A osteoporose caracteriza-se por baixa massa óssea e destruição microestrutural do tecido ósseo, aumento da fragilidade óssea e uma tendência para a fractura com lesões menores, sendo as fracturas vertebrais um dos melhores locais. O tratamento conservador tradicional requer repouso prolongado no leito e é propenso a complicações como pneumonia por esmagamento e trombose venosa; a vertebroplastia alcançou bons resultados no tratamento de fracturas por compressão vertebral na osteoporose, mas este tratamento é uma contra-indicação relativa para pacientes com fracturas por rotura vertebral osteoporótica, especialmente as que requerem descompressão do canal vertebral; a técnica simples de reposicionamento e fixação de parafusos de pedículo A técnica do parafuso simples de pedículo é mais susceptível de causar afrouxamento do parafuso ou mesmo falha de extracção e fixação interna em pacientes com osteoporose combinada, e é susceptível de perda de reposicionamento e cifose progressiva mais tarde. (1) Dados clínicos: houve 11 casos neste grupo, 3 homens e 8 mulheres, com 52-69 anos de idade, com uma média de 56,1 anos. A história do trauma era clara. No passado, não existiam doenças subjacentes importantes. O diagnóstico clínico da osteoporose foi osteoporose, com um valor T inferior a 2,5 desvios padrão na densitometria óssea de raios X de dupla energia da coluna lombar 2-4 lateralmente e da anca. Radiografias pré-operatórias de rotina da coluna vertebral frontal e lateral, TAC e RM mostraram a coluna vertebral lesionada: um caso na coluna torácica, oito casos no segmento toracolombar e dois casos na coluna lombar; todos foram segmentados individualmente. Todos os pacientes tinham diferentes graus de dor lombar, 5 tinham sintomas neurogénicos, a pontuação da ASIA para a função neurológica: grau B em 1 caso, grau C em 1 caso, grau D em 3 casos, 11 tinham cifose significativa, a TC mostrou que a parede posterior do corpo vertebral foi quebrada no canal raquidiano, o canal raquidiano foi ocupado em 15-70%, as radiografias ou a RM mostraram que o corpo vertebral pré-operatório foi comprimido em média 45% (37-81%), e a fractura semicrantativa do corpo vertebral Genant A análise da fractura vertebral semi-quantitativa Genant foi de grau III. (2) Preparação pré-operatória: Tratamento anti-osteoporose com cálcio, osteotriol e calcitonina de salmão, uma combinação tripla de fármacos. O doente foi também tratado com ultra-sons vasculares cardíacos e de membros inferiores, testes de função pulmonar e um exame físico exaustivo, e tratamento intensivo de comorbilidades médicas tais como hipertensão, diabetes mellitus, anemia e bronquite crónica. (3) Procedimento: O paciente recebe anestesia geral, a vértebra ferida é posicionada num aparelho de raios-X do arco C, é feita uma incisão mediana posterior da coluna vertebral para revelar as vértebras feridas e os processos articulares das vértebras superiores e inferiores, a “crista de espinha de peixe” é posicionada com precisão (assistida por fluoroscopia do arco C, se necessário), as vértebras adjacentes acima e abaixo das vértebras feridas são perfuradas através do pedículo, é utilizada uma torneira com um diâmetro ligeiramente menor do que o do parafuso proposto, e o parafuso é roscado. Ao bater, a sonda é verificada repetidamente para assegurar que o percurso do prego não está partido e, se necessário, o contraste é injectado e julgado por imagens de vigilância. Uma seringa de 10 ml é utilizada para injectar o cimento ósseo (polimetil metacrilato, PMMA de Stryker) no corpo vertebral e no pedículo através do trocarte, parando a 0,5 cm do orifício de entrada do prego enquanto se retira o cimento. Todo o procedimento é realizado sob a supervisão de uma máquina de raios-X de arco C, e os sinais vitais do paciente são monitorizados de perto. Após o reposicionamento fluoroscópico do arco em C ser satisfatório, é instalada uma haste de pregos para ligar o dispositivo na posição, o aloenxerto lateral posterior ou o enxerto ósseo autólogo é fundido, um tubo de drenagem é deixado no lugar, e são aplicadas suturas. (4) Gestão pós-operatória: Observar o estado sensorial-motor dos dois membros inferiores, prevenir a infecção durante 3 dias com antibióticos pós-operatórios e prevenir trombose