Após uma lesão do trato biliar, a drenagem biliar-entérica é um dos procedimentos de reparação mais utilizados. No entanto, alguns doentes apresentam estenose da anastomose após a operação, que tem de ser novamente operada, o que é difícil de resolver e constitui uma das dificuldades da cirurgia biliar. De janeiro de 1990 a outubro de 2010, 54 doentes com estenose anastomótica foram admitidos no nosso serviço após drenagem interna biliar e intestinal devido a lesões do trato biliar, e todos eles foram submetidos a drenagem interna hepato-biliar pélvica biliar e intestinal em Y de Roux com anastomose biliar jejunostomia término-terminal, tendo obtido melhores efeitos terapêuticos. Este trabalho analisa as causas e tratamentos da estenose anastomótica. 1, Dados e Métodos 1.1 Dados gerais: dos 54 pacientes deste grupo, 18 eram do sexo masculino e 36 do sexo feminino; suas idades variaram de 5 a 68 anos, com média de 45,8±16,2 anos. Causas de lesão do trato biliar: 48 casos de origem médica, correspondendo a 88,9%; 6 casos de origem traumática, correspondendo a 11,1%. Após a ocorrência da lesão do trato biliar, todos os pacientes desse grupo haviam passado por uma ou mais cirurgias reparadoras do trato biliar, sendo 22 casos uma vez, 18 casos duas vezes, 14 casos três vezes ou mais, e o maior caso havia sido submetido a oito cirurgias. Antes dessa admissão, os pacientes apresentavam dor abdominal recorrente, calafrios e febre, iterícia, combinados com cirrose biliar, esplenomegalia ou hiperesplenismo e hipertensão portal em 20 casos. As principais razões para a estenose da anastomose após cirurgia anterior foram: momento inadequado da cirurgia em 28 casos; técnicas cirúrgicas deficientes em 20 casos; e métodos cirúrgicos inadequados em 6 casos. 1.2 Preparação pré-operatória: os doentes foram admitidos no hospital para exames de rotina, centrados na função hepática, renal e de outros órgãos importantes e no exame imagiológico do trato biliar. Através de ultra-sons, TAC, colangiohidroscopia por ressonância magnética (CPRM), colangiografia transluminal percutânea (CPT) e outros métodos, obteve-se uma imagem mais nítida das vias biliares. Foram administrados proteção hepática, suporte nutricional e outros tratamentos para melhorar a condição sistémica do doente, pequena quantidade de transfusão sanguínea múltipla para corrigir a anemia, infusão de proteínas para corrigir a hipoproteinemia e tratamento anti-infecioso para aqueles que tinham manifestações de colangite. 1.3 Tratamento cirúrgico: foi utilizada anestesia geral em todos os doentes deste grupo e, de acordo com as incisões cirúrgicas anteriores dos doentes, foi selecionada uma incisão em forma de “L invertido” ou “tipo telhado” ou “tipo Mercedes-Benz” na parte superior do abdómen para revelar totalmente o campo cirúrgico. O campo cirúrgico foi totalmente exposto. Libertar completamente o hiato sub-hepático, procurar a anastomose biliar através do jejuno de ligação original ou do dreno biliar, incisar o lado do jejuno da anastomose, procurar as aberturas dos ductos hepáticos esquerdo e direito, incisar os ductos hepáticos esquerdo e direito, juntá-los e moldá-los para formar uma “bacia de tubos hepáticos e biliares” relativamente larga, verificar se o jejuno com colar de ponte está bem hematologicamente, para que não haja torção da anastomose e que haja tensão adequada e, em seguida, usar agulhas vasculares não invasivas de alta qualidade 5-0 para fazer a anastomose. A agulha e o fio vasculares não invasivos 5-0 de alta qualidade foram utilizados como material de sutura para efetuar uma camada de sutura lateral, interrompida e externa da extremidade biliar, tendo sido deixado um tubo de drenagem na anastomose, conforme adequado. 