OsteonecrosisoftheFemoralHead (ONFH) é uma das doenças mais difíceis e não resolvidas no campo da ortopedia. Sem um tratamento atempado e eficaz, a maioria das doenças dos pacientes irá progredir e eventualmente levar a uma osteoartrite grave da articulação da anca, deixando o paciente incapacitado ou mesmo incapaz de cuidar de si próprio. Sendo uma técnica de tratamento ortopédico madura e clássica, a substituição artificial total da anca tem sido um grande sucesso no tratamento de doenças da anca, mas para pacientes jovens e de meia idade ONFH, a taxa de complicações da substituição artificial da articulação é elevada e os resultados a longo prazo não são ideais. Muitos pacientes têm de ser submetidos a cirurgia de revisão conjunta uma ou mesmo várias vezes ao longo da sua vida. Portanto, o principal objectivo do tratamento ONFH em adultos jovens deve ser melhorar os sintomas e o funcionamento, preservar a cabeça femoral tanto quanto possível, retardar a substituição das articulações e, em última análise, evitar a necessidade de substituição artificial das articulações. Nos últimos anos, a prevalência da necrose isquémica da cabeça femoral aumentou significativamente devido à prevalência do transporte de alta velocidade (trauma), ao uso não regulamentado de drogas (hormonas) e às mudanças nos hábitos alimentares (consumo de álcool), e a idade de início tende a ser mais jovem. Por um lado, muitas instituições médicas e clínicas individuais atendem ao medo dos pacientes de serem operados e utilizam a fitoterapia chinesa para tratamentos conservadores, resultando em muitos pacientes perderem o melhor tempo para a cirurgia para preservar a cabeça femoral. Por outro lado, muitos médicos efectuam a substituição artificial das articulações de pacientes com necrose isquémica da cabeça femoral sem considerar completamente a idade e o estádio da lesão, e mesmo para pacientes ONFH com idades entre os 17-18 anos, o que torna difícil lidar com complicações tardias. Portanto, melhorar o nível de diagnóstico e tratamento do ONFH e compreender estritamente as indicações de tratamento é uma das questões importantes que devemos enfatizar. I. Encenação e tratamento ONFH Existem muitos métodos de encenação do ONFH, e os sistemas amplamente aceites por ordem de aparecimento são o sistema FicatArlet, o sistema da Florida, o sistema Pennsylvanis, o sistema da Sociedade Japonesa de Investigação da Osteonecrose, o sistema da Associação Internacional para a Investigação em Osteocirculação (ARCO) e o sistema de Pittsburgh (Pittsburgh). Contudo, independentemente do método de encenação, o objectivo é prever o curso natural da lesão e orientar a gestão clínica. Até à data, o sistema FicatArlet continua a ser a classificação clínica mais amplamente utilizada. A descompressão medular Ficat I-II é um procedimento menos controverso que visa restabelecer o fluxo sanguíneo normal à cabeça femoral, reduzindo a pressão na cavidade medular e aliviando a dor resultante. É um procedimento simples, minimamente invasivo, com poucas complicações pós-operatórias e é adequado para pacientes nas fases iniciais antes da cabeça femoral ter caído. Nos últimos anos, a fim de melhorar a eficácia e/ou reduzir o trauma da operação, alguns estudiosos melhoraram a técnica de descompressão do núcleo ou combinaram-na com a utilização de transplante autólogo ou alogénico de material osteogénico para melhorar ainda mais o efeito terapêutico. A artroplastia inclui a substituição total da anca, a substituição da cabeça femoral bipolar e a substituição da superfície da anca, que não são adequadas para a substituição da cabeça femoral bipolar e a substituição da superfície da anca, uma vez que o acetábulo está frequentemente envolvido. Existem muitas opções de tratamento para casos de fase intermédia (fase de transição, fase III) em que a cabeça femoral entrou em colapso em vários graus, tais como enxerto de retalho ósseo com ou sem pontas