Os gliomas são tumores que ocorrem no ectoderma neural e, por isso, também são conhecidos como tumores neuroectodérmicos ou tumores neuroepiteliais. Os tumores têm origem nas células mesenquimatosas dos nervos, ou seja, a glia, a membrana do canal ventricular, o epitélio do plexo coroide e as células parenquimatosas dos nervos, ou seja, os neurónios. A incidência dos tumores neurogliais é cerca de 100 vezes superior à dos tumores das células neuronais. Entre os vários tipos de tumores gliais, os astrocitomas são os mais comuns (75%), seguidos dos tumores oligodendrogliais (8,8%), dos tumores das células meníngeas ventriculares (7,3%), dos meduloblastomas (3%) e os restantes são inferiores a 1%, respetivamente. Desde o Virshow, o termo glioma tem sido aplicado para descrever tumores primários do cérebro e refere-se a tumores de origem em todo o tecido neuroepitelial, incluindo todos os tipos de células gliais e neurónios. Estes tumores são coletivamente designados por gliomas na clínica neurocirúrgica e na neuroimagem, ou seja, gliomas em sentido lato. Feng Fuqiang, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Tangdu, Quarta Universidade Médica Militar O tratamento individualizado da cirurgia do glioma reflecte-se principalmente em dois pontos: em primeiro lugar, é importante cortar mais ou menos; a cirurgia é o meio e a ferramenta mais favoráveis para o tratamento de gliomas cerebrais; no entanto, a forma de conseguir uma ressecção do tumor superior a 95% e de proteger a função cerebral é uma questão que tem de ser seriamente considerada e estudada na nossa clínica. Na imagem MRIT1, a ressecção da região com realce em anel fora dos 2 cm pode atingir uma ressecção de mais de 98%, e a ressecção de armazenamento único da região com realce em anel é de apenas 92% do tumor, este método de ressecção é prejudicial, não só não pode melhorar o período de sobrevivência dos doentes, mas também ativar as células tumorais quiescentes fora da região com realce em anel para entrar rapidamente na fase G1, e o tumor cresce rapidamente durante o período de hospitalização. crescer. Por conseguinte, a ressecção prolongada de gliomas malignos é benéfica para o prolongamento da sobrevivência do doente. Os gliomas de baixo grau, especialmente os gliomas de grau I da OMS, podem teoricamente ser curados por ressecção cirúrgica, e a ressecção alargada deve ser feita sob a premissa de garantir a função, a fim de melhorar a taxa de cura. Em termos comparativos, os tumores de grau III e IV da OMS, devido ao seu mau prognóstico e ao curto ciclo de sobrevivência natural, devem ser submetidos a uma ressecção máxima segura, com o objetivo de garantir a sua função, e a qualidade de vida pós-operatória deve ser levada mais a sério. Em segundo lugar, é fundamental ser capaz de cortar. Os gliomas localizados em áreas funcionais como a área motora, a área sensorial, a área dos gânglios basais, o tronco cerebral e outras partes do cérebro estão infiltrados por tecidos normais e têm limites pouco claros, pelo que a ressecção arbitrária ou o alargamento da área ressecada conduzirá inevitavelmente a défices neurológicos irreparáveis, resultando em hemiparesia, afasia e outros sintomas após a cirurgia, diminuindo seriamente a qualidade de vida dos doentes e causando grandes dificuldades à sociedade e às famílias. A qualidade de vida dos doentes será seriamente reduzida, o que acarretará encargos intermináveis para a sociedade e as famílias. Por isso, na fase atual, um grande número de novas técnicas e novas operações têm sido dedicadas ao glioma na área funcional. Antes da cirurgia, os doentes podem identificar o grau benigno ou maligno do tumor, mostrar a relação entre o tumor e as fibras da substância branca, determinar as áreas da linguagem e sensório-motoras e combinar com a neuronavegação para ancorar o trabalho cirúrgico, utilizando as técnicas de imagiologia cerebral funcional existentes, como a magnetoencefalografia (MEG), a ressonância magnética de realce, a tomografia por emissão de positrões (PET), a ressonância magnética funcional dependente do nível de oxigénio no sangue (BOLD-fMRI) e a imagem por tensor de difusão (DTI). neuronavegação para ancorar a zona-alvo de trabalho cirúrgico. Durante a operação, são utilizadas as seguintes técnicas para uma orientação precisa. 