2,Resultados Os 54 doentes deste grupo tiveram uma boa recuperação precoce após a reconstrução da anastomose biliar e intestinal, sem complicações graves, tais como fugas de bílis, abcesso subdiafragmático, hemorragia, etc., e a função hepática recuperou gradualmente após a operação. 3 doentes tiveram liquefação gordurosa da incisão após a operação, que sarou após a mudança de penso e outros tratamentos. 22 doentes tinham um tubo em T após a operação com uma drenagem biliar suave, com uma média de cerca de 450 ml/dia, que começou a ser retirado gradualmente cerca de 10 dias após a operação, e depois removido após angiogramas do tubo em T em cerca de 3 meses. O tubo em T foi removido após a imagiologia do tubo em T. Os critérios de avaliação da eficácia a longo prazo: excelente significa que os doentes não apresentam sintomas como dores abdominais, arrepios e febre, iterícia, etc., e regressam ao trabalho e à vida normais; bom significa que os doentes apresentam ocasionalmente as manifestações acima referidas, que podem ser aliviadas por anti-inflamatórios gerais e outros tratamentos, e basicamente podem manter o seu trabalho e vida; mau significa que os doentes continuam a ter dores abdominais recorrentes, arrepios e febre, iterícia, etc., e a lesão da função hepática é agravada, e não podem manter o seu trabalho e vida normais [3]. Neste grupo, 45 doentes foram acompanhados durante 1 a 12 anos, com uma média de 4,5 anos, e, de acordo com os critérios de avaliação da eficácia acima referidos, 31 casos foram excelentes, 14 casos foram bons e os resultados foram mais satisfatórios. 3, Discussão 3.1 Causas de estenose anastomótica após lesão do trato biliar com drenagem interna biliar e intestinal 3.1.1 Momento da cirurgia: após a ocorrência de lesão do trato biliar, a primeira cirurgia de reparo é crucial e, se não for bem-sucedida, certamente aumentará a dificuldade de reoperação. No momento da lesão do trato biliar, o ducto biliar muitas vezes não é dilatado, o diâmetro do ducto biliar é principalmente em torno de 4-6mm, e a parede do ducto biliar também é muito fina, em torno de 1mm, se a drenagem interna biliar e intestinal é realizada neste momento, a dificuldade de operação cirúrgica é maior, e vazamento anastomótico é provável que ocorra após a cirurgia, e a possibilidade de estenose anastomótica a longo prazo também é maior. No nosso grupo, há 18 doentes que foram submetidos a drenagem biliar e intestinal no passado, quando as condições cirúrgicas não estavam disponíveis, e a dor abdominal, calafrios, febre, iterícia e outras manifestações de colangite obstrutiva apareceram cerca de 3 meses após a operação, e a estenose anastomótica biliar e intestinal foi confirmada pelo exame de imagem. Portanto, quando o diâmetro do ducto biliar é pequeno e a parede é fina, a escolha da drenagem interna bilioentérica deve ser muito cuidadosa. De acordo com a situação do defeito do ducto biliar, menos de 2cm, a anastomose final do ducto biliar ou outros tipos de cirurgia de reparação; mais de 2cm pode ser usado com o calibre apropriado do tubo de silicone na extremidade proximal do ducto biliar, devidamente fixado, então ele será conduzido para fora da parede abdominal, será a drenagem externa da bile. Quando o trato sinusal do tubo de drenagem é formado, o tubo de drenagem pode ser gradualmente clampeado, para que o ducto biliar possa ser expandido passivamente e possam ser criadas condições para a posterior cirurgia de reparação do ducto biliar. Após a ocorrência de lesão do trato biliar, a fuga de bílis é propensa a ocorrer, e uma grande quantidade de bílis acumula-se na cavidade abdominal, que é propensa à formação de peritonite colestática. No nosso grupo, 10 doentes foram submetidos a drenagem biliar interna e intestinal nesta situação, não tendo ocorrido estenose da anastomose em nenhum