A osteonecrose da cabeça femoral (ONFH) é uma série de alterações patológicas e manifestações clínicas em que o fornecimento de sangue à cabeça femoral é prejudicado ou interrompido, levando à morte de componentes da medula óssea e células ósseas, seguida de reparação e subsequentes alterações estruturais ou mesmo colapso da cabeça femoral.
Quem está em risco de osteonecrose do fémur?
Os grupos de risco do ONFH incluem
① Traumatismo da anca: fracturas da cabeça e pescoço do fémur, fracturas acetabulares, luxação da articulação da anca, entorses graves da anca ou contusões com hematomas intra-articulares;
② Aplicação prolongada de glucocorticóides de alta dose;
(iii) Consumo prolongado de álcool pesado;
④High coagulação e baixas tendências fibrinolíticas e doenças auto-imunes, utilização de GC;
⑤ História do trabalho da câmara de descompressão.
Como é encenada a necrose da cabeça femoral?
O ONFH é classificado de acordo com as manifestações clínicas (Tabela 1).
①Pre-clínico (fase I): sem sintomas e sinais;
②Early fase (fase II): sem sintomas ou apenas desconforto ligeiro na anca, incluindo desconforto na virilha ou trocanter maior, dor na anca com forte rotação interna, e nenhuma diminuição significativa do movimento articular;
(iii) Fase de pré-colapso (fase intermédia, fase III): dor aguda grave na anca, claudicação ligeira, rotação interna limitada e aumento da dor com forte rotação interna;
④Late fase de colapso (fase intermédia, fase IV): dor moderada a grave, claudicação marcada, e limitação moderada da rotação interna e rapto da articulação;
⑤ Estágio de osteoartrite (avançado, estágio V): dor intensa, aumento da claudicação, limitação marcada do movimento articular (flexão, adução, rotação interna) e deformidade articular (flexão-rotação externa, rotação interna).
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Como é classificada a necrose da cabeça femoral?
Com base na área da cabeça femoral ocupada pelo foco necrótico, o consenso chinês utiliza a encenação do Hospital da Amizade China-Japão (CJFH) (Figura 1), que está dividida em
Tipo M (tipo medial) – a lesão necrótica ocupa a coluna medial;
Tipo C (tipo central) – focos necróticos ocupam a coluna central;
Tipo L1 (sub-lateral) – focos necróticos ocupam as colunas lateral, média e medial, mas a coluna lateral é parcialmente preservada;
Tipo L2 (lateral extrema) – a lesão necrótica ocupa a coluna lateral, restando as colunas central e medial;
Tipo L3 (total da cabeça femoral) – a lesão necrótica ocupa toda a cabeça femoral.
Como se detecta a osteonecrose entre os milhões de doenças?
O diagnóstico pode ser feito através da realização de um dos seguintes testes.
1. raio-X: foco necrótico rodeado por uma zona esclerótica, colapso segmentar, sinal crescente, cabeça femoral colapsada mas espaço articular mantido.
2) RM: T1WI, sinal baixo com banda; T2WI, sinal de linha dupla; T2WI supressão de lípidos, banda de sinal alto em torno da circunferência do foco necrótico; T2WI supressão de lípidos, edema de medula óssea da cabeça e pescoço do fémur para além da área focal, e T1WI é sinal baixo com banda.
3) CT: focos necróticos bem definidos com fracturas subcondral.
Como é diagnosticada a necrose da cabeça femoral de forma diferente?
O ONFH não é geralmente difícil de diagnosticar, mas deve ser diferenciado do seguinte.
1. ressonância magnética mostrando doença dolorosa da anca com edema da cabeça femoral e medula óssea do pescoço;
2. osteoporose transitória;
3. lesões osteocondral (fracturas por insuficiência subcondral, tumores intra-femorais da cabeça);
4, doenças da anca originárias da cartilagem (osteoartrite idiopática em pessoas jovens e de meia idade, osteoartrite secundária à displasia da anca, espondilite anquilosante, artrite reumatóide);
5. lesões sinoviais da anca (sinovite nodular pigmentada, osteocondromatose sinovial)
K.O. Necrose da cabeça femoral, o que devo fazer clinicamente?