com baixa heparina sódica molecular. Tratamento anti-osteoporose com cálcio, osteotriol e calcitonina de salmão, uma “combinação tripla” de fármacos durante seis meses. Acompanhamento a 1, 3, 6, 9, 12 meses após a cirurgia e a cada 6 meses a seguir. (5) Métodos de avaliação: Foram efectuados exames de raio-X pré-operatórios, pós-operatórios imediatos e de seguimento da coluna toracolombar, e a alteração do ângulo Cobb sagital e índice sagital (SI = altura anterior/altura anterior da vértebra lesionada x 100%) foram medidos e calculados em diferentes pontos de tempo. Antes e depois da operação e no acompanhamento, todos os pacientes foram submetidos às estatísticas de classificação da ASIA, ao questionário simplificado McGill (forma curta do questionário McGill sobre dor, SF-MPQ) sobre dor (incluindo as pontuações PPI, PRI e VAS) e ao Oswestry Dysfunction Index (ODI) versão 2.0 versão chinesa para avaliação da satisfação do resultado cirúrgico. (6) Análise estatística: Todos os dados foram analisados e processados utilizando o software estatístico SPSS11.5, e os resultados foram expressos em ±s. O teste t foi utilizado para comparação entre os dois grupos. 2. resultados (1) Todos os 11 pacientes foram acompanhados durante 7 a 42 meses (média de 27 meses). Todos os pacientes tiveram uma fase de cicatrização da ferida, ninguém teve vermelhidão, infecção ou não cicatrização da ferida, e não ocorreram complicações graves. O tempo operacional médio foi de 92,7±5,3 min, e a perda média de sangue foi de 270±6,1 ml, com um total de 4,5-5,3 ml de cimento ósseo autopolimerizável injectado no tracto de unhas do pedículo. Não houve sintomas neurológicos. (2) Em todos os casos, a fixação interna não foi removida no momento do acompanhamento, e não ocorreu qualquer fractura ou desalojamento do parafuso. Os valores SI da altura da coluna lesionada e o ângulo Cobb da coluna lesionada melhoraram significativamente em cada grupo de pacientes após a cirurgia e no seguimento em comparação com os valores antes da cirurgia (P1<0,01), e não houve diferença significativa entre eles após a cirurgia e no seguimento (P2>0,05). Ver Quadro 1 (3) Inquérito sobre a taxa de satisfação dos doentes e avaliação objectiva da eficácia clínica Todos os 29 doentes foram acompanhados com os escores ASIA da função neurológica: 1 B a D pré-operatório, 1 C a E, 2 D a E, 1 D inalterado, com muito poucos doentes a sentirem uma recorrência dos sintomas no momento do acompanhamento final, com um escore médio SF-MPQ de 4,45, um escore médio VAS de 2,1 e A pontuação do ODI foi em média de 19,3%, mas a diferença não foi estatisticamente significativa quando comparada com o pós-operatório (p>0,05). Os valores da densidade óssea aumentaram ligeiramente após a cirurgia e no seguimento, mas não foram estatisticamente diferentes dos valores anteriores à cirurgia. 3) Discussão (1) Tratamento de fracturas de rotura vertebral com osteoporose: Para fracturas de compressão vertebral de grau I e II, a vertebroplastia percutânea (PVP) ou a cipoplastia com balão (PKP) podem ser usadas para conseguir um melhor alívio da dor e uma correcção parcial da perda do corpo vertebral em altura. No entanto, as fracturas por compressão vertebral grave ou fracturas por rotura vertebral, especialmente as que requerem descompressão do canal, são consideradas uma contra-indicação relativa. A fixação interna posterior aberta com pregos simples no pedículo pode conseguir um reposicionamento e correcção satisfatórios da cifose, mas devido à densidade óssea reduzida do doente, é muito fácil para o prego soltar-se ou mesmo arrancar, resultando em falha de fixação interna. A abordagem anterior permite a reconstrução directa da estabilidade anterior da coluna média, mas este procedimento é mais arriscado em pacientes idosos, especialmente nos idosos, e o tempo médio, sangramento e risco de cirurgia são mais elevados do que os da abordagem posterior. Nos últimos anos, embora o estudo biomecânico do efeito do cimento ósseo no reforço dos parafusos pediculares tenha sido intensificado, e existam mais relatórios biomecânicos sobre a aplicação de cimento ósseo para reforçar os parafusos pediculares osteoporóticos nos últimos anos, a prática do reforço clínico dos parafusos está atrasada e menos