I. Visão Geral da Doença
A arteriosclerose obliterante é uma doença em que as lesões ateroscleróticas envolvem as artérias periféricas e causam oclusão crónica. É mais comumente observada em artérias de grande e média dimensão na parte inferior da aorta abdominal. A doença é caracterizada por placas ateroscleróticas e a sua hemorragia interna ou ruptura, levando a trombose secundária e ao estreitamento ou oclusão luminal progressiva, resultando em manifestações clínicas tais como isquemia do membro afectado.
A doença é maioritariamente observada nos idosos, a idade de início é maioritariamente entre os 50 e 70 anos, mais homens do que mulheres, as mulheres representam apenas 8% a 10%. A doença ocorre 11 vezes mais frequentemente em doentes diabéticos do que em doentes não diabéticos, e desenvolve-se numa idade mais precoce, sendo mais susceptível de afectar partes mais distais e de menor calibre da artéria. Cerca de 35% dos doentes têm hipertensão arterial.
Etiologia e patologia
Esta doença é uma parte da aterosclerose sistémica, e a sua etiologia e patogénese não foram completamente elucidadas. Muitos factores estão envolvidos, mas está bem documentado que as perturbações do metabolismo lipídico, alterações na hemodinâmica, disfunções da parede arterial, e perturbações dos sistemas de coagulação e fibrinolíticos são factores importantes (ver “Aterosclerose”). Alterações no stress, tensão e pressão do fluxo sanguíneo em certas regiões vasculares são a base para a patogénese da doença.
A pressão persistente de um fluxo turbulento e por via eddy na diagonal de um ramo de vaso ou bifurcação pode levar a danos e proliferação das células endoteliais, de modo que lesões segmentares são frequentemente observadas na bifurcação da artéria carótida comum da artéria carótida interna e da aorta da artéria ilíaca; na posição de pé, uma pressão sanguínea mais elevada na parte inferior do corpo pode ser responsável por um maior envolvimento das extremidades inferiores do que das extremidades superiores.
A aterosclerose oclusiva é mais comum na aorta abdominal inferior, artéria ilíaca e artéria femoral, e menos comum nas artérias das extremidades superiores, ocasionalmente nas artérias subclávia proximal e ulnar. Em alguns doentes idosos ou com diabetes mellitus, as lesões podem ocorrer primeiro em artérias mais pequenas, tais como as artérias tibiais anterior e posterior. Mais tarde, no decurso da doença, a artéria torna-se frequentemente dilatada, endurecida, estriada, ou irregularmente torcida.
Ver “Aterosclerose” para alterações na parede arterial. Raramente, a artéria pode tornar-se dilatada e formar um aneurisma.
O grau de isquemia no membro afectado depende do local, grau e extensão da oclusão arterial, da taxa a que a oclusão ocorre, e do grau de compensação para o estabelecimento da circulação colateral. Na oclusão da circulação arterial no braço, devido à rica rede de ramos colaterais no pescoço, a cintura escapular e o cotovelo podem ser suficientes para prevenir sintomas isquémicos. Os sintomas no braço são geralmente causados por lesões obstrutivas das artérias subclávias e cefálicas braquiais próximas do arco aórtico.
As estenoses inferiores a 75% geralmente não afectam o fluxo sanguíneo do membro em repouso, e as estenoses de ≥60% ocorrem durante o exercício antes de ocorrer a isquemia do membro. A isquemia do tecido do membro afectado é seguida de atrofia e desbaste cutâneo, perda de gordura subcutânea substituída por tecido fibroso, tecido conjuntivo, poupa óssea, atrofia muscular, e neurite isquémica. A gangrena pode desenvolver-se mais tarde, muitas vezes começando na extremidade do membro afectado e pode ser confinada aos dedos dos pés ou estender-se ao pé ou à perna, mas raramente para além da articulação do joelho. Os pacientes com diabetes são susceptíveis à gangrena e à infecção dos tecidos.
III. Sintomas
Os sintomas desta doença devem-se principalmente a uma deficiência localizada do fornecimento de sangue ao membro causada por estenose arterial ou oclusão. Os sintomas mais precoces são frieza, entorpecimento e claudicação intermitente do membro afectado. Se a oclusão ocorrer na aorta abdominal inferior ou artéria ilíaca, há dor, fraqueza e dor nas nádegas e extremidades inferiores ao andar, e pode haver manifestações de impotência de origem vascular; se os sintomas ocorrerem nas pernas, pode haver oclusão da artéria femoral ou N; se os sintomas envolverem o pé ou o dedo do pé, pode haver oclusão da artéria tão baixa como o tornozelo. A arteriosclerose das extremidades superiores pode também manifestar-se como claudicação intermitente das extremidades superiores; zumbido, vertigem, disartria, diplopia, visão desfocada bilateral, perda sensorial unilateral ou bilateral, e mesmo desmaio devido à “síndrome do roubo cerebral”.
