Objectivo: Introduzir a aplicação da aspiração de pressão negativa no tratamento do linfedema das extremidades. Métodos: O método de aspiração foi aplicado para tratar 35 casos de linfedema das extremidades. Foram feitas pequenas incisões múltiplas nas áreas inchadas das extremidades, foram inseridos tubos de sucção e o fluido linfático estagnado e o tecido adiposo hiperplástico foram aspirados sob pressão atmosférica negativa de 0,8-0,9, seguido de terapia de compressão. RESULTADOS: Com 3-6 meses de seguimento, o membro foi significativamente reduzido em tamanho e suavizado em textura, obtendo resultados recentes significativos. Conclusão: O método de aspiração por pressão negativa para linfedema de membros é um tratamento seguro e eficaz para pacientes com fibrose não séria com pequenas incisões e traumas ligeiros, e o seu efeito imediato é óbvio, enquanto que o efeito a longo prazo necessita de mais observação. Existem linfedemas primários e secundários dos membros. O linfedema primário divide-se em início precoce e final, enquanto que o linfedema secundário é normalmente visto após mastectomia, dissecção dos gânglios linfáticos axilares com radioterapia, cirurgia pélvica e infecção filarial. Tem uma patogénese lenta e persistente e pode ser dividida em três fases: acumulação de fluido linfático, hiperplasia do tecido adiposo e fibrose [1]. O tratamento não cirúrgico inclui repouso na cama, massagem dos membros, elevação do membro afectado, terapia de compressão, bem como cozedura e irradiação por microondas, que são eficazes na prevenção da formação de linfedema e no tratamento do linfedema ligeiro, enquanto que o tratamento cirúrgico é necessário para o linfedema grave que se desenvolveu. Os métodos cirúrgicos incluem a implantação de drenagem linfática subcutânea, cirurgia de tráfego superficial e fascial profundo, anastomose do sistema venoso linfático e excisão cirúrgica [1-8]. As anastomoses do sistema venoso linfático incluem anastomoses venosas e de ducto linfático, anastomoses de gânglio linfático, anastomoses de ducto linfático e anastomoses de ducto linfático, dependendo do procedimento cirúrgico, mas os resultados a longo prazo são incertos e há muitas críticas. A excisão cirúrgica é frequentemente incompleta, exigindo múltiplas operações, e há muitas complicações cirúrgicas tais como fístulas linfáticas, crescimento de cicatrizes, infecção, e ruptura da pele. Recentemente, aplicámos o método de aspiração por pressão negativa para tratar o linfedema das extremidades com pequenas incisões e traumas ligeiros, com um seguimento de 3-6 meses, e obtivemos resultados recentes significativos, que são inicialmente relatados abaixo. Dados e métodos 1: Dados clínicos Desde Fevereiro de 1999, 35 casos de linfedema das extremidades foram tratados pelo método de aspiração por pressão negativa, incluindo 16 casos de linfedema das extremidades superiores e 19 casos de linfedema das extremidades inferiores. Entre os linfedemas de membros superiores, houve 1 caso de linfedema congénito e 15 casos de cancro da mama pós-operatório; entre os linfedemas de membros inferiores, houve 11 casos de linfedema congénito e 8 casos de linfedema secundário. 2: Método cirúrgico Os pacientes deste grupo não foram submetidos a tratamento conservador rigoroso, tal como repouso no leito e elevação dos membros afectados 1-2 semanas antes do tratamento cirúrgico. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral sem qualquer injecção de anestésico local, salino e epinefrina antes da aspiração. O membro afectado foi elevado, foi aplicado um torniquete e não foi efectuada qualquer expulsão de sangue. Pequenas incisões, cada uma com aproximadamente 0,5 cm de comprimento, são feitas distalmente e proximalmente, começando na extremidade distal do membro, e o fluido linfático claro é visto quando a pele é cortada. Um tubo de sucção é inserido e um aspirador de pressão negativa é ligado para remover a gordura subcutânea, bem como o fluido linfático acumulado a uma pressão de menos 0,8-0,9 atmosferas. Sob um torniquete, o aspirado consiste em partículas de gordura amarelas e líquido linfático incolor, que se torna ensanguentado quando o torniquete é libertado. Geralmente são necessárias 10-15 pequenas incisões no membro superior unilateralmente e 15-20 pequenas incisões no membro inferior unilateralmente. Os tubos de aspiração são de 2mm, 2,5mm e 3mm de diâmetro com 1 ou 2 aberturas laterais na ponta. Os tubos de aspiração finos são utilizados para o dorso dos dedos e dorso dos dedos dos pés e os tubos de aspiração grossos são utilizados para o antebraço superior e perna. A incisão é deixada sem costura para facilitar a drenagem e o torniquete é libertado após a operação com uma almofada de algodão e ligadura elástica com pressão a partir da extremidade do membro. O membro afectado é elevado no pós-operatório e os antibióticos são administrados perioperatoriamente para prevenir a infecção. O volume máximo de aspiração era de 3.000 ml e o mínimo de 350 ml. 2 casos de transfusão de sangue pós-operatória foram realizados com volumes de aspiração superiores a 2.500 ml. 3: Gestão pós-operatória Foram utilizados antibióticos e anti-inflamatórios pós-cirúrgicos. No primeiro dia de pós-operatório, um novo penso foi adicionado ao penso original se houvesse muito escorrimento. No terceiro dia de pós-operatório, o penso foi mudado e a ferida foi examinada. A exsudação foi significativamente reduzida e o membro continuou a ser vestido com pressão. Nessa altura, o membro tinha-se tornado significativamente mais fino, e depois de ver os resultados, a confiança do paciente no tratamento foi reforçada e ele podia facilmente cooperar com outros tratamentos. Os antibióticos foram parados no 5º dia de pós-operatório, a ligadura elástica foi substituída por um manguito elástico, e a ferida teve alta após cerca de 10 dias de cura básica, seguida de visitas ambulatórias. Em seis casos, durante a aplicação da ligadura elástica, o movimento dos membros superiores e inferiores provocou a acumulação da ligadura na articulação, obstruindo o retorno venoso e causando inchaço do membro distal, o que foi aliviado pelo afrouxamento da ligadura. Conclusão O método de aspiração foi aplicado para tratar 16 casos de linfedema de membro superior e 19 casos de linfedema de membro inferior, incluindo 1 caso de membro superior primário, 15 casos de cancro da mama pós-operatório, 11 casos de membro inferior primário, 7 casos de drenagem linfática pós-inguinal e 1 caso de infecção pós filarial. As feridas sararam geralmente em cerca de 10 dias, sendo o mais longo 18 dias num caso de linfedema secundário do membro inferior. Neste grupo de doentes não ocorreu qualquer fístula linfática ou infecção pós-operatória. Com 3-6 meses de seguimento, todos alcançaram resultados recentes significativos de tratamento. Uma paciente teve um linfedema agudo do membro superior devido à propagação de tumores e formação de trombos após a cirurgia do cancro da mama, e o inchaço do membro superior voltou 1 mês após a aspiração. Discussão O tratamento do linfedema é um problema difícil. Actualmente a mesma abordagem de tratamento é utilizada clinicamente, embora o linfedema possa ser dividido em linfedema obstrutivo e linfedema primário, dependendo da causa [1]. A massagem e a ligadura de compressão do membro afectado pode prevenir e tratar o linfedema ligeiro, e a cozedura e a terapia por microondas são também utilizadas para tratar o linfedema ligeiro, mas o tratamento não cirúrgico requer persistência a longo prazo e não é curativo, e a maioria dos pacientes submete-se a tratamentos repetidos e, eventualmente, ainda tem membros inchados com fibrose grave e tem de recorrer à cirurgia. A procura de um