vasculares, várias osteotomias e artroplastias, etc. Como as taxas de sucesso pós-operatório de vários procedimentos são relatadas como diferentes, como escolher um plano de tratamento razoável tornou-se o foco de controvérsia. Hasegawa et al. descobriram que a transferência de retalho ósseo ilíaco com uma ponta vascular profunda do ílio rotativo teve melhor eficácia do que a osteotomia inter-rotatória no tratamento da osteonecrose isquémica após 5 e 10 anos de seguimento, com uma taxa de preservação de 5 e 10 anos de 85%/71% e 67%/61% respectivamente. As taxas de conservação da cabeça femoral a 5 e 10 anos foram de 85%/71% e 67%/61% respectivamente. Não houve complicações graves no grupo dos retalho, enquanto que várias complicações importantes foram encontradas no grupo da osteotomia, incluindo infecção profunda, fractura entre rotores, pseudoartrose e colapso progressivo. Embora a osteotomia possa retardar até certo ponto o colapso da cabeça femoral, este procedimento é tecnicamente difícil, requer um tempo de recuperação prolongado para permitir a cicatrização do osso, causa frequentemente desigualdade ou claudicação dos membros inferiores, tem uma elevada taxa de complicações e distorce o fémur proximal em detrimento da subsequente substituição total da anca, pelo que deve ser utilizado com precaução clínica. Os enxertos ósseos sem pontas vasculares podem reduzir a pressão intramedular e fornecer um novo suporte à cabeça femoral colapsada ou em breve colapsada com osso autólogo ou alogénico, e também desempenhar um papel na osteoindução. Após um seguimento médio de 48 meses (36-55 meses), 86% (18 quadris) foram clinicamente bem sucedidos. As lesões menores foram bem sucedidas em todos os casos, enquanto três das 14 ancas com lesões maiores falharam. Este procedimento é mais simples do que o procedimento de enxerto ósseo vascularizado, mas o osso implantado após a remoção da lesão requer um período mais longo de substituição rastejante para conseguir uma força de suporte adequada, tornando-o adequado para casos com pequenas lesões isquémicas de osteonecrose. Enxerto ósseo com pontas vasculares O enxerto de retalho ósseo com vasos nutritivos demonstrou a sua superioridade na aplicação clínica e pode tornar-se o principal tratamento cirúrgico para a preservação da cabeça femoral, uma vez que começa por corrigir as alterações fisiopatológicas do ONFH e proporciona tanto a circulação sanguínea à cabeça femoral como o osso vivo para substituir o osso necrótico. Existem dois tipos de tais métodos actualmente em uso: enxerto livre de fíbula com anastomose; e transferência de retalho ósseo (membrana) com uma ponta vascular. As transferências de retalho ósseo ou periosteal com ponta vascularizada estão mais amplamente disponíveis porque não requerem anastomose microscópica. Como existem mais retalhos ósseos (membranosos) disponíveis em torno da articulação da anca para transposição, os seguintes métodos cirúrgicos pertencem à segunda categoria: ① transferência do retalho ilíaco com ponta profunda do vaso ilíaco; ② transferência do retalho ilíaco com ramo ascendente do vaso femoral lateral; ③ maior transferência do retalho trocantérico com ramo ascendente do vaso femoral lateral do glúteo médio; ④ transferência do retalho femoral com ramo descendente do vaso femoral lateral; ⑤ maior transferência do retalho trocantérico com ramo transversal do vaso femoral lateral; ⑥ maior transferência do retalho trocantérico com rotação (5) transferência do retalho trocantérico maior com o ramo transversal do vaso femoral lateral; (6) transferência do retalho trocantérico maior com o ramo profundo do vaso femoral medial ou o ramo anastomosante do vaso glúteo inferior; (7) reparação e reconstrução da cabeça femoral com o ramo transversal do vaso femoral lateral em combinação com o retalho ilíaco. A abordagem cirúrgica e a parte do retalho a ser tomada para cada um dos métodos de tratamento acima referidos variam, dependendo