À medida que a doença progride, o grau de isquemia aumenta e desenvolve-se uma dor persistente em repouso nas extremidades inferiores, frequentemente agravada na posição elevada do membro e aliviada na posição inclinada, e a dor é mais intensa à noite. O membro afectado tem a pele pálida, temperatura reduzida, diminuição da sensação, afinamento da pele, perda de pêlos suados, atrofia muscular, unhas dos pés engrossadas e deformadas, e osso esparso. Mais tarde, podem desenvolver-se gangrena seca e úlceras dos dedos dos pés, pés ou pernas inferiores. Os doentes diabéticos têm frequentemente gangrena húmida e infecção secundária.
As pulsações arteriais no membro afectado são fracas ou ausentes, e a pressão arterial é reduzida ou indetectável; a diferença na pressão arterial entre os dois braços pode ser ≥2.67 kPa (20 mmHg) nas lesões do membro superior. Se a artéria do membro afectado estiver parcialmente obstruída, um sopro sistólico do vaso pode ser ouvido na região arterial estreita, o que indica frequentemente uma redução de 8% do lúmen em ≥70; raramente, um aneurisma pode ser detectado, principalmente na artéria femoral abaixo da fossa N ou ligamento inguinal.
A cor do membro afectado muda, especialmente o pé e os dedos do pé são pálidos quando elevados e ruborizados e roxos quando baixados, sugerindo isquemia arterial ao nível microcirculatório; a temperatura da pele dos dois membros é diferente, com o pé afectado a ficar mais frio e frio; o “sinal de joelho congestionado”: no caso de obstrução da artéria femoral superficial distal ou dos segmentos proximal e médio da artéria N, o joelho afectado é mais quente do que o lado saudável, e a diferença de temperatura entre os dois joelhos pode ser de 2-5° F. Este sinal indica a presença de circulação colateral peri-protética a partir da artéria femoral profunda.
Ambas as extremidades inferiores podem estar envolvidas ao mesmo tempo, frequentemente com manifestações clínicas de hipertensão, diabetes mellitus ou outros órgãos internos tais como cérebro, coração, rim, mesentério e outras aterosclerose.
IV. Exame laboratorial
(A) Exame geral incluindo medição de lípidos e açúcar no sangue, electrocardiograma e teste de exercício, etc.
(B) Teste de marcha Pedir ao paciente para se colocar no lugar a uma certa velocidade durante um determinado período de tempo, até aparecerem os sintomas de claudicação. De acordo com a localização e o tempo de dor muscular, fadiga e aperto, a localização e gravidade da lesão pode ser inicialmente indicada.
(C) Teste de elevação e queda do membro afectado Numa sala quente, elevar o membro acima da posição horizontal durante 1 a 2 minutos para observar a cor da pele da superfície plantar do pé. O fundo do pé permanece rosa em pessoas normais; quando o membro afectado tem circulação lateral insuficiente, o fundo do pé fica pálido; se ficar pálido após o exercício, significa que a lesão não é demasiado grave. Em seguida, fazer cair o membro afectado, observar o tempo de enchimento da veia dorsal do pé e o tempo de avermelhamento do pé. Em pessoas normais, o tempo de enchimento das veias é de <20s e o tempo de avermelhamento é de <10s. Geralmente, considera-se que o tempo de avermelhamento do membro não recupera dentro de 15s como isquemia moderada, não recupera dentro de 30 segundos como isquemia óbvia, e não recupera dentro de 60 segundos como isquemia grave.
(iv) Tempo de enchimento capilar A cor recupera imediatamente após compressão do leito das unhas ou do tecido mole do lado metatarso do dedo do pé (lado palmar do dedo) quando normal, e deve ser considerada como tendo isquemia se a cor recuperar >2s. O tempo de recuperação da cor do membro afectado é significativamente maior.
(E) Exame vascular ultra-sónico.
