Abstract】Objective Introduzir o tratamento da espondilose cervical com ablação do núcleo plasmático a baixa temperatura e explorar o valor de aplicação clínica do plasma a baixa temperatura. Métodos Oitenta e seis pacientes com idades compreendidas entre os 16 e 82 anos que foram diagnosticados com espondilose cervical por RM e manifestações clínicas foram tratados com ablação percutânea do núcleo plasmático pulposus, e a sua eficácia foi observada e analisada utilizando a pontuação visual analógica (VAS) e a pontuação Macnab. Resultados Todos os pacientes deste grupo foram acompanhados de 3 meses a 18 meses, com uma média de 10 meses. 86 pacientes mostraram diferentes graus de melhoria dos seus sintomas, com uma taxa efectiva global de 86,7%. A pontuação média da EVA pré-operatória foi (6,11±0,32) e a pontuação média da EVA pós-operatória foi (1,71±0,52) de 3 meses a 18 meses de seguimento. De acordo com os critérios modificados de avaliação da eficácia Macnab, 55 casos tiveram resultados excelentes, 9 bons, 10 aceitáveis e 12 maus tratamentos, com uma taxa efectiva de 86,7%. Nenhum dos casos teve sérias complicações. Conclusão Sob rigoroso controlo das suas indicações, a ablação do núcleo plasmático pulposus é um procedimento intervencionista minimamente invasivo eficaz para o tratamento da espondilose cervical devido à sua simples operação, segurança, trauma mínimo e excelente eficácia recente.
【Key words】myeloablation; espondilose cervical; minimamente invasiva
A espondilose cervical é uma doença com dores e rigidez no pescoço como os principais sintomas clínicos. O método de tratamento tradicional é a remoção de discos, mas este procedimento é uma cirurgia aberta, que é altamente invasiva e resulta frequentemente em complicações tais como lesão da raiz nervosa, lesão do saco dural, fuga de líquido cefalorraquidiano, disquite intervertebral, lesão de grandes vasos, dores pós-operatórias nas costas, etc. O risco é elevado. Na última década, a descompressão percutânea de discos tem sido considerada um método minimamente invasivo seguro e fiável para tratar hérnias discais. A ablação criogénica do núcleo do plasma pulposus é um tipo de cirurgia de descompressão de discos e é outro método cirúrgico minimamente invasivo para tratar hérnias discais, após aspiração percutânea de discos e vaporização a laser do núcleo pulposus para descompressão. A técnica foi aplicada em Outubro de 2001 para realizar a nucleoplastia para hérnia discal cervical e foram alcançados resultados satisfatórios. O procedimento é particularmente adequado para pacientes com espondilose cervical, radicular e simpática, que tenham tido maus resultados com tratamento conservador e cujas indicações para cirurgia não sejam óbvias ou que não estejam dispostos a submeter-se a cirurgia. Oitenta e seis pacientes com idades compreendidas entre os 16 e 82 anos com espondilose cervical tratada com crioablação do núcleo pulposo entre Abril de 2010 e Agosto de 2011 foram acompanhados e observados, e os resultados clínicos iniciais foram satisfatórios e são relatados abaixo.
1. assuntos e métodos
(1) Dados clínicos
Havia 86 pacientes neste grupo, 54 homens e 32 mulheres, com idades compreendidas entre os 16 e 82 anos, média de 45 anos, com uma duração de 3 meses a 10 anos, média de 36 meses. Aqueles que não obtiveram bons resultados após três meses de tratamento conservador foram incluídos neste estudo. Houve 20 casos de vertigens simples, dores de cabeça e de pescoço, 20 casos de rigidez severa no pescoço e ombros, dor e dor nos membros superiores, dor ardente e dormência nos casos principais, e 39 casos com tonturas prolongadas e dores de cabeça; 10 casos com dor de cabeça severa. Não houve sinais e sintomas de compressão grave da medula cervical.
(2) Instrumentos cirúrgicos
ArthroCare 2002 pneumatógrafo de tecido, máquina de raio-X do arco em C, agulha de punção.
