1) Como é a púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) uma doença?
A: Púrpura trombocitopénica idiopática, também conhecida como púrpura trombocitopénica primária, púrpura trombocitopénica imunitária, púrpura trombocitopénica auto-imune, púrpura trombocitopénica idiopática auto-imune, púrpura trombocitopénica imunitária, púrpura trombocitopénica imuno-mediada, púrpura hemorrágica, ou raramente como doença de Werlhof, abreviada como ITP ou AITP ou ATP. ITP é uma doença de origem desconhecida causada por uma variedade de estímulos que produzem anticorpos antiplaquetários, destruição excessiva de plaquetas pelo baço, etc. (fígado), resultando em trombocitopenia periférica do sangue e possivelmente hemorragia, embora a causa da ITP seja desconhecida, a maioria dos doentes tem na realidade estímulos (causas), mas estes não podem ser claramente identificados retrospectivamente, daí o nome O Grupo de Trabalho Internacional sobre PTI em 2007 recomendou que o termo “imune” fosse usado em vez de “idiopático”, porque a causa é desconhecida, ou idiopática, ou primária. Em vez de “idiopático”, o Grupo de Trabalho Internacional sobre ITP recomendou em 2007 a utilização do termo “ThrombocytoPenia Imune” [“Immune Thrombocytopenia (também abreviado como ITP)”]. ]”. Pode dizer-se que o PTI é uma doença auto-imune.
2) Qual é a incidência do PTI?
A: A incidência anual de ITP foi reportada como sendo de pelo menos 10 por 100.000 e até 125 por 100.000 (reportada no Kuwait). A incidência anual de PTI em adultos nos Estados Unidos é de 66 por 100.000 e em crianças é estimada em 50 por 100.000, sendo a incidência anual de novos PTI crónicos refractários de cerca de 10 por 100.000. De acordo com estudos estatísticos na Dinamarca e no Reino Unido, a incidência anual de PTI em crianças é de cerca de 10 a 40 por 100.000. Por conseguinte, o PTI é o tipo mais comum de distúrbio hemorrágico na prática clínica.
3) Quais são as manifestações e os testes laboratoriais para ITP?
R: O ITP é frequentemente assintomático e muitos pacientes só são detectados através de exame físico ou testes sanguíneos para outras doenças (neste caso, o “P” no ITP pode ser removido e chama-se trombocitopenia idiopática). As plaquetas são um dos três tipos de células sanguíneas no sangue e a sua principal função é parar a hemorragia, com um valor normal de 100.000 (100 x 109/L) a 300.000 (300 x 109/L) [150.000 (150 x 109/L) a 450.000 (450 x 109/L) na Europa e nos EUA]. Quando as plaquetas caem abaixo de 100.000 (100 x 109/L) [150.000 (150 x 109/L) na Europa e nos Estados Unidos] chama-se trombocitopenia. No entanto, só quando as plaquetas são reduzidas a um certo nível é que aparecem sintomas de hemorragia, que se podem manifestar como uma variedade de hemorragias, tais como petéquias cutâneas, petéquias, púrpura, hemorragias nasais, hemorragias gengivais, bolhas de sangue na boca, menstruação excessiva nas mulheres, e em casos graves, mesmo hemorragias gastrointestinais e Hemorragia cerebral. O grau de trombocitopenia que levará à hemorragia varia de pessoa para pessoa, de condição para condição, e da presença de co-morbilidades como a infecção.
O PTI pode ser classificado como agudo ou crónico, dependendo do modo de aparecimento e curso da doença. A forma aguda (AITP) é geralmente vista em crianças e é neutra em termos de género. Tem um início rápido, com sintomas hemorrágicos significativos, mas normalmente resolve-se por si só e dura 2 meses ou menos. A forma crónica (CITP) é mais comum em mulheres jovens e de meia-idade com idades compreendidas entre os 20-40 anos, com uma relação homem/mulher de 1:3. O início da doença é lento e insidioso, e os sintomas de hemorragia são ligeiros, frequentemente com a menstruação excessiva como queixa principal.
