifestações são mais pronunciadas, e mesmo o coração é significativamente aumentado. Nos tumores da parede ventricular, há um abaulamento apical limitado ou pulsação inversa.
③Echocardiography: É útil para a detecção de complicações pós-infarto, tais como perfuração septal, insuficiência mitral, formação de tumores da parede ventricular, etc., e para a avaliação da função cardíaca.
④Selective angiografia coronária e ventriculografia esquerda: A angiografia coronária selectiva é um método importante e fiável para mostrar as alterações anatómicas e patológicas das artérias coronárias. É utilizada principalmente para confirmar o diagnóstico da doença arterial coronária e das suas complicações, a selecção de indicações cirúrgicas e o respectivo diagnóstico diferencial. Não é recomendado para pacientes com insuficiência hepática ou renal grave, insuficiência cardíaca intratável grave, arritmias graves e doenças infecciosas sistémicas. A estenose da artéria coronária é classificada em quatro graus de acordo com os resultados de imagem.
Estenose ligeira: estenose de diâmetro <50%, geralmente sem significado hemodinâmico.
Estenose moderada: estenose de 50% a 75%, com significado hemodinâmico.
Estenose grave: estenose de 75% a 99% de diâmetro, com significância hemodinâmica definida.
Obstrução completa: 100% de estenose do lúmen do canal.
A ventriculografia esquerda é uma parte integrante da angiografia coronária selectiva. É utilizada para avaliar a função global da bomba do VE e anomalias segmentares, observando a morfologia, tamanho e função motora do VE na película de raios X. O miocárdio da parede ventricular esquerda normal, incluindo os músculos papilares, move-se num movimento diastólico coordenado chamado estado coordenado.
Quando a isquemia num segmento do ventrículo produz um tempo e um padrão de contracção anormais, chama-se discinesia segmentar (regional) (asinergia segmentar).
Asinergia, hipocinesia, acinesia, e deskinesia.
Imagem miocárdica por radionuclídeos: os métodos de imagem incluem a imagem da poça de sangue miocárdica, a perfusão miocárdica, a imagem metabólica miocárdica, a imagem do receptor miocárdico, a imagem radioimune miocárdica, a imagem miocárdica pró-necrose, e a imagem miocárdica hipóxica. A imagem nuclear pode fornecer informações sobre morfologia anatómica, função cardíaca, perfusão miocárdica, metabolismo miocárdico, receptores miocárdicos, e sinais histológicos.
(6) Exame CT de ultra alta velocidade (UFCT): A velocidade de varredura da UFCT é dezenas de vezes superior à da TC comum, o que elimina artefatos de movimento e pode mostrar claramente a anatomia do coração e das artérias coronárias e avaliar quantitativamente a função cardíaca e a perfusão coronária miocárdica, que tem um valor importante no diagnóstico da doença coronária e pode ser usada para acompanhamento após a revascularização do miocárdio.
2.Diagnosis de complicações pós-infarto do miocárdio
①Heart ruptura: história de enfarte do miocárdio; perda repentina de consciência e paragem respiratória; queda rápida da pressão arterial, sons cardíacos inaudíveis e sinais de enchimento pericárdico; ECG pode mostrar ritmo sinusal ou bradicardia sinusal num curto período de tempo, com baixa voltagem de QRS em cada chumbo; a ecocardiografia pode fazer um diagnóstico claro.
②Ventricular perfuração septal: história de enfarte agudo do miocárdio, descompensação súbita da função cardíaca, falência ventricular esquerda e direita e edema pulmonar; ouve-se um sopro sistólico completo entre a 3ª e 4ª costela na extremidade esquerda do esterno; a ecocardiografia e o cateterismo cardíaco direito podem fazer um diagnóstico claro.
(iii) Tumor da parede ventricular: história de enfarte do miocárdio e embolia em alguns casos; insuficiência cardíaca persistente após enfarte agudo do miocárdio, aumento contínuo do miocárdio, sensação sistólica de elevação do tumor cardíaco ou dupla pulsação na região apical, terceiro ou quarto som cardíaco pode estar presente; o electrocardiograma mostra alterações pós enfarte do miocárdio; O ecocardiograma bidimensional mostra redução ou ausência de movimento local do ventrículo esquerdo, afinamento da parede ventricular, movimento contraditório, por vezes trombo aderente visível; ventrículo esquerdo A parede ventricular esquerda pode ser vista como tendo movimento reduzido ou ausente na área do tumor da parede ventricular, afinamento da parede ventricular, expansão para fora, perda de estruturas trabeculares na camada interna, e pode ter sinais de trombo de parede.