(3) Procedimento cirúrgico
(1) O paciente é colocado numa posição supina com uma almofada macia no pescoço para esticar o pescoço para trás e manter os músculos relaxados; (2) O espaço intervertebral lesionado é localizado sob fluoroscopia com o aparelho de raios-X do arco C, o local da punção é marcado e a toalha é rotineiramente desinfectada; (3) Cerca de 5 ml de 1% de lidocaína é utilizada para infiltrar localmente o local da punção e a fáscia pré-vertebral; (4) Sob a orientação do aparelho de raios-X, as bainhas arterial e visceral são introduzidas e uma agulha especial é colocada no meio do disco intervertebral lesionado. A agulha de punção é colocada medialmente no disco doente, no ponto médio da fluoroscopia frontal e na borda posterior do disco na fluoroscopia lateral. A agulha de punção é retirada e a colocação guiada por raios X da ponta de ablação a frio ligada à estrutura principal de ablação da coluna cervical é efectuada. Certifique-se de que a ponta está posicionada com precisão (aproximadamente 3mm da extremidade posterior do disco), ajuste o nível de energia para 3 e prima o botão de coagulação térmica durante 0,5 a 1 segundo, pare imediatamente se houver irritação significativa e reinicie a ponta. Se não houver irritação óbvia, carregar novamente no botão de ablação durante 10-15 segundos, enquanto se roda a ponta lentamente a uma velocidade constante de 360 para realizar a gaseificação e ablação, e no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio para realizar a gaseificação e a coagulação térmica. A ponta da faca é retirada com a agulha de trocarte por 3 mm e recuada até ao centro do disco intervertebral e abafada novamente da mesma forma. Finalmente, pede-se ao paciente uma sensação autonómica e, se necessário, é feita uma segunda ablação do disco. A agulha de punção é retirada após a rotação da ponta, o campo é limpo e desinfectado, e é aplicado um penso.
(4) Precauções e cuidados pós-operatórios
Usar uma cinta de pescoço durante quinze dias após a cirurgia e tomar antibióticos orais durante um dia (dexametasona 50mg/d durante três dias se a dor for grave). Alguns pacientes podem sentir um ligeiro desconforto no pescoço no dia da cirurgia, por isso evite actividades e preste atenção à limpeza da ferida do pescoço. Três dias após a operação, foram realizados exercícios funcionais com exercícios no pescoço.
2) Eficácia e avaliação
(1) Critérios de avaliação da eficácia
(1) A pontuação analógica visual (VAS) da dor foi utilizada antes da cirurgia, 3 dias após a cirurgia e 3 meses após a cirurgia respectivamente: 0 indica ausência de dor, 10 indica a mais dolorosa; 1 a 3 dor leve, 4 a 6 dor moderada, 7 a 10 dor moderada. ②Efficacy avaliação foi feita utilizando a escala Macnab modificada aos 3 dias e 3 meses de pós-operatório, respectivamente, tendo a melhoria dos sintomas clínicos como critério principal. Excelente: a dor desapareceu, sem disfunção de actividade, retomou o trabalho e a actividade normal; Bom: a dor desapareceu, capaz de realizar trabalhos leves; OK: os sintomas melhoraram, ainda tem dor, incapaz de trabalhar; Pobre: manifestação de compressão nervosa, necessidade de tratamento cirúrgico. Os resultados foram registados nas visitas pós-operatórias e de acompanhamento, e a taxa de bons resultados foi calculada.
Métodos estatísticos Os dados foram processados de acordo com critérios estatísticos; média ± desvio padrão, usando software de correlação estatística, e testados usando testes t pareados para antes e depois dos controlos, sendo P < 0,05 considerado significativo.
(2) Resultados
A pontuação de dor VAS foi (2,40 ± 0,87) aos três dias após o tratamento, e a pontuação média VAS foi (1,71 ± 0,52) de 3 meses a 18 meses após a cirurgia e (6,11 ± 0,32) antes do tratamento, que foi significativamente inferior após a cirurgia em comparação com antes da cirurgia. 70 casos foram classificados como excelentes, 5 casos como bons, 5 casos como aceitáveis e 6 casos como maus na pontuação Macnab 3 dias após a cirurgia. O período de seguimento variou de 3 meses a 18 meses após a cirurgia, com uma média de 55 casos com excelentes, 9 casos com bons, 10 casos com aceitáveis e 12 casos com maus resultados de tratamento, com uma excelente taxa de 63,9% e uma taxa efectiva de 86,7%.