Todos os doentes com ITP têm múltiplos testes sanguíneos que indicam trombocitopenia; redução da duração de vida plaquetária, com duração normal de 8-10 dias (alguns dizem 7-14 dias) mas apenas 1-3 dias ou mesmo minutos em doentes com ITP; desenvolvimento/maturação deficiente de megacariócitos indicados pela aspiração óssea; anticorpos antiplaquetários encontrados no sangue em 70% dos doentes.
4) Como é graduado o grau de trombocitopenia no ITP?
A: Em geral, a gravidade da trombocitopenia pode ser dividida em 4 graus: redução moderada, com plaquetas de 50.000~100.000 (50×109/L~100×109/L), geralmente sem tendência a sangramento, pode ser deixada sem tratamento, e mesmo pequenas cirurgias podem ser realizadas como apropriado; redução moderada, com plaquetas de 30.000~50.000 (30×109/L~50×109/L), com tendência a sangramento, não pode ser Qualquer cirurgia; redução severa, com plaquetas de 20.000~30.000 (20×109/L~30×109/L), com tendência a sangrar mais, mas a transfusão de plaquetas também deve ser cautelosa para os doentes com ITP; redução muito severa, com plaquetas <10.000 (10×109/L), a maioria dos doentes apresenta sintomas de sangramento da pele e das mucosas, com a possibilidade de sangramento com risco de vida, tal como hemorragia cerebral, e a transfusão de emergência de plaquetas pode ser administrada quando necessário.
5) Como é diagnosticada e diferentemente diagnosticada a ITP?
R: Como já foi mencionado, o ITP é uma doença auto-imune. A base para o seu diagnóstico inclui.
(1) Diminuição da contagem de plaquetas em pelo menos 2 testes laboratoriais, sem morfologia anormal das células sanguíneas.
(2) O baço não é geralmente aumentado.
(3) Exame de medula óssea: contagem aumentada ou normal de megacariócitos, maturação prejudicada.
(4) São testes laboratoriais especiais para diagnosticar o PTI.
(1) Teste de autoanticorpos específico de antigénios de membrana plaquetária. O método MAIPA (imobilização monoclonal de anticorpos do ensaio de antigénio plaquetário) tem uma elevada especificidade para a detecção de auto-anticorpos específicos de antigénio e pode diferenciar a imunidade de trombocitopenia não imune, o que pode ajudar no diagnóstico de ITP. No entanto, o método de ensaio tem ainda de ser normalizado.
② Thrombopoietin (TPO). pode distinguir entre produção reduzida de plaquetas (níveis elevados de TPO) e maior destruição de plaquetas (TPO normal), ajudando assim a diferenciar o ITP do MDS atípico ou hipoproliferativo.
(iii) Teste de H. pylori, HIV, HCV.
O ITP é também um diagnóstico de exclusão, que é o diagnóstico diferencial do ITP, ou seja, é necessário excluir várias causas da chamada trombocitopenia secundária (STP), incluindo o ITP induzido por drogas (DIITP), como a trombocitopenia induzida por heparina (HIT), radiação ionizante, trombocitopenia genética (ou congénita), e trombocitopenia refratária (RT, parte do MDS), leucemia aguda (AL), anemia aplástica precoce ou atípica (AA), púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), coagulação intravascular disseminada (DIC), reperfusão megacariótica adquirida pura (APMA) aplasia (APMA), e infecções como a febre hemorrágica epidémica (febre, trombocitopenia e proteína urinária) e mais recentemente a febre frequente com síndrome de trombocitopenia (SFTS, também conhecida como anplasmose granulocítica humana (HGA, vulgarmente conhecida como doença da carraça), e outras doenças (auto)imunitárias como o lúpus eritematoso sistémico (LES). doenças como o lúpus eritematoso sistémico (LES) e a síndrome da seca, doenças não hematológicas como as doenças da tiróide, hipersplenismo na cirrose, e mesmo a púrpura pós-transfusão (PTP), pseudotrombocitopenia (falsa trombocitopenia) trombocitopenia (EDTA-PTCP). No caso dos recém-nascidos, a trombocitopenia aloimune neonatal (NAITP) também é considerada.
