As fugas de bílis e as estenoses do ducto biliar causadas por lesões acidentais do ducto biliar podem ocorrer em qualquer operação cirúrgica que envolva o ducto biliar. Atualmente, a principal causa de lesão da via biliar é a colecistectomia laparoscópica (CL). Embora a CL tenha demonstrado ser superior à colecistectomia aberta por ter um tempo de internamento mais curto, uma menor taxa de complicações sistémicas, uma recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos, o risco de lesão intra-operatória da via biliar é duas a seis vezes superior com a CL em comparação com a colecistectomia aberta. Atualmente, não se verificam alterações significativas na incidência de lesões das vias biliares, apesar de alguns autores terem referido uma tendência decrescente. A incidência global estimada para lesões graves da via biliar varia entre 0,25 e 0,74%, enquanto as lesões menores da via biliar variam entre 0,1% e 1,7%. I. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO As três principais características clínicas das lesões das vias biliares incluem: (1) fístulas biliares; (2) peritonite colestática; e (3) iterícia obstrutiva com ou sem colangite aguda. Podem ocorrer diferentes combinações destas características clínicas. Mais importante ainda, embora algumas manifestações clínicas, como a iterícia simples ou uma fístula biliar externa bem drenada, não exijam qualquer tratamento de emergência, a presença de infeção deve ser considerada como uma indicação para observação atenta e tratamento precoce da sépsis. Quando os sintomas pós-operatórios aparecem tardiamente, devido a uma progressão lenta, pode não haver iterícia evidente ou haver uma colestase típica sem iterícia com ou sem prurido cutâneo, bem como episódios recorrentes de colangite aguda. A suspeita de lesão do trato biliar nem sempre é fácil de diagnosticar definitivamente. Quando estão presentes sintomas ligeiros como dor abdominal vaga, inchaço, febre baixa e náuseas no início do período pós-CV, deve suspeitar-se de algum tipo de complicação possível. A retirada inicial de bílis da cavidade abdominal com poucos ou nenhuns sintomas específicos também deve ser investigada o mais rapidamente possível, de modo a estabelecer um diagnóstico definitivo e a desenvolver o melhor plano de tratamento para cada doente específico. Para formular um plano de tratamento, a colangiografia direta é da maior importância para obter uma localização anatómica precisa e para classificar a lesão. Em casos de suspeita de lesão biliar, a técnica de CPRE não é significativamente diferente do exame de rotina. No entanto, deve ser dada especial atenção à injeção do meio de contraste, procurando uma injeção lenta e cuidadosa para visualizar com precisão a lesão. Devem ser evitadas grandes injecções de contraste no trato biliar. As pequenas injecções e as radiografias de enchimento precoces são também importantes para mostrar pequenos cálculos residuais do CBD. Nos doentes em que a CPRE falhou ou em que a visualização da via biliar intra-hepática falhou devido a lesão da via biliar proximal, a colangiografia transluminal percutânea (CPT) ou a CPRM podem ser utilizadas como alternativa. II.TRATAMENTO Nos últimos anos, a CPRE tem desempenhado um papel crucial no tratamento das complicações biliares pós-operatórias. As duas principais e típicas apresentações clínicas podem ser tratadas com o auxílio da CPRE: (1) fístulas biliares intraperitoneais ou externas; e (2) síndromes obstrutivas com colestase, colangite e/ou iterícia. A CPRE diagnóstica está indicada para identificar lesões clinicamente suspeitas do trato biliar, devendo ser obtida a maior quantidade possível de imagens. Com exceção das lesões do tipo D com transecção completa das vias biliares, que requerem intervenção cirúrgica, a CPRE terapêutica é cada vez mais utilizada como tratamento de primeira linha para as complicações biliares pós-operatórias para as quais o tratamento endoscópico é eficaz. A grande maioria das fugas de bílis devidas a lesões menores tem origem no coto do ducto cístico. Um pequeno número de fugas pode também ter origem no corte do ducto de Luschka (um pequeno ducto biliar periférico que liga o sistema biliar intra-hepático à vesícula biliar), em pequenos subsegmentos dos ductos biliares que atravessam o leito da vesícula biliar e em segmentos e subsegmentos dos ramos vagais dos ductos císticos que convergem proximalmente para o CBD. Em princípio, o tratamento destas fugas de bílis não é diferente do das fugas com origem no coto do ducto cístico. A eliminação do gradiente de pressão em ambos os lados da papila pode ser alcançada através de esfincterotomia endoscópica (ES) isolada, ES e implantação de stent [8] ou implantação de drenagem nasobiliar (NBD), stent isolado sem ES prévia, ou implantação de NBD. Todos os métodos parecem ser igualmente eficazes e geralmente fecham a fístula biliar dentro de uma semana de tratamento. A escolha do tratamento endoscópico continua a ser controversa. Se estiverem presentes cálculos de CBD, a ES e a litotrícia são as opções mais lógicas, com ou sem stent combinado ou implantação de NBD. No entanto, cada opção está sujeita a certas