3. discussão
(1) Mecanismo de hérnia de disco intervertebral cervical
O disco intervertebral é composto por placa terminal de cartilagem, anel fibroso e núcleo pulposo, dos quais o núcleo pulposo é composto principalmente por colagénio e proteoglicanos, enquanto as células do disco intervertebral dependem da periferia do anel fibroso e do fornecimento vascular dentro do corpo vertebral. Quando o disco degenera, a pressão dentro do disco pode atingir 24,07kpa, afectando o fornecimento de sangue desde o anel fibroso até à parte central do disco, causando interrupção da nutrição das células do disco e da matriz, desidratação e fragmentação do núcleo pulposus, bem como desidratação e fragmentação do tecido, formando uma fissura, que se torna um canal para a protrusão do núcleo pulposus. O núcleo pulposo sobressai assim para trás para comprimir a medula espinal e os nervos. A compressão das raízes nervosas pela hérnia discal e a consequente reacção inflamatória como edema e exsudação das raízes nervosas são as principais causas dos sintomas clínicos como dores nos ombros, pescoço e braço e dormência da parte inferior das costas e das pernas. Portanto, aliviar a compressão e remover mediadores causadores de dor em torno das raízes nervosas ou melhorar a microcirculação local tornam-se a chave para tratar a espondilose cervical das raízes nervosas.
(2) Fundamentação para ablação do núcleo do plasma a baixa temperatura pulposus
A ablação do núcleo de radiofrequência de crioplasma pulposus combina ablação do tecido e a coagulação térmica de radiofrequência para reduzir a pressão dentro do disco intervertebral através da ablação e vaporização do núcleo pulposus, proporcionando assim um alívio da dor. O principal princípio de acção é que a radiofrequência a 100 kHz faz com que os iões (K+, Na+, etc.) no tecido formem plasma e o acelera. O plasma acelerado quebra as ligações do peptídeo no tecido do núcleo pulposo para formar moléculas elementares e gases moleculares baixos (O2, H2, CO2), que escapam pelos canais de punção, aliviando assim a pressão sobre a dura-máter e as raízes nervosas para fins terapêuticos. É por isso que a radiofrequência é também conhecida como faca de plasma. A ponta de plasma atinge o tecido alvo, o núcleo pulposus, através da agulha de punção, permitindo que o núcleo pulposus atinja a descompressão e uma pequena redução da pressão, o que reduzirá significativamente a irritação da lesão nas raízes nervosas ou terminações nervosas, proporcionando assim um alívio significativo. Além disso, parte do tecido do núcleo pulposus é removido e a remodelação do núcleo pulposus dentro do disco é concluída; ao mesmo tempo, a termocoagulação por radiofrequência causa contracção de colagénio e solidificação do tecido do núcleo pulposus no disco. Em comparação com outros procedimentos de descompressão interna, é simples de executar (punção sob anestesia local guiada por um aparelho de raios X de arco C); menos invasivo (o orifício de punção tem apenas 1mm de diâmetro); seguro (o instrumento só gera uma temperatura de 40°C durante a operação e 70°C quando aquecido, com uma gama de temperaturas de 40°C a 70°C, que tem menos penetração de calor e necrose do tecido circundante e só tem um efeito no tecido circundante dentro de 2mm); e pulposus do núcleo plasmático de baixa temperatura. (ablação a baixa temperatura do núcleo plasmático pulposus só interrompe a estrutura molecular e altera o estado bioquímico do disco, em vez da desnaturação térmica directa do disco. Em estudos cadavéricos [16], verificou-se que a mieloplastia decompõe o núcleo pulposus sem causar necrose e que a coagulação do vapor tecidual está confinada ao núcleo pulposus, deixando o anel fibroso, a placa terminal e o corpo vertebral inalterados; a mieloplastia consegue a remoção volumétrica do disco sem causar danos térmicos ou estruturais significativos ao tecido circundante. Também não há qualquer efeito sobre a estabilidade da coluna vertebral.
(3) Indicações
A ablação criogénica do núcleo plasmático pulposus é menos invasiva, mais completa e mais eficaz do que outros procedimentos minimamente invasivos. A temperatura é mais baixa e, quando executada correctamente, não causa danos térmicos aos tecidos circundantes. Todo o procedimento é guiado por uma máquina de raios-X do arco C, e o ponto de entrada é entre a bainha carótida e a traqueia e o esófago, onde não existem vasos sanguíneos ou tecido nervoso importantes. Esta abordagem provou ser segura. Para pacientes com espondilose cervical para os quais o tratamento conservador falhou e a cirurgia não é apropriada, a mielablação do disco cervical é um excelente método minimamente invasivo. É indicado para espondilose neurogénica, artéria vertebral e cervical simpática. A RM e os exames neurológicos são consistentes, o anel fibroso está intacto e é preferível se o início da doença for superior a 3 meses. Tratamento conservador no prazo de 3 meses após o início do primeiro tratamento como primeira escolha. Se ocorrer recidiva, então o tratamento é indicado.