1, nova tecnologia de ultra-sons intra-operatória. A execução intra-operatória precisa e segura da ressecção completa do glioma no tratamento cirúrgico dos gliomas depende da identificação precisa dos limites do glioma. As características biológicas dos gliomas, especialmente os gliomas de alto grau com crescimento altamente infiltrativo, dificultam a identificação do limite do tumor com a banda peri-tumoral de tecido homoedematoso pela ecografia convencional. Mesmo com a utilização de ultra-sons intra-operatórios de alta resolução, continuam a existir dificuldades. A solução para este problema exige a introdução de novas técnicas e ferramentas de ultra-sons, baseadas em alterações patológicas e histológicas do tumor, tais como a angiogénese tumoral, que conduz a um aumento do número de microvasos e a anomalias estruturais neovasculares nos gliomas e que se espera que sirva de base pato-anatómica para a aplicação de técnicas de diagnóstico por imagem de ultra-sons funcionais. A imagiologia Power Doppler (PDU), que é altamente sensível ao fluxo de baixa velocidade e independente da direção do fluxo, pode mostrar sinais abundantes de fluxo de baixa velocidade nos focos angiogénicos dos gliomas, que são nitidamente diferentes dos das zonas de edema peritumoral. A diferença significativa no nível de angiogénese entre os gliomas de alto grau e o tecido edematoso peritumoral constitui uma base patológica fiável para a utilização de imagens Doppler de energia intra-operatórias (PDU). Na ressecção de gliomas subcorticais funcionais, a PDU pode ajudar a selecionar uma abordagem cirúrgica segura, determinar com precisão o tumor residual e a sua relação com o córtex funcional, e tem um elevado valor na seleção e estabelecimento dos limites entre a ressecção do tumor e a proteção da área funcional, bem como no controlo da extensão da ressecção do tumor e na proteção das estruturas corticais funcionais. A PDU pode ser utilizada para diferenciar com maior precisão, fiabilidade e fiabilidade os gliomas de alto grau do edema peritumoral, e pode também ser utilizada para identificar e caraterizar a relação entre gliomas de alto grau e edema peritumoral. A aplicação da DPU pode distinguir com maior precisão e fiabilidade os gliomas de alto grau do edema peritumoral, mas as técnicas específicas de aplicação têm de ser melhoradas. A aplicação da nova tecnologia de ultra-sons para melhorar a capacidade dos ultra-sons na ressecção de gliomas para identificar o limite do tumor e o seu controlo preciso do intervalo de ressecção tem um valor de aplicação importante. 2, Tecnologia de neuronavegação intra-operatória. O sistema de neuronavegação combina os dados de imagem do paciente e a posição intra-operatória do paciente através do computador, apresenta com precisão a posição espacial tridimensional do tumor intracraniano e as estruturas neurais e vasculares importantes na vizinhança e, através do dispositivo de localização, pode localizar com precisão qualquer ponto no espaço e também pode obter rastreamento em tempo real. A sua função de posicionamento preciso não só ajuda a conceber o percurso cirúrgico, como também orienta a operação intra-operatória em tempo real e de forma objetiva, para que a cirurgia possa atingir um objetivo mais preciso e delicado. A tecnologia de navegação de neuroimagem sob imagem funcional do cérebro é integrar as informações tridimensionais da lesão e do crânio obtidas por ressonância magnética com a relação entre tumor e área funcional obtida por imagem funcional, que pode não apenas aumentar a faixa de ressecção e melhorar a precisão cirúrgica, mas também reduzir ou evitar o dano à função. 