Insuficiência da válvula mitral: após enfarte agudo do miocárdio, choque cardiogénico súbito com edema pulmonar e rápida deterioração da condição; o sopro sistólico como vento soprado é ouvido na região apical, que é mais alto nos estágios inicial e médio, mas pode não haver sopro na região apical quando o músculo papilar está completamente quebrado e a regurgitação mitral severa faz com que o coração funcione extremamente reduzido, e há frequentemente um terceiro som cardíaco; há sinais de edema pulmonar na radiografia simples; a ecocardiografia pode clarificar a lesão A ecocardiografia pode clarificar a natureza e extensão da lesão, e a cateterização cardíaca pode ser realizada se necessário.
Diferenciação da doença arterial coronária de outras doenças
1.Differentiate de outras doenças cardíacas que causam dor na região precordial: doença da válvula cardíaca, pericardite, aneurisma da coarctação da aorta, ruptura do aneurisma do seio da aorta, neurose cardiovascular, etc.
2. Diferenciar das doenças não cardíacas que causam desconforto no peito: tais como nefrite crónica, esofagite, hérnia hiatal esofágica, úlcera péptica, colelitíase, colecistite, herpes zoster, espondilose cervical, costocondrite, dor não específica na parede torácica, etc.
Tratamento de doenças coronárias
1.Treatment métodos de doença coronária
①Medical tratamento: incluindo a remoção dos factores desencadeantes da angina, aplicação de medicamentos anti-angina, terapia intervencionista, terapia de oxigénio hiperbárica, terapia de contrapulsação extracorporal e terapia de exercício, etc.
②Surgical tratamento: incluindo angioplastia coronária, desbridamento endotelial da artéria coronária, revascularização do miocárdio a laser (RMTL), revascularização do miocárdio por revascularização do miocárdio (RMNM) e tratamento de complicações pós-infarto do miocárdio, etc.
2.Commonly utilizou medicamentos anti-anginais e os seus efeitos farmacológicos e princípios de utilização
①Nitrates: são normalmente utilizados nitroglicerina, nitrato de isosorbido (dor cardíaca) e mononitrato de isosorbido (Lunan Xinkang, tratamento da dor cardíaca de acção prolongada) e assim por diante. Os efeitos farmacológicos incluem dilatar veias, reduzir a pré-carga cardíaca; reduzir a pressão de enchimento ventricular, aumentar a perfusão coronária diastólica; relaxar o músculo liso vascular, reduzir o tónus vascular, aliviar espasmos de ramos laterais e vasos transmissores; promover a produção de prostaciclina (PGI2) na parede vascular, inibir a libertação de plaquetas de tromboxano A2 (TXA2); baixar a pressão sanguínea, mas pode causar reflexivamente um ligeiro aumento da frequência cardíaca; uso intracoronário de fármacos Pode dilatar directamente as artérias coronárias.
② β-adrenérgicos bloqueadores dos receptores: normalmente utilizados são aminoglutetimida (atenolol), metoprolol (betaxololol, medoxina) e esmololol. Os efeitos farmacológicos incluem a inibição da excitação miocárdica aos nervos simpáticos e a resposta da catecolamina, resultando na redução do consumo de oxigénio miocárdico ao mesmo nível de exercício; abrandando o ritmo cardíaco, reduzindo a pressão arterial e a contratilidade miocárdica; causando vasoconstrição de resistência em áreas não isquémicas e redistribuição do fluxo sanguíneo para melhorar o fornecimento de sangue a áreas isquémicas; aumentando a perfusão coronária diastólica; e inibindo a libertação de plaquetas de TXA2.
Bloqueadores dos canais de cálcio: comummente utilizados são Perdipina (Nicardipina), Verapamil, Diltiazem V (Hepesina, Hepesina, Tenelheart) e Nifedipina (Dores cardíacas, Bayerone). Os efeitos farmacológicos incluem a diminuição da resistência da circulação corporal, dilatando as veias, reduzindo assim a carga sobre o coração; inibindo directamente a contracção do músculo liso coronário, provocando a dilatação da artéria coronária; reduzindo a tensão da parede ventricular, aumentando a perfusão coronária; abrandando a frequência cardíaca, reduzindo assim o consumo de oxigénio do miocárdio e prolongando a perfusão coronária diastólica; impedindo o fluxo interno de iões de cálcio extracelulares antes e depois da isquemia para proteger as células da hipoxia e danos na reperfusão precoce; inibindo a agregação plaquetária, e reduzindo o TXA2 e o 5-hidroxitriptofano. Reduzir a libertação de TXA2 e 5-hidroxitriptamina; reduzir a contractilidade miocárdica, mas alguns medicamentos podem ser compensados pelo aumento da contractilidade miocárdica através da excitação simpática reflexa induzida pela resistência vascular reduzida.
