Lu Guoliang, Ma Lunchao, Yang Chao, Zhang Yingyuan, Xie Shaobo, Departamento de Cirurgia Cardíaca, The First Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China Resumo: Resumir a experiência de aplicação clínica da cirurgia transtorácica de fechamento de defeito do septo ventricular minimamente invasivo (VSD). MÉTODO: De Agosto de 2013 a Outubro de 2014, 142 pacientes com CIV, 72 homens e 70 mulheres, entre 2 meses e 33 anos, média (4,4±5,3) anos; peso 4,5 a 69 kg, média (16,4±12,3) kg; diâmetro da CIV de 2 a 12 mm, média (5,1±1,9) mm; 85 casos eram perimembranosos, 40 eram tumores perimembranosos, 8 eram submembranosos, 7 eram intramembranosos e 2 eram mielomeningocele. Resultados: 136 casos (95,8%) foram ocluídos com sucesso, 106 casos (77,9%) com oclusores simétricos, 28 casos (20,6%) com oclusores excêntricos e 2 casos (1,5%) com oclusores de cateteres arteriais para a CIV miocárdica. Quatro casos foram operados ao mesmo tempo, incluindo um bloqueio de cateter arterial, um bloqueio de defeito do septo atrial e dois dilatação de balão da válvula pulmonar. seis casos (4,2%) foram convertidos para circulação extracorpórea convencional. um caso (0,7%) desenvolveu bloqueio AV de terceiro grau no pós-operatório e um caso teve nova aceleração pós-operatória do fluxo sanguíneo da via de saída do ventrículo direito. CONCLUSÃO: A oclusão transtorácica minimamente invasiva da DSV tem um resultado satisfatório no tratamento a curto prazo. Faltam dados de acompanhamento a longo prazo e são necessárias mais observações de acompanhamento. Palavras-chave: defeito do septo ventricular; transtorácico minimamente invasivo; encerramento; circulação não-externa A análise clínica de 142 casos de dispositivo transtorácico minimamente invasivo encerramento do defeito do septo ventricular LU Guoliang, MA Lunchao, YANG Chao, ZHANG Yingyuan, XIE Shaobo, Departamento de Cirurgia Cardíaca, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China Departamento de Cirurgia Cardíaca, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China [Resumo] Objectivo Resumir a experiência da operação de oclusão de defeito transtorácico ventricular transtorácico (CIV) minimamente invasiva no contexto clínico. Para resumir a experiência de operação de oclusão de defeito transtorácico ventricular (CIV) minimamente invasiva na aplicação clínica. Métodos De Agosto de 2013 a Outubro de 2014, 142 pacientes com CIV foram submetidos ao encerramento do dispositivo transtorácico no Primeiro Hospital Filiado De Agosto de 2013 a Outubro de 2014, 142 pacientes com TVI foram submetidos ao encerramento de dispositivos transtorácicos no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou. Destes pacientes, 72 eram homens, 70 eram mulheres; a idade destes pacientes varia de 2 meses a 33 anos. Destes pacientes, 72 eram homens, 70 eram mulheres; a idade destes pacientes varia de 2 meses a 33 anos, média (4,4 + 5,3)anos; o peso de 4,5 ~ 69 kg, média (16,4 + 12,3) kg; o diâmetro da CIV de 2 a 12 mm, média (5,1 + 1,1) kg; o diâmetro da CIV de 2 a 12 mm, média (5,1 + 1,1) kg. VSD perimembranoso em 85 casos, Aneurisma de VSD membranoso em 40 casos, VSD subarterial em 8 casos, VSD intracristalino em 7 casos, VSD muscular em 2 casos. A implantação bem sucedida do dispositivo foi conseguida em 136 pacientes (95,8%). Em 106 casos (77,9%) com oclusão simétrica, 28 casos (20,6%) com oclusão excêntrica, 2 casos (1,5%) de oclusão da artéria muscular VSD 4 casos de cirurgia, incluindo 1 caso de oclusão de cateter arterial, 1 caso de fechamento de defeito do septo atrial, 2 casos de pulmonar valvuloplastia. 6 casos (4,2%) convertidos em cirurgia tradicional com CEC. Em 1 caso (0,7%) apareceu em bloco atrioventricular de três graus, 1 novo caso de Em 1 caso (0,7%) apareceu em bloqueio atrioventricular de três graus, 1 novo caso de velocidade de fluxo de saída do ventrículo direito após a operação (6000px/s). O acompanhamento esteve disponível em 102 casos (75%) durante 3 a 12 meses, 16 casos (15,7%) Conclusão O efeito terapêutico a curto prazo do encerramento do dispositivo transtorácico minimamente invasivo do VSD é definitivamente, o seguimento a longo – prazo continua por fazer. O efeito terapêutico a curto prazo do fecho do dispositivo transtorácico minimamente invasivo da CIV é definitivamente, o seguimento a longo prazo permanece por estudar [Palavras-chave: fecho do defeito do septo ventricular minimamente invasivo transtorácico não circulatório Palavras-chave] defeito