1, tratamento medicamentoso.
Para os primeiros ONFH, podem ser utilizados anticoagulantes, fibrinolíticos e vasodilatadores, tais como heparina molecular baixa e prostaglandina. Aplicar medicamentos que inibem a osteólise e aumentam a osteogénese, tais como preparações de fosfato, metildopa, etc. Dependendo da situação de necrose, as drogas podem ser usadas sozinhas ou em conjunto com a cirurgia de preservação da anca.
2.Surgical tratamento para a preservação da ancaTratamento cirúrgico para a preservação da anca
Descompressão do núcleo da medula ou combinada com implantação autóloga de células de um só núcleo da medula óssea: ainda está na fase experimental e deve ser utilizada com precaução;
Desbridamento focal com ou sem enxerto ósseo: as abordagens para o desbridamento focal incluem subtrocanteria trans-femoral, trans-femoral anterior, junção cervical e retalho de cartilagem trans-femoral;
Osteotomias: osteotomia transtrocantérica rotacional da cabeça e pescoço do fémur, osteotomia transtrocantérica de inversão subtrocantérica, etc. As hastes de tântalo devem ser utilizadas com precaução, e não se recomenda a intervenção de transcatéter por si só.
3. substituição artificial da articulação
Uma proporção significativa de pacientes ONFH acabará por ser submetida a uma substituição artificial das articulações, das quais existem geralmente quatro tipos.
① Substituição de superfície: indicações limitadas, não adequadas para aqueles com grandes volumes necróticos, complicações de ouro na superfície de suporte de ouro reduzem a quantidade de aplicação.
(ii) Substituição da cabeça femoral: indicações limitadas devido à imprevisibilidade da dor pós-operatória e do desgaste acetabular.
(iii) Prótese femoral total da anca com prótese femoral de haste curta: em desenvolvimento.
④Total artroplastia da anca: o procedimento articular artificial mais clássico e maduro com resultados definitivos e duradouros, adequado para a maioria dos pacientes com estádio IV e V ONFH. Para pacientes de meia-idade e jovens, recomenda-se a utilização de superfícies resistentes ao desgaste (tau to tau, tau to polietileno de alta reticulação) e próteses do tipo de crescimento ósseo biológico.
Quais são os princípios de tratamento para diferentes fases e subtipos de necrose da cabeça femoral?
①Stage I e II, tipo M: acompanhamento, observação ou tratamento de conforto.
(ii) Etapas I e II, tipo C: onda de choque extracorporal, descompressão medular ou remoção de lesões, transplante autólogo de medula óssea ou osteotomia de compressão, medicação.
③Stage I e II, tipo L1: desbridamento focal, enxerto ósseo apoiado (enxerto ósseo com vasos sanguíneos ou transporte de sangue) ou osteotomia de compressão, medicação; a osteotomia de inversão é uma opção para os <35 anos de idade.
Etapas I e II, L2 e L3: remoção da lesão, enxerto ósseo de suporte (com vasos sanguíneos ou enxerto ósseo com transporte de sangue) ou osteotomia de compressão; a osteotomia rotativa trans-femoral é uma opção para os tipos L2 <35 anos de idade.
⑤ Etapa III: para aqueles com <50 anos, a preservação da anca é a base e o método é o mesmo que ④; para aqueles com >50 anos, a artroplastia artificial pode ser escolhida devido à dor severa e ao mau funcionamento das articulações.
(6) Estágio IVa e IVb: os com <40 anos devem tentar preservar a anca; os com >40 anos podem optar pela substituição artificial das articulações devido a dor severa e função articular deficiente.
(vii) Etapas IVc e V: A substituição artificial da articulação é uma opção devido a dores fortes e a uma má função articular.