limitações; a ES pode ser combinada com complicações intrínsecas imediatas ou potenciais a longo prazo; a implantação de stent requer uma segunda visita para a remoção do stent e também está sujeita a bloqueio ou migração; e o NBD requer uma estadia hospitalar prolongada e é desconfortável para o doente, podendo ocasionalmente deslocar-se. As fugas biliares pós-operatórias devidas a lesões menores (tipo A) são geralmente eficazes para tratamento endoscópico e têm uma elevada taxa de sucesso. Todos os métodos parecem ser igualmente eficazes no encerramento das fugas de bílis em poucos dias. Nas lesões graves, a fuga de bílis tem origem no CBD ou numa lesão de um dos grandes ramos dos canais biliares intra-hepáticos que formam a confluência principal (tipo B). Em ambos os casos, a ES por si só não é suficiente para fechar a fístula. É preferível implantar pelo menos um stent de plástico de grande calibre (10-11,5 Fr) e mantê-lo durante um período de tempo prolongado para desviar adequadamente a fuga de bílis do local da lesão. O segundo objetivo da implantação do stent é evitar a estenose que ocorre no local da lesão da parede da via biliar. Para este efeito, a endoprótese deve ser deixada no local durante vários meses, para garantir um forte processo de cicatrização. No caso de se desenvolver uma estenose no local da lesão, o stent implantado facilita a dilatação endoscópica subsequente da estenose. A taxa de sucesso terapêutico neste caso pode ser de 71 a 79 por cento. O stent biliar também tem sido utilizado com sucesso para restabelecer a continuidade de ramos biliares danificados ao nível da confluência principal dos canais biliares e para fugas de bílis com origem nos canais biliares vagais. Nas lesões graves das vias biliares com fuga de bílis, o principal objetivo terapêutico é também fechar a fístula e transformar um problema agudo num estado estável. Em todo o caso, a elevada eficácia do tratamento endoscópico desta patologia levou ao seu reconhecimento como tratamento de primeira linha. Na era pré-laparoscópica, o tratamento das estenoses biliares pós-operatórias era tradicionalmente cirúrgico, sendo o papel da CPRE limitado ao diagnóstico, nomeadamente para determinar o nível e a extensão da lesão. Com a crescente utilização da CPRE na avaliação e tratamento das complicações agudas da CL, a CPRE terapêutica tem sido amplamente utilizada para o tratamento da estenose biliar pós-operatória, tanto no futuro imediato como no futuro distante. O tratamento endoscópico é atualmente utilizado como uma alternativa não cirúrgica de primeira linha à cirurgia, e o tratamento endoscópico não exclui a escolha da cirurgia como tratamento corretivo em caso de insucesso do tratamento endoscópico. O tratamento endoscópico das estenoses biliares pós-operatórias baseia-se nas duas etapas seguintes: cruzamento da estenose e dilatação da estenose. O requisito morfológico para permitir o cruzamento da estenose é a continuidade do CBD. Na maioria dos casos, especialmente quando os sintomas persistem durante muito tempo após a cirurgia e a estenose é incompleta após o acesso ao CBD através de canulação endoscópica, o cruzamento da estenose torna-se o primeiro passo na realização da terapia de dilatação. Esta operação é muitas vezes mais difícil nas estenoses pós-operatórias do que nas estenoses tumorais, porque mesmo as estenoses que são normalmente curtas são frequentemente assimétricas. Para além disso, a fibrose torna a estenose fina e apertada. É muitas vezes necessário aplicar um fio-guia hidrofílico fino (0,021 ou 0,018 polegadas) com uma ponta direita ou em forma de J; estas manobras requerem paciência, perícia e uma monitorização radiográfica óptima. A mudança de posição do paciente ajuda a determinar o caminho correto para seguir o fio-guia radiograficamente. Puxar o balão de litotrícia insuflado por baixo da estenose ajuda a endireitar a via biliar e a ajustar o fio-guia axialmente. Uma vez ultrapassada a estenose, o fio-guia hidrofílico deve ser substituído por um fio-guia mais rígido e mais seguro para a dilatação seguinte. A dilatação da estenose tem dois objectivos: em primeiro lugar, recanalizar a via biliar para restabelecer o fluxo biliar normal e, em segundo lugar, assegurar uma dilatação eficaz para evitar a reestenose a longo prazo. Na fase inicial do tratamento endoscópico, apenas o primeiro objetivo pode ser perseguido; embora seja muito eficaz a curto prazo, é evidente que a dilatação por si só é difícil de manter bons resultados no seguimento a longo prazo. Atualmente, a dilatação por balão é utilizada principalmente para o tratamento inicial com a implantação de um ou mais stents de plástico para conseguir uma dilatação de suporte contínua. O papel da implantação do stent é manter a permeabilidade da estenose a longo prazo, à medida que a cicatriz se deforma e solidifica (de meses a anos, dependendo do plano de tratamento). Normalmente, são implantados dois stents de 10 Fr, que são substituídos de três em três meses para evitar colangite devido ao bloqueio do stent, e os stents são deixados no local durante 1 ano. Num estudo retrospetivo derivado de uma experiência multidisciplinar