do septo ventricular; transtorácico; minimamente invasivo; não O defeito do septo ventricular (CIV) é uma doença cardíaca congénita comum. A oclusão transtorácica minimamente invasiva do CIV tem as vantagens de segurança, eficácia, trauma mínimo, baixa taxa de transfusão de sangue e baixa permanência hospitalar, e tem sido realizada em vários centros cardíacos na China nos últimos anos[1-3]. De Agosto de 2013 a Outubro de 2014, o departamento de cirurgia cardíaca do Primeiro Hospital da Universidade Médica de Guangzhou utilizou a cirurgia transtorácica de bloqueio minimamente invasiva para 142 casos de CIV, com bons resultados recentes, que se resumem da seguinte forma.1 Dados e métodos1.1 Dados gerais Os 142 casos neste grupo, incluindo 72 homens e 70 mulheres, com idades compreendidas entre Fevereiro e 33 anos, média (4,4±5,3) anos de idade; peso 4,5 a 69 O diâmetro do VSD variou de 2 a 12 mm, com uma média de (5,1±1,9) mm. 85 casos eram perimembranosos, 40 casos eram perimembranosos, 8 casos eram subcranos, 7 casos eram intracranianos e 2 casos eram miocárdicos. Os pacientes foram operados na posição supina sob anestesia geral com intubação traqueal e foi colocada uma sonda de ecocardiografia transesofágica (TEE) (GE vivid). Uma incisão de 2-3 cm é feita no 2º ou 3º espaço intercostal na borda esquerda do esterno, a heparina é aplicada intravenosa a 1 mg/kg, os vasos coronários são evitados na superfície do ventrículo direito, o local da punção ventricular é identificado e a bolsa é cosida sob vigilância ETE, uma agulha de punção 20F é passada através da bolsa para o ventrículo direito, um fio-guia é passado através da CIV para o ventrículo esquerdo ou a aorta ascendente sob orientação ETE, e uma bainha de parto é colocada ao longo do fio-guia. Dependendo do tipo de VSD e da distância entre o VSD e o anel aórtico, é seleccionado um bloqueador adequado (bloqueador PDA para o miocárdio, guarda-chuva excêntrico para VSD ≤2 mm a partir do anel aórtico, e guarda-chuva equilátero para o resto), e é deixado um fio de segurança no lugar. O bloqueador foi entregue sob monitorização TEE para observar qualquer derivação residual e qualquer efeito sobre as válvulas. O pericárdio foi parcialmente suturado e foi colocado um único cateter venoso central de lúmen, com fecho do tórax de rotina. Antibióticos pós-operatórios foram administrados rotineiramente durante 3 d para prevenir infecções e aspirina entérica oral 3-5 mg/kg durante 3-6 meses. A ecografia cardíaca foi repetida antes da alta e 3 a 12 meses após a alta.2 Resultados De 142 casos, 136 foram bloqueados com sucesso, dos quais 106 (77,9%) usaram bloqueadores simétricos, 28 (20,6%) usaram bloqueadores excêntricos e 2 (1,5%) usaram bloqueadores de cateteres arteriais para defeitos do septo ventricular muscular. Quatro casos foram operados ao mesmo tempo, incluindo uma oclusão de cateter arterial, uma oclusão de defeito do septo atrial e duas dilatações de balão da válvula pulmonar. O tempo operatório variou de 30 a 255 min, média (72,8±34,1) min, hemorragia intra-operatória variou de 5 a 200 ml, média (43,0±44,1) ml, transfusão de sangue perioperatória em 13 casos (9,6%). 65 pacientes (47,8%) foram extubados na sala de reanimação anestésica e regressaram à enfermaria geral, 71 pacientes (52,8%) foram ventilados na sala de monitorização durante 0 a 21 Seis casos (4,2%) foram convertidos para cirurgia convencional de circulação extracorpórea. Num caso, embora o bloqueador tenha sido colocado com sucesso, foi detectado sangramento da parede posterior do ventrículo esquerdo durante o fechamento do tórax, mas a localização do sangramento foi difícil de revelar; num caso, houve uma CIV perimembranosa com múltiplas aberturas e um shunt residual significativo mesmo após a colocação do bloqueador. quatro casos (três com CIV perimembranosa e um com CIV perimembranosa) tiveram murmúrios cardíacos recorrentes após a cirurgia (três no período de 24 h e um a 72 h no pós-operatório) e cardíacos à beira do leito Um caso (0,7%) teve um bloqueio atrioventricular pós-operatório completo numa criança de 2 meses de idade com um defeito de 8 mm e hipertensão pulmonar moderada, no qual foi colocado um bloqueador excêntrico de 10 gauge e o ritmo sinusal foi restaurado após 24 horas de pacemaker temporário e terapia hormonal. Dos 136 pacientes com bloqueio intervencionista pós-operatório bem sucedido, 102 (75%) voltaram para acompanhamento, com um período de seguimento de 3 a 12 meses. 