3 . Tecnologia de imagem de ressonância magnética intraoperatória. Os resultados de imagens pré-operatórias convencionais (por exemplo, ressonância magnética convencional, TC, etc.) só podem mostrar imagens anatómicas, mas não estruturas cerebrais funcionais, como a área da linguagem ou o fascículo arqueado. A magnetoencefalografia (MEG) é capaz de localizar o córtex da área da fala, mas não os trajectos de fibras da substância branca, e o equipamento não está amplamente disponível. A colocação de eléctrodos e a estimulação cortical pré-operatória requerem uma craniotomia, o que é difícil de aceitar pelos doentes. Embora a estimulação cortical intra-operatória seja o “padrão de ouro” para a localização funcional cortical, tem as desvantagens de uma operação complexa, do despertar intra-operatório do doente, de elevados requisitos anestésicos e cirúrgicos e da incapacidade de fornecer informações pré-operatórias sobre a localização da área funcional para o planeamento pré-operatório. Com base nestas dificuldades, a conceção da abordagem cirúrgica, a localização do tumor e a estimativa da extensão da ressecção, bem como a proteção intra-operatória das estruturas funcionais relacionadas com a fala, dependeram durante muito tempo da experiência e do discernimento do cirurgião, havendo uma falta de testes científicos e objectivos e de indicadores de avaliação. Se a lesão apresentar um crescimento infiltrativo (por exemplo, glioma), não tiver limites anatómicos visíveis com os tecidos cerebrais circundantes ou se as estruturas anatómicas normais tiverem sido destruídas, é difícil, mesmo para cirurgiões experientes, avaliar com precisão os limites da lesão com a ajuda de um microscópio cirúrgico e, mais ainda, é impossível distinguir as camadas corticais relacionadas com a linguagem ou os tractos de fibras da substância branca, o que torna difícil maximizar a ressecção da lesão e proteger, ao mesmo tempo, as estruturas funcionais importantes relacionadas com a linguagem. A aplicação clínica da neuronavegação funcional resolveu este problema. Com fMRI-BOLD e DTI, as principais áreas corticais da área da linguagem (áreas de Broca e Wernicke), bem como o fascículo arqueado entre elas, podem ser reconstruídos e projectados sob o microscópio cirúrgico para “visualizar” as estruturas importantes relacionadas com a linguagem, permitindo assim ao operador evitar intuitivamente danificar estas estruturas importantes, Isto permite ao cirurgião evitar intuitivamente e com precisão danificar estas estruturas importantes, o que melhora significativamente a eficiência cirúrgica. Juntamente com o sistema de iMRI de alta intensidade de campo, resolve eficazmente e com precisão o problema do erro de “deslocação do cérebro” que existe na navegação neurocirúrgica convencional. O exame intra-operatório pode mostrar as estruturas funcionais importantes do cérebro após a deslocação e, se for encontrado um tumor residual no exame intra-operatório, este pode ser aumentado e ressecado sob a orientação da navegação após a atualização das imagens de navegação. Isto ajudará a aumentar a extensão da ressecção do tumor, a reduzir o risco de danos em áreas funcionais vitais, a diminuir a taxa de incapacidade cirúrgica, a melhorar a qualidade da sobrevivência pós-operatória e, em última análise, a prolongar a sobrevivência pós-operatória do doente. No entanto, a utilização da RM intra-operatória é morosa e dispendiosa, pelo que é difícil popularizar a sua aplicação. 4, tecnologia de anestesia intraoperatória de despertar. A anestesia de despertar intraoperatória refere-se à tecnologia de anestesia que exige que os pacientes completem certos testes neurais e ações de comando sob o estado de vigília em um determinado estágio do processo cirúrgico, incluindo principalmente anestesia local combinada com sedação ou tecnologia de anestesia geral de despertar intraoperatória real. Os pacientes são submetidos a cirurgia da área funcional do cérebro no estado de vigília, o que é conveniente para o operador compreender as mudanças na fala, movimento e outras funções do paciente a qualquer momento, o que pode permitir que o operador observe se há algum dano neurológico do paciente ocorre no momento em que o tumor é ressecado, e para evitar danos graves aos tecidos da área funcional do cérebro. Portanto, a anestesia intraoperatória com excitação pode garantir a ressecção completa do tumor e garantir que a área funcional do cérebro não seja danificada. 