OBJECTIVO: Resumir os resultados da cirurgia radical para tetralogia de Fallot (TOF) realizada através de pequena dissecção lateral direita em bebés e crianças de 0-3 anos, e discutir a experiência de supervisão da cirurgia radical para TOF realizada através de pequena dissecção lateral direita. MÉTODOS: Analisámos retrospectivamente 142 casos de cirurgia radical de TOF concluídos de Janeiro a Dezembro de 2011 com a idade de 0-3 anos, 47 casos de cirurgia radical de TOF realizados através de mini-incisão lateral direita, e 95 casos de cirurgia radical de TOF realizados através de dissecção mediana. fluxo, pressão atrial esquerda, pontuação positiva de drogas inotrópicas, tempo no ventilador, tempo de permanência na sala de monitorização e permanência hospitalar pós-operatória. RESULTADOS: Quarenta e sete casos de cirurgia radical TOF foram realizados através de pequena dissecção de incisão lateral direita, incluindo 15 casos (representando 32％) com remendo transannular. A idade média deste grupo foi de 13,34±6,41m (5-34m), o peso médio foi de 9,58±1,17kg (6-14kg), a saturação de oxigénio pré-operatório foi de 87,57％ ±9,02 (69-99％), a relação McGoon foi de 2,06±0,48 (1,11-3,36), o tempo de circulação extracorpórea intra-operatória 95,95±26,31min (40-170min), o tempo de bloco aórtico 67. 95±17,57min (30-117min), drenagem torácica 140,7±130,0ml (10-850ml) no dia pós-operatório, pressão atrial esquerda 9,19±2,12mmHg (3-14mmHg), pontuação positiva de droga inotrópica 8,57±3,97 (2-19), 30,9±31,33h (4-165h) de uso de ventilador, e 2,86±1,94d (0-9d) de permanência da unidade de monitorização. No pós-operatório, houve 2 casos de exploração secundária do tórax a céu aberto devido à drenagem excessiva do tórax. Foi encontrada uma derivação residual em 2 casos (2 mm). Em comparação com um grupo combinado de 95 casos com dissecção ortotópica para tratamento radical da TOF durante o mesmo período, não houve diferença nos dados clínicos pré-operatórios, nenhuma diferença no tempo de circulação extracorpórea intra-operatória e tempo de bloqueio aórtico, e a permanência pós-operatória na unidade de tutela foi significativamente mais curta no grupo de dissecção de pequena incisão lateral direita do que no grupo de dissecção ortotópica. Os restantes itens não eram diferentes dos do grupo de dissecação mediana. CONCLUSÃO: Com base na proficiência em técnicas cirúrgicas e rigorosa selecção de indicações cirúrgicas, a dissecção de pequena incisão lateral direita pode ser aplicada em cirurgia radical para TOF. Com a proficiência da técnica de incisão lateral direita, cirurgiões experientes têm-na aplicado gradualmente em cirurgia correctiva mais complexa para doenças cardíacas congénitas. Segue-se um resumo retrospectivo da experiência de monitorização perioperatória de bebés e crianças com tetralogia de Fallot realizada através de pequena dissecção lateral direita de Janeiro a Dezembro de 2011 no nosso centro. Dados e métodos: 1. dados clínicos: Um total de 142 cirurgias TOF radicais em bebés e crianças de 0-3 anos foram resumidas no nosso centro de Janeiro a Dezembro de 2011. 47 cirurgias TOF radicais foram concluídas através de pequena dissecção lateral direita, representando 33,1％ do número de cirurgias TOF radicais no mesmo período e 4,8％ do número de pequenas cirurgias de dissecção lateral direita no mesmo período. No mesmo período, 95 casos de cirurgia radical TOF foram realizados por esternotomia mediana convencional, e os dados clínicos detalhados dos dois grupos são mostrados em (Tabela 1). (1) O grupo de dissecção de pequena incisão lateral direita foi mais rigoroso do que o grupo de dissecção mediana na selecção de indicações para cirurgia radical de TOF. Crianças com diagnóstico pré-operatório pouco claro, crianças com aderências graves na pleura direita na radiografia, crianças com muito fraco desenvolvimento vascular pulmonar ou crianças com estenose significativa no início da artéria pulmonar esquerda não puderam escolher o método de pequena incisão lateral direita de tórax aberto. Antes da cirurgia, a ecocardiografia e a radiografia são realizadas rotineiramente e, se necessário, é realizada uma TAC espiral ou uma angiografia cardiovascular para clarificar o diagnóstico e as malformações combinadas. Para compreender o desenvolvimento da artéria pulmonar e ventrículo esquerdo e para clarificar a artéria coronária e a presença de ramos colaterais pulmonares de corpo grosseiro. (2) Técnica de dissecção de pequena incisão lateral direita: A criança é colocada na posição lateral esquerda com a almofada axilar esquerda com 8-10 cm de altura e o braço direito raptado e fixado na armação