①Manometry: índice tornozelo/braquial <1 no membro afectado, <0,4 sugere isquemia significativa no membro afectado. Se os sintomas do membro afectado forem típicos e a pressão arterial do pé estiver próxima da pressão arterial do braço, a pressão arterial deve ser medida após o exercício do membro afectado. Em indivíduos normais, a tensão arterial pode diminuir ligeiramente durante cerca de 30 segundos após o exercício e depois subir para um valor ligeiramente mais alto do que antes do exercício. Contudo, nos indivíduos com obstrução arterial ou estenose, a pressão arterial do membro afectado diminui após o exercício e só regressa gradualmente ao nível pré-exercício após 5 minutos. Se a pressão sistólica do tornozelo for inferior a 8kPa (60mmHg), sugere que o membro é significativamente isquémico; se for inferior a 4kPa (30mmHg), é severamente isquémico e o membro afectado em breve desenvolverá dor de repouso e ulceração isquémica ou gangrena do membro.
(ii) Exame Doppler por ultra-sons a cores: o grau de estenose e o estado de lesão da placa ateromatosa pode ser detectado directamente.
(vi) Traçados volumétricos de impedância Este método é valioso na identificação de claudicação normal e intermitente de membros dolorosos em repouso. Em particular, o pico do fluxo sanguíneo arterial [ml/(s・100 ml de tecido)] foi medido durante a congestão reactiva nas extremidades inferiores, 24,8±1,6 nos indivíduos normais, 10,5±1,3 nos indivíduos com claudicação intermitente, e 5,3±0,5 nos indivíduos com dor em repouso.
(vii) Medição da tensão transcutânea de oxigénio dos tecidos (PtcO2) Este método é utilizado para compreender a perfusão do sangue dos tecidos através da medição da libertação local de oxigénio. Os valores de PtCO2 em indivíduos normais são 8,07-9,95 kPa (60,7±7,48 mmHg), aumentando em média 1,33 kPa (10 mmHg) na posição de pé, depois aumentando mais 0,53 kPa (4 mmHg) durante o exercício, e depois diminuindo lentamente e regressando ao nível de repouso após 10 minutos. Os valores de PtcO2 estavam próximos do normal em repouso naqueles com claudicação intermitente, mas diminuíram significativamente após o exercício. PtcO2 antes do exercício naqueles com dor em repouso era apenas 5,83-6,01kPa (4,38±4,52mmHg).
(H) Exame de raio-x
1. O exame simples do membro afectado com filme pode revelar manchas calcificadas irregulares nas artérias, o que muitas vezes sugere o local das lesões oclusivas. Se uma camada fina difusa e uniforme de calcificação for vista na artéria, ou se o bordo da artéria mostrar uma sombra de calcificação dentada, é sugestivo de calcificação na camada média da artéria. As radiografias do tornozelo ou do pé podem mostrar a presença de poupa óssea. A presença ou ausência de atrofia óssea, osteomielite ou destruição das articulações pode ser determinada para aqueles com úlceras ou gangrena.
2.Arteriography pode revelar o site, extensão e grau de obstrução das artérias do membro afectado, bem como o estabelecimento de circulação colateral.
3.Magnetic a ressonância pode imaginar a placa intimal carotídea e ramos arteriais maiores na cavidade abdominal, e pode especialmente identificar a patência dos aneurismas e vasos de enxerto presos.
V. Diagnóstico e diferenciação
Homens, com mais de 50 anos de idade, com sintomas de isquemia crónica das extremidades inferiores ou superiores e pulsação arterial diminuída ou ausente; com manifestações clínicas de aterosclerose em hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus e/ou outros órgãos internos tais como cérebro, coração e rim; e filmes de raios X mostrando sombras calcificadas dispersas dentro da parede arterial devem suspeitar da possibilidade desta doença. A arteriografia pode confirmar o diagnóstico.
A doença deve ser diferenciada de outras lesões oclusivas arteriais crónicas, incluindo vasculite trombo-oclusiva, poliarterite e poliarterite nodosa.
VI. Tratamento
(a) Tratamento geral: limitar a actividade física, o repouso na cama deve ser mantido numa posição ligeiramente inclinada com o membro afectado 20° a 30° abaixo do plano horizontal e evitar o calor directo; deixar de fumar (fumar pode levar ao vasoespasmo); deve ser feito exercício físico regular: os doentes devem caminhar sob orientação até à distância que causa dor de claudicação, no entanto, parar de andar e descansar até que os sintomas sejam aliviados. Depois, voltar a andar durante cerca de 20 a 30 minutos de exercício. O exercício aumenta a circulação colateral e melhora a função dos grupos musculares; tratar a hiperlipidemia e controlar a diabetes; manter a pele do membro afectado limpa, seca e macia, e prevenir o seu congelamento e trauma; se o membro afectado tiver infecção ou trauma, deve ser tratado rapidamente.
