A articulação do ombro é a articulação com maior mobilidade entre todas as articulações do corpo humano e é também a articulação com uma estabilidade relativamente fraca. A luxação do ombro é responsável por cerca de 50% das luxações articulares em todo o corpo e ocorre maioritariamente em adultos jovens. A luxação anterior recorrente do ombro refere-se à luxação repetida da articulação do ombro causada por forças externas menores ou determinados movimentos na vida após o trauma inicial, quando a cápsula articular danificada e o labrum glenoide não foram reparados. A rutura da cápsula articular e do labrum glenoide à frente da articulação do ombro causada pela luxação anterior recorrente da articulação do ombro é designada por lesão de Bankart; quando a articulação do ombro é deslocada anteriormente, a cabeça do úmero embate no rebordo glenoide da articulação, o que pode levar à fratura embutida da cabeça do úmero, sendo este tipo de lesão designado por lesão de Hill-Sachs. Quando a luxação anterior recorrente do ombro de Bankart é combinada com a lesão de Hill-Sachs, o tratamento é muitas vezes difícil. No nosso departamento, de março de 20011 a março de 2012, 13 casos de luxação anterior recorrente do ombro Bankart combinada com lesão de Hill-Sachs foram tratados com reparação artroscópica do ombro Bankart e Remplissage, e o seguimento pós-operatório foi superior a 12 meses, com eficácia satisfatória, que é relatada a seguir. 1.1 Dados e métodos 1.1 Informações gerais Este grupo de doentes era constituído por 13 casos, 11 do sexo masculino e 2 do sexo feminino; 4 casos do lado esquerdo e 9 casos do lado direito; a idade máxima era de 42 anos, a idade mínima era de 17 anos e a idade média era de 27,4 anos; havia 2 casos de lesões causadas por acidentes de viação e 11 casos de lesões causadas por quedas; o tempo de história mais curto era de 7 meses, a duração máxima era de 18 anos e a duração média era de 4,3 anos; todos os 13 casos apresentavam instabilidade unidirecional e não havia instabilidade multidirecional. 1.2 Métodos cirúrgicos Os doentes foram submetidos a anestesia geral, assumiram a posição deitada com o lado saudável, inclinados para trás cerca de 30°, o ombro afetado foi abduzido 30°, fletido anteriormente 15° e foi-lhes aplicada tração axial com pesos de 3 kg. A abordagem posterior, a abordagem superior anterior e a abordagem anterior foram estabelecidas, respetivamente. A abordagem posterior foi adoptada como abordagem de observação e foi observada a presença de lesão de Bankart, lesão de Hill-Sachs e defeito da glenoide escapular. A lente artroscópica é transferida da abordagem posterior para a abordagem ântero-superior para observar a localização e o tamanho da lesão de Bankart e do defeito ósseo. É efectuada uma pequena incisão no exterior e acima da abordagem posterior, perfurada através do trocarte, e é implantado um prego de ancoragem de sutura dupla na margem superior da lesão de Hill-Sachs. O trocarte foi retirado suavemente para o colocar posteriormente entre os músculos infra-espinhoso e deltoide, e a bursa subdeltóidea foi desobstruída até as fendas do deltoide e infra-espinhoso serem suficientemente grandes para a manipulação subsequente, e a linha caudal do prego de ancoragem de sutura foi guiada através da saída das diferentes cápsulas articulares com um gancho de sutura, mas sem dar um nó. A abordagem ântero-superior é a abordagem de observação, e as abordagens anterior e posterior são as abordagens de trabalho. O labrum glenoide avulsionado é retirado e a glenoide escapular é lixada até ao osso subcondral, e duas a quatro âncoras de sutura de fio duplo ou âncoras aladas são perfuradas e inseridas para reparar o labrum glenoide avulsionado e a estrutura composta da cápsula articular. As suturas de ancoragem colocadas na área da lesão de Hill-Sachs são depois atadas nos espaços infra-espinhoso e deltoide, e a cápsula articular posterior e o músculo infra-espinhoso são extrudidos para preencher o defeito ósseo de Hill-Sachs. Cada portal artroscópico foi fechado sequencialmente (Figuras 1 a 8). Figura 1 Luxação anterior recidivante da articulação do ombro Figura 2 Desempenho da RM após reposicionamento Figura 3 Lesão de Bankart Figura 4 Lesão de Hill-Sachs Figura 5 Reparação de Bankart Figura 6 Remplissage Figura 7-8 Radiografia pós-operatória 1.3 Tratamento pós-operatório Após a operação, o membro superior foi travado por um cinto de fixação suspenso durante cerca de 4-6 semanas e, em seguida, a articulação do ombro foi gradualmente executada com exercícios funcionais e a articulação do ombro retomou basicamente as actividades articulares normais 10-12 semanas após a operação. As actividades articulares normais podem ser retomadas em 10 a 12 semanas após a operação, e o exercício físico geral pode ser realizado em meio ano após a operação. 