dos casos. Gao Zhiqing et al. relataram um caso em que foi realizada drenagem biliar interna e intestinal na presença de peritonite colestática e o paciente faleceu no pós-operatório devido à infeção não controlada [5]. O objetivo da intervenção cirúrgica neste momento é a remoção da bílis, a drenagem suave e o controlo da infeção, para depois considerar a cirurgia de reparação biliar definitiva quando a infeção intra-abdominal estiver controlada em cerca de 3 meses, não existirem abcessos residuais no espaço sub-hepático e o estado geral do doente tiver melhorado. 3.1.2 Técnica cirúrgica: a utilização de drenagem interna bilioentérica como meio de reparação de lesões do trato biliar é uma cirurgia de grande porte complexa que requer um elevado grau de competência técnica por parte do operador. Erros técnicos comuns são: ① Escolha inadequada do material de sutura: 8 casos neste grupo foram previamente suturados com fio de seda comum nº 4 ou nº 7 [7], e a proliferação de cicatrizes ao redor do nó foi considerada mais óbvia durante a reoperação, resultando em estreitamento da anastomose. ② sutura muito densa ou muito solta: muito densa torna a necrose isquêmica do tecido, muito solta vaza bile, ambas podem agravar a reação inflamatória local e levar à estenose anastomótica. ③ Método de sutura errado: No passado, 4 casos deste grupo tinham sutura de inversão biliar-intestinal, todos com estenose, e na reoperação, foi visto que um laço de nó de fio estava localizado na anastomose, e em 2 casos, muitas pedras com um diâmetro de cerca de 0,5 cm foram formadas com o nó de fio como o centro da anastomose, ou seja, “cortina anastomótica”. Obstrução do ducto biliar ou do fluxo sanguíneo intestinal: após lesão térmica do ducto biliar, o tecido é fácil de ser necrótico devido à obstrução do fluxo sanguíneo e, por vezes, é difícil de identificar; a ligação inadequada da artéria jejunal das colaterais da ponte pode resultar em isquemia intestinal; a tensão anastomótica é muito grande, o que leva a uma má cicatrização. A isquémia anastomótica causada pelas condições acima referidas é uma causa importante de estenose. Colocação inadequada do tubo de drenagem na anastomose biliar: o tubo de drenagem não foi colocado no ducto biliar acima da anastomose, que não poderia desempenhar o papel de suporte e drenagem; o tubo de drenagem não foi fixado adequadamente, e foi fácil cair no período pós-operatório precoce e formar vazamento de bile. No nosso grupo, houve seis casos em que o tubo de drenagem biliar, que desempenhava o papel de suporte, foi deslocado ou removido em menos de um mês após a operação, resultando em estenose anastomótica a longo prazo. (6) Omissão de ductos biliares importantes: após a ocorrência de lesão do trato biliar alto, duas a quatro rupturas do ducto biliar podem ser formadas na área hepatoportal, e as rupturas do ducto biliar vizinho precisam ser reunidas e moldadas antes que a anastomose com o jejuno seja realizada na reoperação. No nosso grupo, houve dois casos em que o ducto biliar do lobo posterior direito do fígado foi omitido na cirurgia anterior e não foi anastomosado com o jejuno, resultando em fuga de bílis, infeção intra-abdominal e, finalmente, estenose anastomótica após a cirurgia. 