método cirúrgico simples e eficaz é um desejo comum tanto dos médicos como dos pacientes. Foi reconhecido desde cedo que as manifestações clínicas do linfedema eram apenas a acumulação de fluido linfático nos tecidos moles subcutâneos e a proliferação de gordura e tecido fibroso, e não envolviam a fáscia profunda ou o tecido muscular subfascial. A tentativa foi feita para criar comunicação linfática funcional através da implantação de drenos subcutâneos e da comunicação entre a fáscia superficial e profunda, numa tentativa de desviar o fluido linfático da fáscia superficial para a fáscia profunda e devolvê-lo através da fáscia profunda. O método não é utilizado clinicamente devido à incerteza da sua eficácia, mas ainda é relatado esporadicamente. Embora o mecanismo pelo qual o linfedema se limita ao tecido subcutâneo não seja claro, o facto de o linfedema se limitar ao tecido subcutâneo constitui a base objectiva para o tratamento do linfedema por aspiração. Com o desenvolvimento das técnicas microcirúrgicas, os domésticos e os estrangeiros ficaram entusiasmados com a anastomose do sistema venoso linfático para linfedema, que é considerado como um método de tratamento de acordo com a condição fisiológica [4, 6, 8], com vasos venosos e linfáticos, com a recolha de vasos linfáticos, com a recolha de vasos linfáticos, com a anastomose dos gânglios linfáticos, etc. A sua operação cirúrgica é tecnicamente difícil, com bons resultados num futuro próximo e resultados inconclusivos a longo prazo. O’Brien et al[4], os fundadores da anastomose venosa linfática, relataram 52 casos de anastomose venosa linfática com terapia de compressão, sem qualquer melhoria em 30 casos a 3 anos de seguimento e uma redução média de 44% no volume de edema (596 ml) nos restantes 22 casos. Recentemente, O’Brien melhorou o seu método realizando uma excisão parcial seguida de anastomose venosa linfática [5]. Ainda há esforços para melhorar o método de anastomose e melhorar a qualidade da anastomose [8]. Por outro lado, a excisão cirúrgica tem uma longa história de tratamento do linfedema, incluindo a excisão parcial, o desbridamento subcutâneo, a recuperação de pele autóloga de membros e o enxerto de pele livre, etc. A eficácia do tratamento depende do rigor da cirurgia e da extensão da excisão [3]. No entanto, a excisão cirúrgica é altamente invasiva, podem ocorrer complicações tais como fugas linfáticas, crescimento de cicatrizes e ruptura da pele, e o tecido doente é difícil de remover completamente, exigindo múltiplas operações. O método de aspiração para linfedema é um dos métodos de ressecção cirúrgica, que foi provado pela nossa prática clínica como pequeno em incisão, ligeiramente traumático, seguro e eficaz, e pode ser repetido várias vezes para pacientes com recidiva grave. A aplicação da aspiração remove o líquido linfático e o tecido adiposo hiperplástico do tecido subcutâneo, reduzindo eficazmente o inchaço dos membros e melhorando o aspecto [1-2]. À medida que o fluido linfático acumulado na subcutis é removido, o terreno de reprodução para o crescimento bacteriano é removido e o início da dermatofitose pode ser controlado após o procedimento. Dado que o linfedema está confinado à fáscia subcutânea superficial, Miller et al [3] sugeriram recentemente que o componente principal da produção de fluido linfático está localizado dentro da fáscia superficial e que tecidos subfasciais profundos como o músculo não produzem fluido linfático. Portanto, acreditamos que a sucção por pressão negativa remove a maioria do tecido produtor de fluido linfático juntamente com o fluido linfático e o tecido adiposo hiperplástico, e que a eficácia do tratamento depende tanto da minúcia da remoção do tecido subcutâneo como dos métodos de excisão. O desenvolvimento de linfedema[2] começa com a função inadequada ou obstruída dos vasos linfáticos, retorno do