de dez anos (1981-1990) relatada pelo grupo de Amesterdão, foi comparada a eficácia a longo prazo do tratamento endoscópico com o tratamento cirúrgico. No total, 35 casos foram submetidos a cirurgia (todos coledocho-jejunostomia em Y de Roux) e 66 foram submetidos a tratamento endoscópico. As características dos doentes, o tipo de lesão inicial e o nível de obstrução não diferiram significativamente entre os dois grupos. Após um seguimento médio de 50 e 42 meses para o tratamento cirúrgico e endoscópico, respetivamente, 83% dos casos em ambos os grupos apresentaram resultados excelentes (doentes assintomáticos com parâmetros laboratoriais normais ou estáveis) ou bons (episódios simples de colangite). Este importante estudo também mostra que o tratamento endoscópico pode ser considerado pelo menos tão eficaz como a cirurgia em termos de resultados a longo prazo e que o tratamento endoscópico tem a grande vantagem de não impedir uma intervenção cirúrgica posterior quando necessário. O plano de tratamento utilizado no grupo de casos (55 casos) relatado por Costamagna et al. consistiu na implantação do número máximo de stents (10 Fr é o ideal) possível, conforme determinado pela rigidez da estenose e pelo diâmetro interno do CBD, e na implantação de um stent (10 Fr é o ideal). Foram implantados stents (10 Fr é o ideal) em intervalos de 3 meses como intervalos de tratamento. A dilatação inicial com balão foi necessária em 40% dos casos e foi quase sempre aplicada durante o primeiro tratamento. Três pacientes receberam uma aplicação combinada de punção percutânea e tratamento endoscópico. O número médio de colocações de stents foi de 1,7 (1-4) no primeiro tratamento e de 3,2 (1-6) no final do tratamento. As complicações precoces (colangite em 3 casos, pancreatite em 1 caso) ocorreram em 4 casos (9%) e a obstrução do stent, que exigiu a sua substituição precoce, ocorreu em 8 doentes (18%). A duração média do tratamento foi de 12,1±5,3 meses (2-24 meses). O seguimento deve ser feito de 3 em 3 meses no primeiro ano e de 6 em 6 meses após um ano, incluindo manifestações clínicas, parâmetros laboratoriais e ecografia hepática. Quarenta e dois dos 55 doentes iniciais completaram uma média de 49 meses de seguimento após o fim do tratamento e foram considerados aceitáveis para avaliação. 10 foram excluídos, 5 devido a transecção completa do CBD e outros 5 tratados com stents metálicos auto-expansíveis (SEMS). Outros 3 casos não foram incluídos por motivos diversos. 2 faleceram durante o seguimento por causas não relacionadas. Nos restantes 40 doentes, não se registou qualquer recorrência sintomática devido a estenose recorrente da via biliar e a taxa de sucesso do tratamento foi de 89%. Recentemente, a utilização de stents metálicos auto-expansíveis recuperáveis e totalmente revestidos para o tratamento de estenoses biliares benignas tem sido relatada com bons resultados, mas faltam informações de estudos controlados com grandes amostras. Com base nos dados publicados, o tratamento endoscópico com implantação combinada de stent é pelo menos tão eficaz como a cirurgia para lesões graves ou estenoses da via biliar. As vantagens do tratamento endoscópico são a simplicidade, a reprodutibilidade e o facto de ser minimamente invasivo. Por conseguinte, o tratamento endoscópico deve ser considerado na estratégia de tratamento da maioria dos doentes com lesões graves da via biliar nos hospitais onde está disponível. Para a maioria desses pacientes, a endoscopia pode ser o único tratamento necessário. Complicações As complicações que ocorrem durante a fase inicial do tratamento estão relacionadas com a ES (pancreatite aguda, perfuração retroperitoneal e hemorragia), que é normalmente efectuada para obter acesso às vias biliares. As complicações relacionadas com a ES nesta situação não diferem em termos de incidência, gravidade e tratamento após a ocorrência de complicações de outras situações mais comuns, como o tratamento de cálculos do CBD. As complicações durante a implantação da endoprótese devem-se principalmente à disfunção da endoprótese, como o bloqueio, a deslocação, o deslocamento e a obturação. A colangite aguda é a apresentação clínica típica após o início da disfunção da endoprótese. Neste caso, a colangite é geralmente ligeira e autolimitada, mas ainda assim requer um tratamento endoscópico imediato, ou seja, o restabelecimento da drenagem biliar adequada através da reimplantação do stent. Uma complicação típica da colocação prolongada de stent é a formação de lama biliar e cálculos acima da estenose. Esta situação pode causar colangite, mas também pode ser completamente assintomática. Para evitar a reobstrução precoce antes da implantação de um novo stent, é essencial a aplicação de um cesto de rede ou de um balão para remover todos os cálculos e lamas biliares. Para evitar a formação de cálculos, a substituição do stent de três em três meses não deve ser prolongada. Por conseguinte, a adesão do doente é essencial na gestão da estenose da via biliar pós-operatória e os doentes devem ser informados dos potenciais perigos associados ao não cumprimento atempado de um programa de tratamento planeado.