da cabeça. O tórax foi introduzido entre a linha axilar anterior direita e a linha axilar posterior, através da borda inferior do músculo peitoral maior, no 4º espaço intercostal, tendo em atenção a protecção do nervo torácico longo e da artéria mamária interna. O pericárdio é incisado longitudinalmente ao longo do nervo frênico durante 2 cm, até à aorta e ao pericárdio, e até à veia cava inferior e ao pericárdio. A correcção da malformação intracardíaca é um procedimento de cirurgia radical TOF de rotina sob circulação extracorpórea. Tubo de drenagem torácica: Neste grupo de crianças, foi colocado um dreno no lado direito do peito e um no pericárdio, conduzindo do espaço intercostal abaixo da incisão, com o dreno torácico abaixo da linha média axilar e o dreno pericárdico 1-2 cm acima do dreno torácico. Os dados clínicos intra-operatórios e pós-operatórios estão detalhados no Quadro 2 abaixo. 3. Pontos de monitorização pós-operatória: (1) Maneio respiratório: Este grupo utilizou todos os ventiladores SERVO-i para bebés e crianças da MAQUET com modo de respiração SIMV (PRVC). Parâmetros: Frequência respiratória 25-35 respirações/min, volume corrente 6-8 ml/kg, pressão expiratória final positiva (PEEP) 2-8 cmH2O, detectar pico de pressão das vias respiratórias 15-25 cmH2O, suporte de pressão 10 cmH2O. assegurar PaO2≥70 mmHg, PaCO2≤40 mmHg. aumentar gradualmente a PEEP para 6-8 cmH2O se a distribuição de sangue pulmonar for assimétrica ou se houver mais exsudado intrapulmonar. para 6-8 cmH2O, reforçando ao mesmo tempo a diurese para manter o equilíbrio negativo do volume. A PEEP deve ser reduzida para 0-2 cmH2O antes da ventilação, e a criança deve ser desintoxicada em segurança sem expectoração em pó e circulação estável. Se a criança ainda estiver em dificuldades respiratórias, tais como sinal do trigémeo, aba nasal, respiração rasa e rápida, aparece uma diminuição de PaO2, ou expectoração em pó, e continua a piorar, a ventilação por pressão expiratória final positiva não-invasiva (N-CPAP) pode ser aplicada após a detubação. PEEP foi fixado em 4-6 cmH2O, o fluxo de ventilação (fluxo) em 8-14 L/min, e a concentração de oxigénio por inalação (FiO2) foi ajustada de acordo com PaO2. Não houve entubação traqueal secundária neste grupo de crianças, e não foi encontrado qualquer exsudado intrapulmonar grave. (2) Gestão circulatória: Monitorizar a pressão atrial esquerda e a pressão atrial direita, usar dobutamina, epinefrina, milrinone e outras drogas vasoativas de forma apropriada para manter sinais vitais estáveis; o aumento da RAP com diminuição da pressão arterial indica insuficiência cardíaca direita, aprofundar a sedação, aumentar as condições de ventilação, manter a hiperventilação (PaCO2 a 35 mmHg), inalar NO ou usar milrinone para reduzir a resistência pulmonar, e controlar a taxa de reidratação do fluido. O aumento da pressão atrial esquerda com diminuição da pressão sanguínea sugere insuficiência cardíaca esquerda, e a dose de drogas vasoativas deve ser aumentada. No período pós-operatório precoce, o volume de sangue deve ser activamente reabastecido, plasma e albumina podem ser utilizados para melhorar a pressão osmótica coloidal, e assegurar que o hematócrito atinja 120 g/L, e controlar a ingestão de 70-90 ml/kg/d em cada dia de pós-operatório. controlar a temperatura corporal a 36,5-37,5℃, manter o equilíbrio metabólico, corrigir activamente a acidose, assegurar o calor terminal da criança, lactato, saturação venosa de oxigénio é basicamente normal, volume de urina ≥2 ml/ kg/h, ou os indicadores acima estão num estado melhorado. (3) Outro tratamento: a sedação adequada pode reduzir a carga pós-ventricular direita, as crianças deste grupo utilizaram o bombeamento intravenoso contínuo de fentanil 1-2μg/kg/h, reduzido a 0,2-0,3μg/kg/h ao tentar parar o ventilador, pode ser bem sucedido fora da máquina, o grupo inteiro não encontrou apneia depois de fora da máquina. Apoio nutricional: as crianças com doenças leves foram alimentadas 4h após a extubação. Uso do ventilador superior a 24h, crianças gravemente doentes aplicam leite nasal normal, e com parte da nutrição intravenosa, preparação de aminoácidos compostos pediátricos 100ml, 50％ glicose 60ml, hydralvata 10ml, Andamax 6ml, 0.9％ soro fisiológico 20ml, um total de 196ml. dependendo do peso corporal e controlo de fluidos do dia 5-10ml /h bombagem contínua, aplicação de detecção precoce da glicemia, a insulina pode ser aplicada para regular a glicemia na gama normal. Uso de ventilador > 72h ou absorção gastrointestinal de leite crianças pobres aplicam leite gordo 0,5-1g/kg/d em diante, mantêm o bombeamento contínuo 24h, enquanto monitorizam a função hepática e renal, lipídios no sangue. Prevenção e controlo de infecções: Aplicar rotineiramente antibióticos de cefalosporina de segunda geração 100mg/kg/d durante 4-7 dias para prevenir a infecção. A rotina sanguínea e a proteína C-reativa eram monitorizadas diariamente. As crianças infectadas foram primeiramente melhoradas com antibióticos de largo espectro, enquanto que a expectoração, o sangue e a cultura da ponta do cateter foram realizados, e os antibióticos sensíveis foram seleccionados de acordo com a sensibilidade aos medicamentos. 