④ Inibidores de plaquetas e anticoagulantes
Aspirina: Inibe a acetilação da ciclo-oxigenase plaquetária, que reduz a produção de TXA2 e PGI2; também inibe a libertação de TXA2 plaquetária, prevenindo assim a vasoconstrição e trombose.
Pansentina: inibe a actividade da adeniliclase plaquetária e aumenta os níveis cíclicos de adenilato, inibindo assim a agregação plaquetária e dilatando os vasos sanguíneos.
Dextrano: exerce um efeito antitrombótico ao inibir a adesão plaquetária.
Heparina: inibe a formação de trombina e impede a mudança da protrombina para trombina; reduz a actividade da trombina; inibe a formação de fibrina; inibe a função de coagulação e libertação das plaquetas.
Warfarin (Comidina): Pode bloquear competitivamente a ligação da vitamina K às lipoproteínas relevantes no fígado, inibindo assim o fígado de utilizar vitamina K para sintetizar o trombinogénio e a produção de factores de coagulação activa II, VII, IX e X.
⑤ Activar a circulação sanguínea e resolver a estagnação das preparações medicinais chinesas: tais como comprimidos de preservação do coração, pílulas de peito largo, pílulas Suhexiang, Yi Xin Fuxue Pulse Granules e Heart Tong Oral Liquid.
Os princípios do uso de medicamentos anti-angina são os seguintes.
① angina de esforço ou outra angina induzida pelo aumento do consumo de oxigénio do miocárdio, a terapia medicamentosa é baseada em beta-bloqueadores. Para angina pectoris estável, os bloqueadores β são usados em combinação com vasodilatadores. Para a angina primária, é frequentemente tratada com uma combinação de nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, β-bloqueadores, inibidores de plaquetas e outros medicamentos. Para o agravamento da angina, são frequentemente utilizados nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio, e a nitroglicerina intravenosa é muitas vezes administrada continuamente quando os ataques de angina são frequentes.
②For Angina pectoris espontânea, os medicamentos de tratamento são principalmente bloqueadores dos canais de cálcio.
③ Para angina pectoris mista, onde coexistem angina de esforço e espontânea e a reserva coronária é baixa e não pode tolerar a carga de actividades diárias, a ênfase clínica é colocada nos bloqueadores β-bloqueadores. Para prevenir a constrição coronária, os bloqueadores dos canais de cálcio ou nitratos são frequentemente utilizados em combinação. Para aqueles que têm uma boa reserva coronária e podem tolerar actividades gerais, os bloqueadores dos canais de cálcio e os nitratos são frequentemente utilizados para prevenir ataques causados pela redução do fluxo sanguíneo coronário, e os beta-bloqueadores são adicionados quando necessário.
3.Interventional tratamento de doenças coronárias
Dilatação percutânea de balões coronários e angioplastia (PTCA).
Indicações: Lesões de vaso único, duplo ou triplo com obstrução relativamente isolada, incompleta, não calcificada e não na bifurcação, causando angina intratável, com evidência objectiva de isquemia e indicações de revascularização do miocárdio; estenose secundária de pontes coronárias após revascularização do miocárdio, causando angina intratável, com evidência objectiva de isquemia; estenose com elevado grau de viabilidade de PTCA após terapia trombolítica para enfarte agudo do miocárdio;
os com obstrução completa dentro de 3 meses com angina intratável e evidência de isquemia miocárdica; os com estenose principal esquerda com isquemia com risco de vida que não são adequados para a RVM; os com lesões vasculares múltiplas com localização anatómica relativamente adequada com angina intratável que não são adequados para a RVM.
Condições em que a PTCA é inadequada: espasmo da artéria coronária; lesões múltiplas e difusas da artéria coronária; estenose arterial coronária inferior a 50; estenose principal esquerda ou estenose do “último vaso de fornecimento de sangue”; lesões de múltiplos vasos em que a oclusão por PTCA de qualquer artéria coronária pode levar a choque cardiogénico; obstrução crónica completa ou subtotal de mais de 3 meses Lesões obstrutivas crónicas totais ou subtotais de mais de 3 meses; distúrbios de coagulação.