O tratamento da vesícula biliar combinado com pedras de ducto biliar comum sofreu uma alteração qualitativa desde que Stoker et al. realizaram com sucesso a primeira colecistectomia laparoscópica com exploração do ducto biliar comum em 1991. Com a popularidade da cirurgia minimamente invasiva na China e a melhoria do equipamento cirúrgico minimamente invasivo, a filosofia do cirurgião também mudou. Existem agora duas modalidades principais de tratamento minimamente invasivas para pedras na vesícula biliar combinadas com pedras de condutas biliares comuns.
Uma é a aplicação da laparoscopia mais a coledocoscopia.
A segunda é a laparoscopia mais duodenoscopia.
Há muito debate sobre a escolha das duas modalidades de tratamento. Neste artigo, revemos brevemente a escolha das opções cirúrgicas para o tratamento combinado da vesícula biliar e das pedras da via biliar comum.
I. Indicações para laparoscopia mais coledocoscopia e laparoscopia mais duodenoscopia
1. laparoscopia mais coledocoscopia
As indicações para laparoscopia mais coledocoscopia no tratamento de pedras na vesícula biliar combinadas com pedras de ducto biliar comuns são: diâmetro do ducto biliar comum de 0,8 cm ou mais; falha repetida de extracção de pedra duodenoscópica, LC+LCDE pode ser escolhida para extracção de pedra. Há dois métodos de exploração da via biliar: um é através da via biliar; o outro é directamente através da via biliar comum. Este é um procedimento simples e é menos provável que cause estrangulamentos biliares.
Após a exploração de condutas biliares comuns, há duas formas de gerir as pedras das condutas biliares comuns: primeiro, coloca-se um tubo em T após colecistectomia e exploração de condutas biliares comuns; segundo, realiza-se uma sutura de fase I após colecistectomia e exploração de condutas biliares comuns. A sutura da fase I requer patência da extremidade inferior do ducto biliar comum, inflamação ligeira e sem pedras residuais; são necessárias técnicas de sutura microscópicas qualificadas e suturas absorvíveis.
2.Laparoscopy mais duodenoscopia
A laparoscopia mais duodenoscopia pode ser escolhida para a vesícula biliar combinada com pedras de ducto biliar comuns com um diâmetro inferior a 1,2 cm.
(1) LC seguido de ERCP;
(2) ERCP durante o LC;
(A maioria dos pacientes são tratados com ERCP seguido de LC, o que minimiza a ocorrência de pedras residuais e permite a detecção de variantes biliares específicas antes da cirurgia. Para pacientes com infecção grave, a descompressão biliar também pode ser realizada por Drenagem Nasobiliar Endoscópica (ENBD) para melhorar o estado geral do paciente antes da cirurgia electiva.
O ERCP pós-operatório é realizado principalmente em casos de coledoquitíase combinada ou pedras residuais após LCDE com um diâmetro de canal biliar comum inferior a 0,8 cm.
II. comparação das complicações a curto e longo prazo das duas modalidades de tratamento
Para resumir a literatura relevante na China, as complicações após a laparoscopia mais a coledocoscopia incluem principalmente: fugas biliares, hemorragias intra-biliares, pancreatite, gastrite de refluxo, diarreia e dores abdominais. A mais grave complicação recente tem sido a hemorragia biliar. Várias complicações após laparoscopia mais duodenoscopia incluem hemorragia papilar, pancreatite, gastrite de refluxo, diarreia e dores abdominais. A complicação recente mais grave é principalmente a pancreatite, e as complicações pós-operatórias recentes são inferiores para a laparoscopia mais coledocoscopia do que para a laparoscopia mais duodenoscopia.
Comparação entre a duração da estadia e o custo dos dois modos de tratamento
O custo total e a duração da estadia destes dois procedimentos em hospitais de cuidados terciários na China foram resumidos para comparação. O custo total de hospitalização da LC+LCDE variou de 15.000 a 20.000 RMB, e a média de dias de hospitalização foi de 10 dias, mas foram necessários cerca de 40 dias para remover o tubo T. O custo total de hospitalização da LC+ERCP variou de 25.000 a 30.000 RMB, e a média de dias de hospitalização foi de 8 dias.