Em conclusão, o diagnóstico de PTI carece de um “padrão de ouro” ou índice de diagnóstico específico e é largamente excludente, tendo em conta a história médica do doente, exame físico, contagem de plaquetas múltiplas (por vezes manualmente), esfregaços de sangue periféricos, autoanticorpos plaquetários e até esfregaços e biópsias de medula óssea para excluir outras condições trombocitopénicas As causas mais comuns de trombocitopenia são pseudotrombocitopenia (mais frequentemente causada pela aplicação do anticoagulante EDTA durante a recolha de sangue), trombocitopenia secundária como lúpus eritematoso, anaplasmose, síndrome da seca, síndrome dos antifosfolípidos, trombocitopenia farmacológica (aspirina, dor anti-inflamatória, penicilina, cefalosporina, sulfonamida, rifampicina, heparina, quinina, carbamazepina, fenitoína de sódio), infecção por HIV, hipersplenismo, doença remitente, MDS, TTP O diagnóstico de ITP só pode ser feito se houver trombocitopenia devido a leucemia, linfoma, mieloma, DIC, etc., e também após infecções virais, quimioterapia e radioterapia. além disso, uma resposta à terapia hormonal é também importante para apoiar o diagnóstico de ITP. Portanto, é importante não diagnosticar ITP quando se vê uma contagem baixa de plaquetas e não se consegue encontrar a “causa real” durante algum tempo, sem realizar as investigações adequadas para evitar diagnósticos errados e tratamentos errados. Recomenda-se que os pacientes sejam diagnosticados e tratados num hospital normal com testes apropriados!
6) Como é encenado o ITP?
R: Para o estadiamento do PTI, 6 meses foi anteriormente utilizado como critério para diferenciar o PTI agudo do crónico, mas como alguns doentes podem recuperar dentro de 1 ano, o Grupo de Trabalho Internacional de PTI propõe agora novos critérios de estadiamento, ou seja, o PTI pode ser dividido nos seguintes tipos, e o tratamento pode ser diferenciado e focalizado, ou seja, é necessário um tratamento individualizado.
(1) Novo diagnóstico de PTI: Pacientes com PTI no prazo de 3 meses após o diagnóstico.
(2) ITP persistente: Pacientes com ITP com trombocitopenia persistente 3 a 12 meses após o diagnóstico, incluindo aqueles sem remissão espontânea ou aqueles que não mantêm remissão completa após a interrupção do tratamento.
(3) ITP crónico (ITP crónico, CITP): Pacientes com ITP cuja trombocitopenia persiste há mais de 12 meses.
(4) PTI grave (PTI grave): Pacientes com plaquetas <10 x 109/L que apresentam sintomas hemorrágicos que requerem tratamento no momento da apresentação ou novos sintomas hemorrágicos que ocorrem na terapia convencional e que requerem tratamento com outros medicamentos para a elevação de plaquetas ou aumento das doses da terapia existente.
(5) PTI refractário (Refractory ITP): Pacientes que satisfazem todos os três critérios seguintes.
(i) Falha ou recidiva após esplenectomia.
(ii) O tratamento ainda é necessário para reduzir o risco de hemorragia.
(iii) O diagnóstico de ITP é confirmado, excepto para outras causas de trombocitopenia.
7) Como é tratado o ITP?
A: O objectivo do tratamento ITP é manter as plaquetas a um nível seguro e minimizar a toxicidade do tratamento, sem necessidade de normalizar a contagem de plaquetas do paciente. As directrizes europeias para a gestão de PTI crónica recomendam os seguintes procedimentos clínicos nos valores de segurança das plaquetas: exame oral ≥ 10 × 109 / L; extracção de dentes, enchimento ≥ 30 × 109 / L; cirurgia menor ≥ 50 × 109 / L; cirurgia maior ≥ 80 × 109 / L; parto vaginal normal ≥ 50 × 109 / L; cesariana ≥ 80 × 109 / L. Para pacientes que devem tomar aspirina, warfarina e outros anticoagulantes. Para pacientes que devem tomar anticoagulantes como aspirina e warfarin, a sua contagem de plaquetas deve ser mantida acima de 50 x 109/L.