do local da lesão e da experiência do cirurgião. Em 1005 casos (1226 lados) com um seguimento médio de 5,1 anos, a cabeça do fémur foi reconstruída com a utilização do retalho ilíaco com o ramo ascendente do vaso femoral lateral, o retalho trocantérico maior com o ramo transversal do vaso femoral lateral, o retalho periosteal com o ramo descendente do vaso femoral lateral, o retalho ilíaco com a ponta do vaso ilíaco profundo e o retalho trocantérico maior com o ramo ascendente do vaso femoral lateral. A pontuação da função da anca Harris pós-operatória melhorou significativamente (média 56,2 no pré-operatório, média 85,8 no pós-operatório), com uma taxa de sucesso clínico de 89,4% (1041 anca) e uma taxa de sucesso de imagem de 75,4% (878 anca). De acordo com os critérios de encenação da osteonecrose da Ficat, a taxa excelente foi de 95,3% para a fase II, 87,9% para a fase III e 60,8% para a fase IV. Em casos avançados com osteonecrose extensa ou colapso grave da cabeça femoral, onde há perda ou destruição significativa da cartilagem da superfície articular da cabeça femoral, a reparação da cabeça femoral muitas vezes não é completada com abas ósseas convencionais ou transferências de retalho único, e a reconstrução da cabeça femoral com um retalho ósseo trocantérico maior com uma ponta vascular ou com outras transferências de retalho ósseo peri-protético (membrana) pode ter uma taxa de sucesso a longo prazo superior a 60% [21]. Uma vez que este método de tratamento não terá quaisquer efeitos adversos na substituição total da anca mesmo que falhe, a reparação e reconstrução da cabeça femoral em casos avançados continua a ser uma opção de tratamento com uma opção de recurso quando se considera a enorme pressão psicológica e carga financeira que pacientes jovens e de meia-idade irão enfrentar após a substituição artificial da articulação. Com o contínuo desenvolvimento e aperfeiçoamento do processo de preparação artificial das articulações e das técnicas cirúrgicas, a indicação de idade para a substituição das articulações foi reduzida para os 55 anos de idade, e a taxa de sucesso das medidas de tratamento para preservar a cabeça femoral é relativamente baixa para pacientes idosos com mais de 55 anos de idade com fraca capacidade osteogénica e condições vasculares inferiores. Por esta razão, a substituição total da anca é normalmente realizada. Para casos ONFH entre os 20 e 40 anos, devido ao elevado nível de actividade do paciente, é importante escolher um plano de tratamento que preserve a cabeça femoral sem afectar adversamente a possível substituição total da anca. Nos casos entre os 40 e 55 anos de idade, se o paciente se encontrar nas fases iniciais do ONFH, devem ser feitos todos os esforços para preservar a cabeça femoral. Se o paciente se encontrar nas fases médias a tardias do ONFH, deve ser escolhida a opção de tratamento para preservar a cabeça femoral, tendo em conta os desejos subjectivos e as condições técnicas do paciente, ou uma substituição da articulação menos invasiva e retráctil, tal como uma substituição da superfície da anca. Ao decidir sobre uma prótese total da anca, a possibilidade de revisão secundária deve ser totalmente considerada na selecção pré-operatória da prótese. Em conclusão, embora existam muitas opções de tratamento para o ONFH, não existe um plano de tratamento uniforme para casos intermédios a avançados. Como preservar a cabeça femoral tanto quanto possível enquanto alivia os sintomas e melhora a função, e evitar a substituição das articulações ou atrasar a substituição das articulações devem ser considerações chave na escolha das opções de tratamento. Os autores acreditam que até que a etiologia do ONFH seja totalmente compreendida, deve ser uma prioridade para os cirurgiões da anca determinar com precisão o curso da doença e o grau de envolvimento, e utilizar métodos relativamente simples e eficazes para parar a progressão futura da doença.