(B) vasodilatadores: debate-se se tais medicamentos são eficazes nesta doença. Em alguns casos, os danos isquémicos são agravados pela diminuição da pressão arterial e pela redução do fluxo sanguíneo colateral ou pela deslocação do fluxo sanguíneo para a área saudável proximal à lesão, resultando numa pressão de perfusão mais baixa no membro distal afectado. Quando deve ser aplicado, consultar a secção sobre “vasculite trombo-oclusiva”. Recentemente, foi proposto que a administração oral de pentoxifilina, 400 mg três vezes por dia, pode prolongar o tempo de movimento do membro afectado e aumentar a deformabilidade dos glóbulos vermelhos e reduzir a viscosidade do sangue.
(C) Drogas anti-agregantes plaquetárias: consultar a secção de “poliarterite maior”.
(iv) Terapia anticoagulante: Geralmente utilizada após cirurgia de bypass ou cirurgia de PTA, geralmente tratada com warfarina, a sua utilização e dosagem referem-se à secção de “doença cardíaca aterosclerótica da artéria coronária”.
(E) Terapia de troca plasmática: ver “Síndrome de Raynaud”.
(f) Cirurgia: Tendo em conta a natureza segmentar da lesão e o facto de esta ocorrer principalmente em artérias de grande e média dimensão, cerca de 80% dos pacientes podem ser tratados cirurgicamente. A cirurgia é indicada para pacientes com dores de repouso graves, aumento progressivo dos sintomas, e possibilidade de ulceração ou gangrena. A simpatectomia lombar pode ser utilizada como tratamento cirúrgico adjuvante para aumentar o fluxo sanguíneo para a pele do membro afectado e promover a cicatrização da úlcera cutânea. A maioria deles utiliza vasos artificiais ou enxerto de safena autólogo, ou endarterectomia para desbloquear o fluxo de sangue arterial para o membro afectado.
(vii) Pomada da medicina tradicional chinesa: Para gangrena seca e úlceras do dedo do pé, pé ou perna que podem surgir em fases posteriores, a aplicação da pomada da medicina tradicional chinesa é muito importante. O creme para úlcera de Puji comummente utilizado, com bloqueio de sangue vivo, anti-inflamatório e hemostático, remove a podridão e produz pele nova, cresce, previne o aprofundamento da ferida, promove o efeito de cicatrização da ferida, antes de usar o limpador de úlceras com bola de algodão salino, livra-se do tecido necrótico em decomposição, depois espalha o creme para úlcera no penso de gaze com cerca de 2 mm de espessura, cobre a pasta do penso na ferida, fita adesiva fixada, muda de medicamento uma vez cada 1 dia. Com medicação clínica, podem ser alcançados melhores resultados.
(H) Tratamento intervencionista: É aplicado principalmente àqueles com segmentos estenóticos relativamente curtos e vasos ainda não completamente bloqueados. Os principais métodos são a angioplastia de dilatação percutânea por balão, a rotação endoluminal percutânea ou a moagem por rotação. O tratamento intervencionista é simples, tem uma baixa taxa de incapacidade, é barato, tem uma alta taxa de sucesso, e pode ser usado repetidamente. Os vasos dilatados têm uma boa taxa de patência a longo prazo, mas a taxa de reestenose ainda é tão elevada como 20% a 30% dentro de 1 ano devido a trombose, hiperplasia intimal e mesangial.
VII. Prevenção da prognose
A prevenção da aterosclerose (ver “Aterosclerose”) e a prevenção de drogas vasoconstritoras são as principais preocupações. O membro afectado deve ser protegido do frio, mas não cozer nem apanhar sol; não sentar com as pernas cruzadas, manter a pele do membro afectado limpa e seca; cortar a unha do pé a tempo, mas não cortar demasiado perto da pele; não usar sapatos e meias demasiado apertadas, e não andar descalço; tratar calos e calos a tempo de evitar lesões, e auto-examinar o pé afectado todas as semanas para detectar fissuras e feridas, e tratá-las com medicação local a tempo.