5, Tecnologia de monitorização neurofisiológica intraoperatória. O objetivo do monitoramento neuroeletrofisiológico intraoperatório é fornecer feedback oportuno ao cirurgião e ao anestesiologista sobre as alterações da integridade neurológica intraoperatória por meio de técnicas eletrofisiológicas, que podem orientar o operador a identificar os nervos-alvo, áreas funcionais neurológicas e vias de condução neurológica do campo de operação e, em seguida, tomar medidas preventivas a tempo, de modo a evitar danos irreversíveis, reduzir a ocorrência de disfunções ou deficiências neurológicas no pós-operatório e melhorar a qualidade de vida pós-operatória dos pacientes. Entre eles, a aplicação da tecnologia de inversão de fase do potencial evocado somatossensorial, os potenciais evocados motores miogénicos e a estimulação eléctrica direta intra-operatória podem permitir uma localização precisa da função cerebral intra-operatória. Devido ao efeito de ocupação, o tecido tumoral infiltra-se frequentemente nas áreas funcionais adjacentes do cérebro ou provoca remodelação funcional, sendo muitas vezes impossível determinar com precisão a relação posicional entre o tumor e as áreas funcionais no intra-operatório, o que limita a extensão da ressecção do tumor e a preservação da função neurológica. A estimulação eléctrica direta intra-operatória pode localizar e monitorizar os tecidos funcionais invadidos pelo tumor ou adjacentes ao mesmo, evitando assim afasia, hemiparesia e défices sensoriais no pós-operatório e melhorando a qualidade de vida dos doentes a longo prazo. A utilização da tecnologia de estimulação eléctrica direta intra-operatória pode não só localizar a função cortical durante a operação, mas também monitorizar e acompanhar a função dos feixes de condução nervosa subcorticais, que é atualmente o padrão de ouro para localizar as áreas funcionais do cérebro. 6) Cromatografia intra-operatória de tumores. Trata-se de um ponto de acesso recente da investigação, que se caracteriza por um posicionamento exato, rapidez, simplicidade de aplicação, elevada sensibilidade e especificidade, etc. Dufner et al. cultivaram células tumorais e células nervosas com ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) e utilizaram diferentes intensidades de fluorescência para diferenciar as células tumorais das células nervosas. Atualmente, existem duas técnicas de desenvolvimento da cor mais maduras, uma é o método da fluoresceína de sódio, que utiliza o tumor para destruir a barreira hemato-encefálica, a fuga de fluoresceína da parede dos vasos sanguíneos não saudáveis, a aplicação da ativação por laser da fluoresceína, através da grelha especial, é possível determinar o limite do tumor; a outra é a via da fluoresceína não sódica, que é o método 5-ALA, para ativar a protoporfirina fluorescente in vivo, um processo que requer a participação da enzima da via de biossíntese da enzima ferroxigenase. A tecnologia de coloração por fluorescência do ALA é atualmente a tecnologia de coloração mais madura e a especificidade do 5-ALA é superior à da fluoresceína de sódio. Contudo, o 5-ALA é mais fototóxico e os doentes têm de evitar a luz durante 24 horas. Pelo contrário, o método da fluoresceína de sódio é fácil de aplicar, económico e tem uma baixa taxa de complicações, podendo ser amplamente promovido na clínica se conseguir ultrapassar as deficiências da sua baixa especificidade. Por conseguinte, no trabalho clínico, ao efetuar a ressecção cirúrgica do glioma, é necessário ler atentamente o filme, examinar cuidadosamente o corpo, compreender plenamente o princípio da ressecção, aplicar os meios técnicos actuais e dominar a proporção da ressecção, para que cada doente possa beneficiar dos meios de tratamento personalizados.