3.1.3 Modalidades cirúrgicas: A endodrenagem biliar inclui a anastomose colédoco-jejunal em Y de Roux, a anastomose colédoco-jejunal de Warren e a anastomose colédoco-jejunal intercalada [8], sendo a anastomose colédoco-jejunal em Y de Roux a modalidade mais utilizada. A anastomose da via biliar jejunoileal pode ser realizada de duas formas: término-terminal e término-lateral. Wang Yi et al. concluíram que se o diâmetro da dissecção da via biliar for maior que 2 cm, deve-se utilizar uma anastomose contínua término-terminal com suturas não invasivas; e se o diâmetro da dissecção da via biliar for menor que 2 cm, deve-se optar pela anastomose término-lateral da via biliar jejunoileal [9]. No entanto, no nosso grupo de doentes, foi observada estenose anastomótica após anastomose término-terminal da via biliar jejunoileal em 6 casos no passado, pelo que pensamos que vale a pena explorar esta ideia. Devido à presença do músculo circular do jejuno, há uma tendência para a anastomose se contrair após a anastomose biliojejunal término-terminal, o que predispõe à estenose ao longo do tempo. Portanto, acreditamos que a anastomose biliar término-lateral pode ser mais apropriada. 3.2 Gestão da estenose anastomótica após lesão do trato biliar com drenagem interna bilioentérica A experiência de um procedimento de reparação mal sucedido após uma lesão do trato biliar é duplamente angustiante para o doente e um desafio ainda maior para o médico. Por conseguinte, a reoperação para reparação biliar deve, idealmente, ser efectuada por um médico experiente numa especialidade de cirurgia biliar, numa tentativa de melhorar a taxa de sucesso do procedimento. 3.2.1 Momento da cirurgia: Após a ocorrência de uma lesão do trato biliar (especialmente uma lesão médica do trato biliar), o médico assistente, o doente e os familiares ficam todos ansiosos e esperam que a cirurgia de reparação possa ser realizada o mais rapidamente possível. No entanto, se a drenagem intestinal biliar for efectuada apressadamente quando as condições cirúrgicas não estão disponíveis, pode provocar uma situação mais difícil devido a uma falha cirúrgica. Por conseguinte, o momento e o modo da cirurgia devem ser seleccionados de acordo com as condições específicas do doente e, se necessário, a cirurgia pode ser faseada. De acordo com a experiência do nosso hospital em lidar com lesões do trato biliar, acreditamos que o momento mais apropriado para a drenagem enteral biliar é: ① a função hepática não foi irreversivelmente danificada; ② não há formação de abscesso ao redor dos ductos biliares hilares hepáticos; ③ os ductos biliares estão dilatados acima do plano da lesão, com um diâmetro de 0,8 cm ou mais. 3.2.2 Abordagem cirúrgica: a reparação e reconstrução da estenose da anastomose biliar-intestinal é a abordagem cirúrgica para estes doentes. Neste grupo de casos, utilizámos a anastomose biliar jejuno-terminal lateral da drenagem interna em Y de Roux da bílis pélvica do ducto biliar hepático, sendo a eficácia mais satisfatória. 3.2.3 Pontos-chave da preparação pré-operatória: ① A obtenção de uma imagem completa e clara do trato biliar do paciente antes da cirurgia é a base para uma cirurgia bem-sucedida, e a CPRM de alta qualidade é preferida. Se o exame PTC for realizado, atenção especial deve ser dada ao fato de que apenas parte dos ductos biliares pode ser visualizada, e a punção multiponto deve ser realizada se necessário, e a taxa de sucesso da punção pode ser melhorada sob a orientação do ultrassom. ②Controlar a infeção e melhorar o estado geral do paciente. Para pacientes com drenagem biliar de longo prazo ou evidência de infeção anaeróbica, a oxigenoterapia hiperbárica pré-operatória é viável para reduzir a incidência de infeção anaeróbica pós-operatória. ③ A maioria dos pacientes tem histórico de múltiplas cirurgias biliares e aderências intra-abdominais graves, portanto, a preparação pré-operatória de sangue e a preparação intestinal são necessárias. ④ Prepare materiais de sutura fina e ultrassom intra-operatório, colangiografia e outros equipamentos. 