Como 80% dos doentes com formas agudas têm antecedentes de infecção do tracto respiratório superior antes do início ou recidiva, e em doentes com PTI crónica, a infecção pode agravar a condição, portanto, os doentes com PTI devem prestar atenção às mudanças climáticas e aumentar ou diminuir o vestuário para evitar apanhar uma constipação. As pessoas com hemorragias significativas devem descansar na cama e evitar traumas. coostazol, prasugrel, etc.
Os tratamentos seguintes estão disponíveis para o ITP.
(1) Glucocorticoides (daqui em diante referidos como hormonas): são o tratamento de escolha para o PTI. Os comprimidos de prednisona são normalmente iniciados a 1mg/kg/d, ou os comprimidos de metilprednisolona podem ser aplicados numa base equívoca. Para hemorragias mais graves, a dexametasona ou metilprednisolona pode ser utilizada durante um curto período de tempo. As plaquetas sobem geralmente em 7-10 dias de aplicação, atingindo um valor máximo em 2-4 semanas. Após as plaquetas estabilizarem (subir ao normal ou quase ao normal), a dosagem hormonal pode ser gradualmente reduzida e o tratamento pode ser mantido durante 3-6 meses ou mais com uma pequena dose de prednisona (5-10mg/d) ou uma dose equivalente de metilprednisolona. A taxa efectiva é superior a 80% para pacientes de primeira viagem com doença de curta duração. Se após 4-6 semanas de terapia hormonal, as plaquetas do doente não tiverem subido, isto indica que a terapia com prednisona é ineficaz e deve ser rapidamente reduzida a fim de interromper a favor de outro tratamento. Na prática clínica, são frequentemente encontradas três condições que levam a um tratamento inadequado: primeiro, a hormona é reduzida demasiado depressa, começando a reduzir a dose antes das plaquetas se estabilizarem, ou reduzindo a dose demasiado depressa após a estabilização. Em segundo lugar, parar a droga demasiado cedo e não fazer a terapia de manutenção. Em terceiro lugar, a dosagem hormonal é inadequada, tanto a dose inicial como a dose de manutenção, principalmente devido a preocupações sobre os muitos efeitos secundários após uma aplicação a longo prazo. A importância de um tratamento inicial adequado (a dosagem hormonal pode ser calculada com base no peso corporal), a redução da dose adequada e individualizada e um tratamento de manutenção mais longo (ver acima a dosagem hormonal para tratamento de manutenção) deve ser realçada no tratamento clínico. Os doentes devem também ser educados para tomarem a sua medicação tal como prescrita e não a interromperem sozinhos e perderem o seu trabalho anterior, nem para reduzirem a quantidade de hormona por si mesmos e comprometerem a eficácia do seu tratamento.
(2) Dose elevada de gamaglobulina intravenosa para.
(i) PTI crítico com hemorragias significativas e potencialmente fatais, especialmente PTI aguda em crianças.
(ii) ITP Refractário (RITP).
③ ITP que não deve ser tratado com hormonas tais como mulheres grávidas, diabetes mellitus, doença de úlcera, hipertensão, tuberculose, etc.
(iv) Pacientes com PTI que necessitam de um aumento rápido das plaquetas, por exemplo, cirurgia de emergência, parto, etc. A dose é de 0,4g/kg/d x 5d ou 1,0g/kg/d x 2d.
(3) Esplenectomia: Em condições fisiológicas normais, 1/3 das plaquetas são armazenadas/ retidas no baço. Nos doentes com ITP, o baço é o local principal para a produção de anticorpos plaquetários e destruição das plaquetas, e pensa-se (do ponto de vista médico ocidental) que a excisão do baço é actualmente o único meio de cura do ITP. Para.
① aqueles que falharam a terapia hormonal durante 3-6 meses (alguns dizem >6 meses).
(ii) Aqueles para quem a terapia hormonal é eficaz mas requer quantidades mais elevadas de manutenção, por exemplo, >30mg/d.