fluido linfático prejudicado, estase no tecido subcutâneo, fagocitose do componente lipídico do fluido linfático por macrófagos e adipócitos, hiperplasia do tecido adiposo subcutâneo e inchaço crónico. Esta fase do inchaço do tecido consiste principalmente em fluido linfático estagnado e tecido adiposo hiperplástico. Mais tarde, o elevado teor proteico do fluido linfático estimula os fibroblastos, resultando na proliferação activa de tecido fibroso, fibrose de tecido e pele áspera e endurecida, que se torna “pernas emborrachadas”. Devido à diferença de tratamento, Miller [3] refere-se à fase anterior como lipedema para o distinguir do linfedema no sentido geral. Os métodos de aspiração por pressão negativa são adequados para a fase de linfedema lipídico e não são ideais para a recente redução de membros linfedematosos com fibrose significativa. Se a remoção de fluido linfático estagnado, através da aspiração, pode melhorar o início do linfedema e controlar ou mesmo aliviar a fibrose dos membros necessita de mais estudos. A terapia de compressão desempenha um papel fundamental no processo de tratamento [1-2, 5] e uma manga e meia elástica devem ser usadas durante muito tempo após a cirurgia, adaptadas ao tamanho do membro sempre que possível, para manter um certo nível de compressão. Um peeling extenso da pele da fáscia profunda, um relativo excesso de pele e o aparecimento de rugas podem ser observados após aspiração durante a cirurgia, e o espaço subcutâneo é rapidamente preenchido com líquido dos tecidos sem o uso de pensos de pressão. Postoperativamente, o membro é uniformemente enfaixado por pressão do membro distal e dentro de 2 semanas o membro é ainda mais reduzido e pode atingir a mesma circunferência de tamanho que o lado saudável. Uma vez que seguimos durante um período máximo de 6 meses, os resultados a longo prazo necessitam de mais observações. Não houve complicações graves neste grupo. uma mulher de 14 anos com linfedema de membros inferiores relatou dormência na perna inferior após a cirurgia, que desapareceu uma semana após a cirurgia. duas pacientes com linfedema de membros superiores queixaram-se de dor local após a cirurgia, que desapareceu no prazo de 2 semanas. brorson et al [1] não relataram complicações em 28 casos de linfedema de membros superiores após tratamento do cancro da mama por aspiração, com um volume máximo de aspiração de 3850 ml. as razões para tal foram A razão é que o líquido linfático e o tecido adiposo acumulado sob a pele foram removidos após aspiração, e com o penso de pressão, a ferida já tinha sarado antes de uma certa quantidade de líquido linfático se ter acumulado, pelo que não foi fácil desenvolver a fístula linfática. Além disso, como a pressão do fluido linfático no corpo é elevada para começar, o procedimento é um fluxo de dentro para fora, e a infecção é menos provável de ocorrer desde que se preste atenção à prática asséptica. A aspiração deve ser realizada longitudinalmente para evitar danos nas conhecidas veias superficiais e nervos dérmicos, dependendo da localização anatómica. Frick [9] aplicou estudos cadavéricos para investigar a relação entre os métodos de aspiração por pressão negativa e a lesão do tecido linfático no membro inferior, salientando que uma direcção de sucção paralela ao eixo longitudinal do membro inferior preserva a maior parte do tecido do vaso linfático e reduz a lesão do tecido linfático; uma direcção de sucção perpendicular ao eixo longitudinal do membro inferior causa a maior parte da lesão do tecido linfático. Na sua revisão do trabalho de Frick, Mladick [10] afirmou claramente que manteve sempre a direcção de aspiração em linha com o eixo longitudinal do membro ao tratar o linfedema dos membros inferiores por aspiração. Os efeitos a longo prazo da aspiração no retorno linfático não são claros e precisam de ser mais investigados.