16 (15,6%) tinham shunts residuais, incluindo 7 CIV perimembranosas, 7 CIV perimembranosas, 1 CIV miocárdica e 1 CIV intracrural, com um feixe de shunt de 1,3 a 4,7 mm de largura, média (2,3±0,8) mm, e um feixe de shunt de fluxo sanguíneo 3 Discussão Há dois métodos principais de tratamento para o defeito do septo ventricular (CIV): reparação cirúrgica sob paragem cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) e oclusão interventiva do cateter médico [4,5]. Os procedimentos cirúrgicos implicam o risco potencial de complicações da circulação extracorpórea [6] e são mais invasivos, com grandes feridas cirúrgicas que podem ser esteticamente desagradáveis e causar deformidades esternais; a cateterização médica envolve a exposição do paciente e do médico a raios X, com potenciais danos radiológicos, especialmente em crianças imaturas [7]; e é limitada pelo diâmetro da artéria femoral, tornando-a inadequada para bebés e crianças com peso inferior a 15 kg. A periferia do VSD está intimamente relacionada com as válvulas aórticas, tricúspides e mitrais e o sistema de condução, e há um risco de disfunção da válvula pós-operatória e bloqueio atrioventricular completo [8,9]. No nosso grupo, foi observado um caso de bloqueio atrioventricular completo pós-operatório, e a compressão do sistema de condução pelo grande tamanho do bloqueador foi considerada. Na ocorrência de bloqueio AV, a maioria dos estudiosos acredita que está relacionado com danos no sistema de entrega do bloqueador ou edema inflamatório dos tecidos locais desencadeado pelo bloqueador. A aplicação pós-operatória a curto prazo de preparações esteróides pode impedir o início ou encurtar a duração do bloco AV [10]. Foi relatada a desalojação tardia do bloqueador e está principalmente associada à correcção hemodinâmica após bloqueio e reversão da hipertrofia do tecido miocárdico após redução da carga volumétrica, causando um alargamento relativo da CIV [11]. Foi também sugerido que o posicionamento inadequado do bloqueador e a má aposição do guarda-chuva de bloqueio pós-lançamento na parede podem causar uma endotelização inadequada do bloqueador pós-operatório e podem também levar a uma desalojação tardia do bloqueador [12]. No entanto, o deslocamento precoce do bloqueador, desalojamento e shunts residuais têm sido relatados relativamente raramente. No nosso grupo, quatro pacientes mostraram shunts residuais mais óbvios no período pós-operatório precoce. Dois casos tinham bloqueadores bem posicionados na exploração da CPB, e dois casos tinham bloqueadores colocados através da CIV. Analisámos as razões para isto: (1) Nenhum dos CIV reais eram quadrados, mas assemelhavam-se a uma forma oval, e um bloqueador sobredimensionado comprimiria a CIV na direcção do diâmetro mais pequeno [13], o que poderia levar ao bloqueio AV. São utilizados bloqueadores mais pequenos para evitar o bloqueio atrioventricular. (2) Devido ao espessamento do septo, pode haver uma altura insuficiente da cintura do bloqueador, apesar da boa colocação intra-operatória do bloqueador. No pós-operatório, o ritmo cardíaco do paciente pode aumentar devido à irritabilidade, choro ou dor na ferida, o que pode despoletar o bloqueador a deslocar-se ou mesmo a desalojar-se. (3) A CIV de um tumor membranoso pode estar associada a múltiplas aberturas na superfície ventricular direita e com direcções de saída inconsistentes e distâncias desiguais entre as saídas. Embora o ETE intra-operatório mostre que o bloqueador está bem posicionado e que não se vê nenhum shunt residual, o bloqueador pode ser deslocado e causar um shunt residual devido à parede fina do tumor membranoso e à mobilidade do bloqueador. (4) No caso de múltiplas CIV no miocárdio, o tamanho e o número de bloqueadores adequados são escolhidos em relação ao tamanho do defeito, ao volume da cavidade cardíaca e aos tecidos adjacentes circundantes, mas não se recomenda a colocação de mais de dois [14], pelo que há casos de bloqueio incompleto das CIV. Em conclusão, a oclusão transtorácica minimamente invasiva da CIV é um tratamento seguro, eficaz e simples, mas é importante evitar a expansão cega das indicações e escolher cuidadosamente os oclusivos e as técnicas de reforço, especialmente para pacientes “limítrofes”. A oclusão transtorácica transtorácica minimamente invasiva do VSD tem um bom potencial, mas faltam dados de acompanhamento clínico a longo prazo, e é necessário um acompanhamento adicional para resultados a longo prazo.