A paciente, uma mulher de 60 anos de idade, foi diagnosticada com embolia pulmonar por arteriografia pulmonar por TC (CTPA) após 2 meses de aperto recorrente do tórax e falta de ar na actividade. Foi tratada com warfarina e baixa heparina molecular no hospital durante 15 dias e teve alta. Teve alta do hospital em warfarin e foi monitorizado para uma INR de sangue. Os sintomas desapareceram após 6 meses de medicação. O paciente continuou a tomar o medicamento até 1 ano, quando deixou de o tomar por conta própria porque não tinha sintomas espontâneos significativos. Seis meses após a interrupção, os sintomas do paciente agravaram-se novamente com edema dos membros inferiores. Um segundo exame CTPA sugeriu uma embolia bilateral da artéria pulmonar. O paciente foi hospitalizado e voltou a tomar warfarina e atingiu o padrão. Ele toma a medicação há 2 anos desde a alta e os seus sintomas não se têm repetido. 1) Porque é que o doente com embolia pulmonar teve uma recorrência de sintomas? A recorrência dos sintomas neste paciente está relacionada com a recorrência da embolia pulmonar. Há dois prognósticos para o embolismo pulmonar: um é deixar de tomar warfarina após 6 meses e os sintomas não se repetem e não é necessário mais tratamento; o outro é tomar warfarina durante pelo menos 6 meses e depois ter uma recorrência dos sintomas dentro de um ano após a paragem da droga e os sintomas pioram. Este último caso é mais comum na prática clínica. As causas de recorrência dos sintomas incluem factores de risco primários e secundários. Factores de risco primários: relacionados com a expressão genética anormal, mutações genéticas, polimorfismos genéticos e diferenças na expressão genética são responsáveis pelo desenvolvimento da trombose do sistema venoso primário (VTE). Nos países ocidentais, a activação da resistência à proteína C (APC I R) causada por mutações no factor V Leiden e mutações no gene da protrombina são as causas mais comuns de VTE nos caucasianos. No nosso país, a deficiência de proteína S é o factor de risco primário mais comum para o desenvolvimento de VTE. Os doentes com as condições acima referidas podem apresentar embolia. Factores de risco secundários: Estes incluem cirurgia e trauma, trombose venosa profunda dos membros inferiores, malignidade, gravidez e contraceptivos orais, obesidade, repouso no leito, varizes, etc. Deve salientar-se que os factores de risco secundários também actuam através de factores de risco primários, ou seja, a expressão anormal do gene pode desempenhar um papel fundamental na recorrência dos sintomas. 2. como ajustar a dose de warfarina oral em pacientes com embolia pulmonar? A warfarina oral deve estar no alvo, ou seja, o INR deve ser mantido entre 2 e 3. A dose inicial é de 2,5 a 5 mg/dia. Como a warfarina leva vários dias a atingir o seu pleno efeito, deve ser utilizada em combinação com a heparina durante pelo menos 4 a 5 dias. A varfarina deve ser monitorizada diariamente até ser atingido o INR, depois 2 a 3 vezes por semana durante as duas semanas seguintes, e depois uma vez por semana ou menos, dependendo da estabilidade do INR. Se for necessário um tratamento a longo prazo, monitorizar aproximadamente uma vez a cada 1 a 3 meses e ajustar a dose de warfarina. Se for necessário um aumento de dose, isto pode ser feito em incrementos de 0,5 a 1mg até que o objectivo seja alcançado. Quando é necessária uma redução de dose, isto também pode ser feito em incrementos de 0,5 a 1mg de cada vez e pode ser interrompido para uma overdose grave. Em doentes com embolia pulmonar (ou fibrilação atrial) combinada com doença arterial coronária estável, a aspirina já não pode ser adicionada para evitar hemorragias e só a warfarina pode ser utilizada. 3. estratégia de tratamento com INR elevado Os locais comuns de hemorragia com warfarina são hemorragia oral (gengiva), hemorragia nasal, petéquias ou hematomas subcutâneos, hemorragia subconjuntival, hematúria microscópica ou a olho nu, hemorragia respiratória, aumento da menstruação ou fezes negras. Observou-se que uma INR moderadamente elevada (4,0 a 10,0) e uma dose única de VitK1 1,0 a 2,5 mg pode causar uma diminuição rápida da INR do paciente dentro de 24 h. Se a INR for superior ao valor-alvo mas inferior a 5,0, não há hemorragia e não é necessária uma recuperação rápida da INR (por exemplo, cirurgia), então apenas reduza a dose ou pare uma vez e reduza a aplicação após a INR ter recuperado o valor-alvo; se a INR estiver entre 5,0 e 9,0 e não houver hemorragia significativa, pare uma vez com varfarina e tome VitK1 1,0 a 2,5 mg numa única dose, controle diariamente a INR e repita o VitK1 oral; se Se a INR exceder 9,0 e não houver hemorragia clínica, uma dose elevada de VitK1 3 a 5 mg deve ser administrada para reduzir significativamente a INR dentro de 24 a 48 h. O VitK1 oral pode ser repetido se necessário; se for necessária uma reversão rápida da INR ou se houver hemorragia grave ou se a INR exceder 20,0, então VitK1 10 mg deve ser administrado por via intravenosa e pode ser repetido a cada 12 h com a suplementação apropriada. plasma fresco ou plasminogénio concentrado. 4) Quanto tempo deve a warfarina ser tomada em doentes com embolia pulmonar? Não há nenhuma norma internacional sobre quanto tempo deve ser tomada a warfarina para doentes com embolia pulmonar. O autor sugere que a warfarina deve ser tomada durante pelo menos 6 meses; para os pacientes que deixam de usar warfarina e têm uma recaída, recomenda-se que a warfarina seja tomada para toda a vida.