3.2.4 Os principais pontos das técnicas cirúrgicas: de acordo com os hábitos operacionais do nosso hospital, é necessário prestar atenção aos seguintes aspectos: ① usar anestesia geral para garantir boa analgesia e relaxamento muscular; ② escolher uma incisão ampla, com todo o retrator automático abdominal, para obter uma boa exposição; ③ liberar suficientemente o fígado, revelar o espaço sub-hepático; ④ seguir as colaterais da ponte do jejuno ou drenagem biliar para encontrar uma anastomose biliar-intestinal estreita e usar com flexibilidade o “Com a ajuda de ultrassom intra-operatório, colangiografia e outros equipamentos, a anastomose estreita foi gradualmente cortada na direção dos ductos biliares, e as pedras, fios, clipes de titânio e outros objetos estranhos nos ductos biliares foram removidos, e a direção de cada ducto biliar foi confirmada, e correspondeu à imagem biliar antes da operação para garantir que nenhum ducto biliar importante fosse omitido, e os ductos biliares importantes não foram perdidos. Ductos biliares importantes, especialmente aqueles no lobo posterior do fígado direito, devem ser perdidos; ⑤ Como o uso de uma faca elétrica pode resultar em isquemia dos tecidos do ducto biliar devido à geração de uma crosta, é preferível usar instrumentos afiados, como uma faca afiada ou tesoura, para incisar os ductos biliares; ⑥ No caso de múltiplas rupturas do ducto biliar, as rupturas do ducto biliar vizinhas podem ser montadas para formar a “bacia do ducto biliar hepático”. Na sutura, foi utilizada sutura vascular não invasiva 5-0, e o nó foi atado fora do lúmen do ducto biliar de acordo com o princípio de “fora para dentro, fora para fora” para garantir que a parede interna do ducto biliar fosse lisa. A distância entre a agulha e a borda é de 2-3 mm, e o nó é apertado e solto adequadamente para garantir que os ductos biliares tenham um bom fluxo sanguíneo; (7) Se as extremidades quebradas dos ductos biliares estiverem distantes umas das outras e não puderem ser unidas, cada ducto biliar deve ser anastomosado ao jejuno; (8) A anastomose da pelve hepática e biliar e do jejuno adota a anastomose término-lateral, e as suturas vasculares de alta qualidade e não prejudiciais com fios 5-0 são usadas como materiais de sutura para Sutura “Uma camada, interrompida, externa”, o nó na anastomose externa, para manter a parede interna da anastomose é suave, a distância da agulha e a distância lateral são de 3 a 4 mm ou mais; ⑨ para garantir que o fluxo sanguíneo do jejuno colateral da ponte seja bom, a anastomose biliar não seja torcida, a tensão seja apropriada, o jejuno colateral da ponte e a anastomose do jejuno proximal estejam alinhados com a anastomose do jejuno proximal, não há “anticonexões “; ⑩ se a anastomose é larga, o diâmetro de 2cm ou mais, a tecnologia de anastomose é excelente, a anastomose pode não deixar um dreno. A anastomose biliar-intestinal menor deve ser colocada no tubo de drenagem com bom material, e um lado do braço horizontal deve ser colocado acima do plano anastomótico, de modo a atingir o objetivo de melhor suporte e drenagem. O braço reto é retirado do jejuno da aba da ponte, a cerca de 10 cm da anastomose, e é devidamente fixado com suturas duplas em bolsa e drenado da parede abdominal na mesma posição. 3.2.5 Pontos-chave do tratamento pós-operatório: ① Uso razoável de antibióticos para prevenir infeção pós-operatória; ② Fortalecimento da terapia de suporte; ③ Observação cuidadosa dos sinais abdominais e drenagem do paciente, deteção oportuna e tratamento de vazamento de bile, sangramento e outras complicações; ④ Faça um bom trabalho de educação do paciente e instrua o paciente a proteger o tubo de drenagem biliar, para evitar o deslocamento acidental do tubo de drenagem. Informe os pacientes em detalhes sobre o tempo específico para transportar o tubo, como realizar a lavagem biliar e a imagem, como retirar o tubo com segurança e outras precauções, e o tempo para transportar o tubo é de 3-6 meses; ⑤ Realizar acompanhamento de longo prazo para os pacientes.