4. Métodos de estudo e tratamento estatístico Foi realizada uma análise retrospectiva para comparar a saturação pré-operatória de oxigénio, hematócrito, relação de McGoon, tempo de circulação extracorpórea intraoperatória e tempo de bloqueio aórtico, e drenagem torácica pós-operatória, tempo de uso do ventilador no mesmo dia, monitorização da estadia no quarto, estadia hospitalar pós-operatória, pontuação de drogas inotrópicas ortostáticas e pressão atrial esquerda. Todos os dados experimentais foram expressos como média ± desvio padrão. O teste t médio de duas amostras foi utilizado para comparação entre grupos. P< 0,05 foi considerado como uma diferença. RESULTADOS: Não houve mortes cirúrgicas no grupo de miniincisão de dissecção lateral direita, e não foram observadas diferenças na idade pré-operatória, peso, hematócrito, saturação de oxigénio e relação McGoon, tempo de circulação extracorpórea intra-operatória e tempo de bloqueio da aorta, em comparação com o grupo de dissecção mediana correspondente para TOF radical no mesmo período, e tempo pós-operatório de permanência na unidade tutelar foi significativamente mais curto no grupo de miniincisão de dissecção lateral direita do que no grupo de dissecção mediana, e pontuação positiva do fármaco força muscular e esquerda A pressão atrial foi significativamente mais baixa do que a do grupo de ortotomia. Os restantes itens não eram diferentes dos do grupo da ortotomia. Principais complicações pós-operatórias:
2 casos de hemostasia de peito aberto, 2 casos de shunt residual inferior a 2 mm, e 5 casos de expectoração transitória com sangue no grupo de dissecção de pequena incisão lateral direita. Não houve intubação traqueal secundária, infecção incisional, paralisia frênica do nervo, pneumotórax, atelectasia pulmonar, arritmia cardíaca, e síndrome de baixo débito cardíaco após cirurgia. No grupo de dissecção mediana, houve um caso de hemostasia de peito aberto, três casos de shunt residual (um dos quais foi um shunt residual miocárdico), três casos de arritmia rápida, um caso de entubação secundária, um caso de fractura esternal e dois casos de morte. Discussão: À medida que a segurança da cirurgia cardíaca continua a melhorar, a estética pós-operatória está gradualmente a ganhar atenção. Já em 1996, houve relatos de casos de cirurgia cardíaca extracorpórea completados por pequena dissecção de incisão lateral direita no Hospital Fu Wai. Hoje em dia, com a crescente maturidade da cirurgia cardíaca e departamentos relacionados, pequenas incisões laterais direitas para completar a cirurgia cardíaca extracorpórea são cada vez mais aceites por médicos e famílias de crianças. Nos últimos anos, esta técnica cirúrgica tem sido gradualmente expandida de simples correcção pré-cardíaca para a correcção de bebés de baixo peso e de doença pré-cardíaca relativamente complexa. A dissecção lateral direita de minicisão para cirurgia radical de TOF exige requisitos rigorosos do operador, além de experiência em dissecção mediana de TOF e vasta experiência em correcção de tórax aberto do lado direito de doença precordial simples. Para além disso, a selecção de indicações é particularmente importante. O diagnóstico pré-operatório e as malformações combinadas devem ser claramente definidos. Por conseguinte, um bom domínio das indicações para a cirurgia de coração aberto do lado direito, uma melhor proficiência cirúrgica e a capacidade de completar a cirurgia com sucesso podem ajudar a reduzir a ocorrência de complicações. Experiência de monitorização pós-operatória: ① sangramento: verificou-se que dois casos neste grupo tiveram uma drenagem torácica excessiva para a segunda exploração de peito aberto, e não foi encontrado nenhum sangramento significativo, e a drenagem foi significativamente reduzida após a limpeza do fluido e do coágulo sanguíneo. O tratamento prestou atenção à manutenção da estabilidade circulatória, ao reabastecimento activo do volume de sangue perdido, e à aplicação simultânea de fármacos hemostáticos. Para a complicação da drenagem torácica pós-operatória