IV. Resumo
Com a popularidade da cirurgia minimamente invasiva, a colecistectomia trans-laparoscópica tornou-se o padrão de ouro para a cirurgia da vesícula biliar. Devido à melhoria do equipamento cirúrgico minimamente invasivo e das técnicas cirúrgicas, cada vez mais procedimentos cirúrgicos podem ser completados através de métodos minimamente invasivos. O método tradicional de tratamento da vesícula biliar combinado com pedras de ducto biliar comuns é feito através de cirurgia aberta, o que resulta numa maior permanência hospitalar e tempo de recuperação para o paciente, enquanto que a maioria dos hospitais terciários na China adoptaram agora modos de tratamento cirúrgico minimamente invasivos para a vesícula biliar combinados com pedras de ducto biliar comuns, incluindo LC+LCDE e LC+ERCP.
No entanto, existem desvantagens na cirurgia minimamente invasiva, tais como a necessidade de manter um tubo T no lugar por mais de 40 dias após a LC+LCDE. Devido à formação lenta de vias sinusais em redor do tubo T durante a lumpectomia, a remoção precoce do tubo T pode levar a fugas biliares. A questão de deixar um tubo T no lugar após a cirurgia é controversa na cirurgia aberta tradicional, e a mesma questão é enfrentada na cirurgia minimamente invasiva, onde o significado de cirurgia minimamente invasiva é de alguma forma perdido se o tubo T for deixado no lugar durante demasiado tempo.
As seguintes condições têm de ser satisfeitas para que um tubo em T não seja deixado no local após a operação.
(1) O diâmetro da via biliar deve ser superior a 0,8 cm, caso contrário, o resultado será uma estricção pós-operatória da via biliar;
(2) O tracto biliar inferior é patente e livre de pedras residuais;
(3) O tracto biliar inferior está livre de estrangulamentos;
(4) O cirurgião tem uma sutura microscópica hábil. A sutura do tubo biliar laparoscópico fase I é realizada, o que de alguma forma resolve a desvantagem de deixar um tubo em T no lugar durante muito tempo. Utiliza-se uma sutura contínua com fio absorvível, com uma distância de sutura de cerca de 1,2 mm. Se a pedra for grande ou embutida na conduta biliar comum, um grande litotripter em forma de S pode ser utilizado para remover a pedra directamente do defeito da parede abdominal deixado pelo litotripter, com resultados satisfatórios. Se a pedra for grande, dura e embutida na conduta biliar de grau 2, pode ser litotripsia com uma máquina de electrólise de líquidos.
A maior vantagem da LC+ERCP sobre a LC+LCDE é que o paciente não necessita de um tubo em T residente e a duração da estadia é curta. Se o paciente estiver gravemente doente e tiver um mecanismo de coagulação gravemente prejudicado, a ENBD pode ser executada primeiro, sem operações maiores, para fornecer descompressão biliar e salvar a vida do paciente, o que é inigualável por outros métodos. A maior desvantagem é a necessidade clínica de dois anestésicos, o custo clínico é muito mais elevado do que LC+LCDE e a vulnerabilidade pós-operatória à hiperamilasemia.
Devido à incisão do esfíncter de Oddi, os pacientes são propensos a infecções retrógradas no pós-operatório e os resultados a longo prazo são incertos. A técnica é também mais exigente para o operador, sendo a incisão papilar necessária para ser superficial em vez de profunda e pequena em vez de grande. O duodeno é propenso à perfuração se estiverem presentes diverticulas. As pedras grandes podem requerer extracção repetida.
Em conclusão, tanto a LC+LCDE como a LC+ERCP têm as suas vantagens e desvantagens no tratamento da vesícula biliar, combinadas com as pedras comuns dos canais biliares. O melhor tratamento para o paciente é aquele que permite o menor tempo de recuperação, a um custo relativamente baixo e com poucas complicações.