2. resultados Os 13 doentes deste grupo foram acompanhados após a cirurgia durante mais de 12 meses e as funções pré-operatórias e pós-operatórias do ombro dos 13 doentes foram avaliadas utilizando as pontuações ASES e Rowe da articulação do ombro. as pontuações ASES dos 13 doentes antes e 1 ano após a cirurgia foram de 69,8 e 93,7, o que foi estatisticamente significativo; as pontuações Rowe dos 13 doentes foram de 31,3 e 84,2, o que foi estatisticamente significativo. Não houve recidiva da luxação em nenhum dos 13 pacientes no seguimento pós-operatório, sendo necessário um maior acompanhamento clínico para resultados mais distantes. As características anatómicas da articulação do ombro determinam que esta seja uma articulação instável. A cabeça é grande e a glenoide é pequena, e a profundidade da glenoide é de apenas 2,5 mm. Embora o labrum glenóideo possa aumentar e aprofundar a glenoide, ainda não consegue proporcionar estabilidade suficiente, e a cápsula articular, os ligamentos e os músculos à volta da articulação são necessários para a manter unida. O mecanismo de estabilização da articulação do ombro é mantido por factores dinâmicos e estáticos. Os factores estáticos incluem a estrutura óssea e a geometria da articulação glenoumeral (assegurando que o centro de rotação do ombro se sobrepõe ao centro curvo da cabeça da pele), a pressão intra-articular negativa (-4 mm Hg), a estrutura do complexo cápsula-lábio glenoide, o ligamento rostro-humeral e o ligamento glenoumeral, etc. Os factores dinâmicos referem-se à musculatura em torno do ombro (coifa dos rotadores, músculo deltoide e tendão da cabeça longa do músculo bíceps, etc.). As interacções entre os músculos e os tecidos moles em torno da articulação do ombro são a principal fonte de estabilidade da articulação do ombro. A lesão de qualquer parte das estruturas estáveis da articulação do ombro pode levar à instabilidade do complexo articular do ombro. Devido às características anatómicas e biomecânicas únicas da articulação do ombro, esta é uma das articulações mais instáveis e mais frequentemente deslocadas do corpo, sendo responsável por cerca de 50% de todas as deslocações articulares. No passado, considerava-se que a não imobilização do ombro durante 3-4 semanas após a luxação inicial era a principal razão para a recorrência da luxação, mas o estudo de McLaughlin e Cavallaro mostrou que a idade é um fator muito importante. Estudaram todos os doentes com luxações agudas, 90% das luxações recorreram em doentes com menos de 20 anos, 60% em doentes com 20-40 anos e apenas 10% das luxações ocorreram em doentes com mais de 40 anos. Apenas 10% dos pacientes com mais de 40 anos de idade tiveram luxações recorrentes. Rowe e Sakellarides, em 324 luxações, verificaram que 94% dos doentes com menos de 20 anos de idade tinham luxações recorrentes. McLaughlin e Cavallaro e McLaughlin e MacLellan concluíram que a incidência de luxações recorrentes depende em grande medida do local e da natureza da lesão aquando da primeira luxação. O estudo de Rowe mostrou que quanto maior o trauma que causou a primeira luxação, menor a incidência de luxação recorrente. As patologias mais comuns associadas às luxações anteriores recorrentes do ombro são: lesão de Bankart, lesão de Hill-Sachs, inflamação ou lesão do tendão do bíceps, lesão SLAP e lesão da coifa dos rotadores. Quando Bankart é combinado com uma lesão maior de Hill-Sachs, o seu tratamento é frequentemente mais difícil. Quando a luxação anterior recorrente do ombro de Bankart é combinada com uma grande lesão de Hill-Sachs, a cirurgia incisional de Bankart é o “padrão de ouro” para o tratamento da luxação anterior recorrente do ombro, porque tem uma taxa de recorrência pós-operatória mais baixa e maior fiabilidade do que a cirurgia artroscópica. No entanto, com a melhoria contínua das técnicas e instrumentos artroscópicos, a taxa de sucesso da reparação artroscópica do Bankart tem vindo a aumentar gradualmente. Em 2008, Wolf adoptou pela primeira vez o preenchimento artroscópico do tendão infra-espinhoso e da cápsula articular posterior na área da lesão de Hill-Sachs, ou seja, a Remplissagem artroscópica, que pode converter eficazmente as lesões intra-articulares em lesões extra-articulares e impedir que a migração anterior da cabeça do úmero defeituosa se encaixe na borda anterior da glenoide do ombro. Esta técnica tem sido rapidamente promovida e aplicada e a sua eficácia clínica é totalmente comparável à da cirurgia por incisão e tem grande valor para promoção devido ao seu baixo trauma e boa recuperação funcional. No nosso grupo, 13 doentes foram tratados com reparação artroscópica de Bankart do ombro e Remplissage para luxação anterior recorrente da articulação do ombro combinada com lesão de Hill-Sachs, tendo sido alcançada uma boa eficácia. No entanto, o tempo de seguimento pós-operatório foi curto, sendo ainda necessário observar a limitação funcional da articulação do ombro a longo prazo, o desempenho da força muscular e a cicatrização da fixação do tendão na área da lesão de Hill-Sachs com o auxílio da RM. Os resultados deste estudo estão resumidos na tabela seguinte.