em crianças, a atenção deve ser prestada durante a operação. Se for difícil parar a hemorragia sob o coração a bater, podem ser novamente acrescentadas suturas sob circulação extracorpórea para parar a hemorragia. É muitas vezes mais difícil parar a hemorragia, especialmente quando se aplica um penso largo a uma peça homogénea do vaso. Manutenção da função respiratória: Em crianças mais velhas, alguns autores relataram que a cirurgia anterior de coração aberto do lado direito é mais prejudicial à função pulmonar, principalmente devido à interrupção da pressão intratorácica negativa por cirurgia de coração aberto do lado direito, compressão ou tracção do tecido pulmonar, secreções do pulmão direito para o lado esquerdo, e dor na ferida que afecta a tosse e a remoção da expectoração. A nossa incisão é mais lateral; o grupo etário da criança é significativamente mais novo; após a abertura do tórax, é colocada gaze entre o bordo direito do pericárdio incisado e a linha de tracção na parede torácica direita para separar o pulmão direito do campo operatório e reduzir a lesão mecânica; o tubo de ventilação do aparelho de anestesia é aberto temporariamente para excluir algum gás no pulmão direito ou para reduzir adequadamente o volume corrente; a ventilação da artéria pulmonar é enfatizada antes e depois da abertura da circulação, pelo que as complicações pulmonares são raras. Em algumas crianças, a expectoração transitória do sangue aparece no período pós-operatório precoce devido à compressão do lado direito do pulmão direito após a abertura do lado direito do peito. O efeito da compressão é especialmente evidente em crianças de baixa idade e peso. Deve ser prestada atenção intra-operatória ao controlo da taxa de reposição de volume após o coração voltar a bater. No pós-operatório, deve prestar-se atenção ao pico de pressão das vias aéreas detectado pelo ventilador, e é aconselhável definir os parâmetros respiratórios com um pequeno volume corrente de 6-8 ml/kg. Após extensão apropriada do tempo de assistência do ventilador, adição de pressão de respiração final positiva, e uso de drogas hemostáticas, o tratamento é geralmente reduzido significativamente ou até desaparece dentro de 8-12 horas após a cirurgia, e o tempo total de uso do ventilador é de cerca de 30 horas. Após a extubação, o tratamento pode ser continuado com ventilação não-invasiva com pressão positiva no final da expiração. Não houve um impacto significativo no resultado da criança. Uma vez que a incisão da dissecção da mini-incisão lateral direita foi menor do que a da dissecção mediana, os danos para a criança foram menores e a recuperação pós-operatória foi relativamente rápida. Não houve diferença no tempo de utilização do ventilador entre os dois grupos, mas o tempo médio de utilização do ventilador no grupo de miniincisão da dissecção lateral direita foi ligeiramente inferior ao do grupo de dissecção da mediana. Devido à natureza especial da incisão da parede torácica direita, as crianças deveriam prestar atenção para reduzir adequadamente a estimulação da parede torácica direita para reduzir a dor durante os cuidados pulmonares pós-operatórios, especialmente durante as palmadinhas nas costas e a sucção. ③Key pontos de gestão do sistema circulatório pós-operatório: manter um volume de sangue eficaz, pressão arterial adequada, pressão venosa central, e pressão atrial esquerda. Manter o ritmo cardíaco adequado. Manter o electrólito, a base ácida, e o equilíbrio de fluidos. Manter a temperatura ambiente apropriada, manter a temperatura corporal 36-37℃, evitar a hipertermia. Ventilação mecânica razoável para minimizar a pressão intratorácica e não obstruir o retorno venoso. A pontuação positiva da força muscular pós-operatória e a pressão atrial esquerda pós-operatória neste grupo foram significativamente inferiores às do grupo da ortotomia, e a duração da permanência na sala de monitorização foi significativamente mais curta do que a do grupo da ortotomia porque a selecção de indicações neste grupo foi particularmente rigorosa, e algumas crianças com desenvolvimento vascular pulmonar desigual e mais ramos laterais do pulmão do corpo não foram inscritas, pelo que o processo de recuperação pós-operatória foi mais suave do que o do grupo da ortotomia. Não houve complicações pós-operatórias, tais como arritmia e síndrome de baixo débito cardíaco neste grupo. Em conclusão, com base numa selecção rigorosa de indicações cirúrgicas, a dissecção lateral direita de pequena incisão para cirurgia radical de TOF é viável, e o processo de recuperação pós-operatória foi suave, sem complicações graves ou morte cirúrgica.