(iii) aqueles com contra-indicações ao uso de hormonas, etc., a esplenectomia pode ser considerada com uma taxa de eficiência de 70% a 90%. A hemorragia pára rapidamente após a cirurgia e a contagem de plaquetas aumenta rapidamente em casos curtos imediatamente após a esplenectomia (mesmo antes do operador fechar a cavidade abdominal) e também em casos longos durante alguns dias. Apenas uma pequena proporção de pacientes é inicialmente eficaz após esplenectomia e depois recaída, mas mesmo neste grupo a capacidade de resposta a outros tratamentos é aumentada, por exemplo, a necessidade de glucocorticoides pode ser reduzida. É melhor considerar este procedimento em crianças com mais de 10 anos de idade apenas devido à possibilidade de um surto de infecção pulmonar (OPSI) ou sepse (PSS) após esplenectomia. Como a OPSI/PSS é incomum mas fatal, especialmente dentro de 2 anos após a remoção do baço, a imunização contra organismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae é recomendada antes da cirurgia e também após a remoção do baço.
(4) Terapia imunossupressora: por exemplo, vincristina, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, micofenolato (primaquina), etc., utilizada principalmente para tratar o RITP.
(5) Aplicação de medicamentos hemostáticos gerais: por exemplo, Anlagen, Haemostat, Lithopodium, etc.
(6) Outros: medicamentos ocidentais como o danazol, troca de plasma, interferão alfa (IFN-α), vitamina C de dose elevada, anticorpos monoclonais anti-CD20 (rituximab, melphalan) e TPO e os seus agonistas receptores. Para além da terapia clássica com glucocorticóides, doses elevadas de gamaglobulina intravenosa, ciclosporina A, IFN-α, rituximab e primaquina, estão actualmente disponíveis os seguintes tratamentos experimentais para RITP: imunoglobulina anti-Rh(D), Antova, MDX-33, Campath-1H (alemtuzumab), imunosorbent e H. pylori (Hp) clearance. .
(7) Medicina chinesa para tratamento baseado em provas.
É importante notar que as transfusões de plaquetas de recolha única não são geralmente defendidas devido à produção de anticorpos homozigotos alogénicos plaquetários. Por conseguinte, as indicações devem ser estritamente controladas, excepto no caso de hemorragias críticas e antes da cirurgia, quando a transfusão é um último recurso, e, de preferência, as plaquetas de dador único (SDP) combinadas por HLA são transfundidas.
O ITP é uma doença auto-imune e benigna para a qual não existe cura, e o objectivo do tratamento é aumentar a contagem de plaquetas para um intervalo seguro para prevenir hemorragias graves e reduzir a mortalidade, em vez de levar a contagem de plaquetas a um intervalo normal. Portanto, na prática clínica, se a contagem de plaquetas for superior a 30 x 109/L, não há hemorragia e o paciente não está envolvido em trabalhos ou actividades que aumentem o risco de hemorragia, o paciente pode não ser tratado mas deve ser acompanhado e observado. Se as plaquetas estiverem abaixo de 30 x 109/L, ou se houver sintomas de hemorragia, ou se o paciente for mais velho, estiver doente há muito tempo, ou tiver um distúrbio de coagulação ou defeito da função plaquetária, ou tiver hipertensão, infecção ou trauma, ou estiver a tomar medicamentos de agregação antiplaquetária, então é necessária uma intervenção terapêutica. Para os pacientes que não requerem intervenção terapêutica, o excesso de tratamento pode aumentar a incidência de complicações como a infecção, que pode ser fatal em casos graves. Para os doentes que necessitam de tratamento, é também importante considerar os riscos de hemorragia, eficácia, efeitos secundários e adesão do doente, e pesar os prós e contras e utilizar um tratamento individualizado adequado para minimizar os efeitos secundários sem comprometer a eficácia.
8 Qual é o prognóstico do ITP?
R: O ITP não é uma doença maligna e o prognóstico é geralmente bom, excepto num número muito pequeno de casos em que ocorre uma hemorragia com risco de vida devido a plaquetas abaixo de 10.000 (10 x 109/L). As formas agudas, especialmente em crianças, resolver-se-ão espontaneamente em 80% dos casos. A forma crónica (especialmente refractária) é recorrente e tem um curso longo, mas a maioria dos pacientes pode ser curada após uma combinação de medicina chinesa e ocidental e corte do baço.