As boas indicações são as seguintes: (1) dor discogénica e hérnia discal contida; (2) dor no ombro e pescoço e peso com dor significativa nos membros superiores, dor ardente e dormência; (3) hérnia discal cervical simples; (4) hérnia discal unilateral confirmada por RM se o tratamento conservador não tiver sido eficaz durante três meses; (5) tipo unilateral de sintomas da raiz nervosa com osteófitos ligeiros da coluna cervical e degeneração.
(4) Contra-indicações
(1) lesões extra-cervicais, tais como a síndrome combinada do ombro congelado e do músculo oblíquo; (2) espondilite anquilosante grave e artrite reumatóide; (3) combinada com patologias primárias graves, tais como o sistema cardiovascular, cerebrovascular, hepático, renal e hematopoiético. (iv) núcleo pulposo livre no canal espinal, infecção discal, fractura vertebral ou tumor; (v) estenose espinal óssea grave, calcificação do ligamento longitudinal posterior ou hérnia de disco; (vi) aqueles com sinais de degeneração por compressão da medula espinal e fasciculação do cone. (7) Os que têm uma redução de 2/3 na altura do disco ou degeneração grave ou vácuo; (8) Os que têm perturbações psicológicas significativas, mulheres grávidas, etc.
(5) Complicações
Globalmente, a ablação do núcleo crio-plasma pulposus é um procedimento seguro e minimamente invasivo. Apenas alguns casos de discipulado bacteriano pós-operatório e fibrose dural foram relatados. O procedimento pode ser continuado com uma ligeira retirada da agulha e uma mudança na direcção e ângulo de aproximação se a punção causar uma dor radiante transitória no membro superior. Algumas pessoas relataram fractura intra-operatória da ponta, mas a probabilidade de fractura não é elevada. Considera-se que está relacionada com os seguintes factores: (1) o diâmetro da ponta cervical é de cerca de 1 mm, o que não é suficientemente forte; (2) está relacionada com a rota incorrecta da punção durante a operação, o que reduz a força de punções repetidas; (3) o paciente engole frequentemente durante a operação, o que tem um efeito de aperto na ponta; (4) a ponta é usada várias vezes, e outros factores.
(6) Precauções
① A selecção rigorosa de casos é um pré-requisito para uma cirurgia bem sucedida, à excepção de factores previamente expulsos, e os casos com degeneração discal grave na ressonância magnética também devem ser excluídos. Embora a altura do disco ainda seja normal, o efeito de ablação não é o ideal, o que pode estar relacionado com a redução do conteúdo de água do disco nestes pacientes e a gravidade da degeneração, reduzindo assim o efeito de ablação do crio-plasma. Para além das precauções pré-operatórias, é necessária uma boa comunicação com o paciente e cooperação intra-operatória entre o operador e o paciente para completar o procedimento. O paciente deve ser instruído a não engolir tanto quanto possível para evitar danos nos tecidos e vasos sanguíneos importantes circundantes. (3) Conhecimentos anatómicos sólidos e funcionamento normalizado são as chaves para melhorar o resultado e reduzir as complicações. Existem muitas estruturas importantes no pescoço e o espaço operacional é relativamente limitado, pelo que o operador precisa de ter uma compreensão clara das relações adjacentes de estruturas importantes no pescoço para melhorar a taxa de sucesso.
A ablação do núcleo do plasma a baixa temperatura é realizada sob anestesia local e é rápida, segura e eficaz. Comparado com outros procedimentos minimamente invasivos, este procedimento tem um pequeno orifício de punção, e o canal de punção é basicamente sem sangue, comparado com a punção e aspiração percutânea, o canal é significativamente mais pequeno, e a incisão e aspiração são altamente invasivas, exigindo uma semana de repouso na cama após o procedimento. Este procedimento é realizado a uma temperatura local baixa (aproximadamente 40°C a 70°C), com poucos danos térmicos e mínima dor, enquanto que o laser tem uma temperatura local alta (aproximadamente 300°C a 600°C), com danos térmicos e dor significativos. A ablação a baixa temperatura do núcleo plasmático pulposo demora apenas cerca de 5-10 minutos para todo o processo de tratamento cirúrgico, e não há complicações tais como danos na medula espinal, nervos e vasos sanguíneos após a operação, e é altamente eficaz para captar estritamente as indicações.