É a causa mais comum de trombocitopenia no primeiro trimestre de gravidez, sendo responsável por 11% das gravidezes e 51% das trombocitopénias durante a gravidez. De acordo com a patogénese do ITP, os doentes têm anticorpos contra as suas próprias plaquetas (PAIgG), que não só destroem as suas próprias plaquetas e as reduzem, mas também entram no feto através da placenta, danificando as plaquetas fetais e causando trombocitopenia fetal. Por conseguinte, o tratamento de PTI combinado com a gravidez deve tratar ambos os pacientes, ou seja, a mãe e o feto.
1. tratamento da mãe em casos de PTI combinados com gravidez
Quando uma mulher com ITP engravida, as suas plaquetas vão cair ainda mais e os seus sintomas vão piorar. Portanto, em princípio, é melhor para as mulheres com PTI evitar a gravidez, especialmente em PTI grave (plaquetas <20 x 109/L), porque para além de agravar ainda mais a doença após a gravidez, o tratamento é também mais difícil porque muitos tratamentos não só aumentam as complicações da gravidez, mas também podem ter um impacto no feto, tornando impossível a aplicação de muitos medicamentos como na não gravidez, e muitas vezes sujeitos a muitas restrições. O tratamento varia de acordo com o grau de trombocitopenia na mãe e é descrito abaixo.
111 Tratamento de ITP suave (plaquetas >50 x 109/L, sem sinais clínicos de hemorragia)
Os pacientes podem geralmente ter uma gravidez normal e não precisam de tratamento especial. Contudo, deve-se ter o cuidado de evitar constipações e traumas, de viver uma vida regular e de acompanhar de perto a tendência à hemorragia de todo o corpo, e de ter controlos regulares (uma vez por mês, aproximadamente) da contagem de plaquetas.
112 Tratamento de ITP moderado [plaquetas (20-50)×109/L]
Os doentes costumam estar presentes com diferentes graus de hemorragia, e o tratamento preferido é controverso. Embora os glicocorticóides sejam preferidos em mulheres não grávidas, a sua utilização no pós gravidez pode ter muitos efeitos secundários, tais como diabetes gestacional, osteoporose, aumento de peso e um risco acrescido de pré-eclâmpsia devido ao aumento da pressão arterial. Pode ser utilizado no segundo trimestre se não houver outras contra-indicações.
É fácil e barato de utilizar, e o método de aplicação e dosagem são os mesmos que para as pacientes não grávidas, excepto que o peso não é calculado com base no peso no momento da gravidez, mas sim com base no peso antes da gravidez, e deve ser reduzido para a dose de manutenção efectiva mais baixa quando é eficaz. Doses elevadas de gamaglobulina intravenosa são actualmente o tratamento mais eficaz para ITP combinado com a gravidez com efeitos secundários mínimos.
A dose é a mesma que na não gravidez, excepto que o peso é calculado com base no peso anterior à gravidez. Uma vez que a meia-vida da gamaglobulina é de cerca de 10 dias, pode ser mantida por via intravenosa com 10 g a cada 10 dias ou mais, se necessário para manter uma concentração eficaz. A maior desvantagem deste medicamento é que é demasiado caro e deve ser preferido se estiver disponível. Outros medicamentos que podem ser utilizados em pacientes não grávidas, tais como vincristina, ciclofosfamida e danazol estão contra-indicados, uma vez que podem causar malformações fetais e outros efeitos secundários. Outra gestão geral é a mesma que para os pacientes com PTI ligeiro.
113 Tratamento de PTI grave (plaquetas <20 x 109/L)
Se ocorrer uma gravidez, é melhor realizar um aborto o mais cedo possível. Antes do aborto, a dexametasona 10-20mg deve ser administrada por via intravenosa durante 3 dias, e no terceiro dia, 1 unidade de plaquetas deve ser transfundida para fazer as plaquetas >50×109/L. O aborto deve ser realizado. Se a paciente estiver determinada a continuar com a gravidez, o risco é maior e o tratamento é difícil, pelo que deve ser admitida na enfermaria de hematologia. Se o tratamento não funcionar após 1 mês, a esplenectomia pode ser considerada com cautela. Toda a gravidez deve ser observada e tratada no departamento de obstetrícia e ginecologia e no departamento de hematologia.
114 Gestão na entrega
Os doentes com PTI moderada a grave que ainda têm plaquetas baixas devem ser admitidos na enfermaria obstétrica cerca de meio mês antes da data esperada do parto para continuar o tratamento para levantar plaquetas e reduzir a hemorragia, e o obstetra deve escolher o modo apropriado de parto para ajudar a mãe e o feto. As medidas de emergência para levantar plaquetas antes da entrega são uma combinação tripla de.
(1) glucocorticoides: dexametasona é geralmente administrada por via intravenosa 3 a 5 dias antes do parto
(2) Concentrado de plaquetas intravenosas: 1 unidade de plaquetas (plaquetas ≥250×109/L) no dia da entrega, e 1 unidade de plaquetas durante ou após a entrega
(3) Se as condições económicas o permitirem, é melhor administrar gamaglobulina intravenosa 20g/d durante 5 dias por semana antes da entrega. Após a entrega, tratar com ITP como habitualmente.
2. trombocitopenia no recém-nascido e sua gestão
De acordo com a literatura, 10% dos recém-nascidos com plaquetas ≤50×109/L e 5% dos que têm plaquetas ≤20×109/L têm trombocitopenia. É difícil detectar plaquetas fetais antes do parto ou prever o seu número, mas o grau de trombocitopenia fetal pode estar relacionado com os seguintes factores
(1) A concentração de PAIgG da mãe: concentrações elevadas de PAIgG predispõem a trombocitopenia fetal mais grave, enquanto que concentrações baixas de PAIgG predispõem a trombocitopenia menos grave ou sem trombocitopenia.
(2) Proliferação de megacariócitos fetais: aqueles com boa proliferação podem ter menos trombocitopenia.
(3) A capacidade do sistema de macrófagos mononucleares fetais para eliminar plaquetas: o sistema de macrófagos mononucleares fetais é geralmente muito pobre antes do parto, por isso, quando o feto está no corpo da mãe, a trombocitopenia é geralmente pequena e não demasiado grave, mas após o parto, devido ao seu rápido aumento da função, as plaquetas podem cair, atingindo um mínimo dentro de 1 semana, e depois subir gradualmente e voltar ao normal.
(4) As mulheres grávidas que deram à luz um bebé trombocitopénico têm frequentemente trombocitopenia na sua segunda gravidez: como a trombocitopenia é normalmente auto-limitada e pode recuperar por si só num curto período de tempo, o tratamento não é geralmente necessário. Os glucocorticosteróides não são geralmente utilizados, uma vez que são lentos a trabalhar e podem facilmente causar infecções.