desenvolvida, e o principal problema é que as fugas de cimento ósseo não podem ser completamente eliminadas. O principal problema é que as fugas de cimento não podem ser completamente eliminadas. (2) A importância da medicação perioperatória para a osteoporose: As directrizes para o tratamento da osteoporose indicam que a medicação anti-osteoporose deve ser administrada ao mesmo tempo que o tratamento cirúrgico das fracturas vertebrais, e que a combinação de cálcio, vitamina D e inibidores de reabsorção óssea (bisfosfonatos ou calcitonina) é o tratamento preferido para a osteoporose. Uma combinação tripla de cálcio, vitamina D e um inibidor de reabsorção óssea (bisfosfonatos ou calcitonina) é actualmente a opção de tratamento aceite. Neste grupo de casos, embora não tenha havido um aumento significativo da densidade mineral óssea após o tratamento medicamentoso, o tratamento medicamentoso impediu obviamente uma maior redução da densidade mineral óssea, indicando que a aplicação perioperatória de medicamentos para a osteoporose é extremamente necessária. (3) Efeito da fixação com parafuso reforçado com cimento ósseo na estabilidade vertebral: Os factores intimamente relacionados com a estabilidade dos parafusos pediculares são a qualidade do parafuso colocado, a interface parafuso/osso e a conexão parafuso, da qual a chave é a interface parafuso/osso. O cimento ósseo reforça a fixação do parafuso pedicular de duas maneiras: tal como nas juntas artificiais, tem um efeito de ancoragem entre o parafuso e o osso; quando o parafuso é aparafusado no canal do prego, ele extrude o cimento ósseo para o osso à volta do parafuso e, quando curado, reforça o osso circundante. Estudos experimentais demonstraram que a utilização do PMMA aumenta imediatamente a resistência à extracção de parafusos em 95% e em 196% quando adicionado sob pressão.PMMA provou a sua segurança biológica e estabilidade mecânica na fixação de próteses em artroplastia. Soshi et al. demonstraram biomecanicamente que o PMMA reforçado com fixação de parafusos pediculares após a osteoporose proporcionou um maior grau de estabilidade espinhal, particularmente estabilidade imediata. A estabilidade, especialmente a estabilidade imediata, facilita o reposicionamento intra-operatório do pedículo, e aumenta significativamente a resistência à fadiga dos segmentos vertebrais fixos, resultando numa fixação interna da coluna vertebral durável e forte em pacientes osteoporóticos. A partir dos resultados de seguimento deste grupo, o sistema de pregagem da raiz do arco combinado com a infusão de PMMA nas unhas é eficaz para o reposicionamento vertebral, com baixo risco de fractura de fixação interna, luxação e falha, e perda insignificante da altura do corpo vertebral após a correcção. (4) Técnicas cirúrgicas e precauções pós-operatórias: (1) o procedimento deve ser realizado sob fluoroscopia de raios X de arco C; (2) a profundidade da guia de injecção de cimento é geralmente na junção do 1/3 médio e anterior do corpo vertebral; (3) em casos de fracturas colapsadas da placa terminal central, deve ser utilizado um cone guia curvo em combinação com uma cinta longitudinal para reposicionar a placa terminal central na medida do possível; (4) ao injectar cimento no canal do prego, a cânula deve ser retirada enquanto se injecta a 0,5 cm do orifício de entrada Todo o processo de injecção deve ser monitorizado pela máquina de raios-X do arco C e os sinais vitais do doente devem ser monitorizados de perto; ⑤ Recomenda-se a utilização de uma torneira de diâmetro ligeiramente menor para a abertura de roscas antes da colocação do prego para aumentar o volume da colocação do cimento e reduzir a possibilidade de derrame de cimento devido à ruptura do arco, enquanto a estrutura hermética formada entre o prego e as roscas do prego pode reduzir a quantidade de derrame de cimento da boca do prego durante a colocação do parafuso; 6. (6) Ênfase na utilização de juntas transversais. Os testes biomecânicos demonstraram que a utilização de uma forte ligação direita entre o parafuso e a biela com um dispositivo de ligação transversal pode melhorar a estabilidade relativa da fixação do parafuso na osteoporose. Isto porque a instrumentação do sistema de haste com uma forte ligação direita entre o parafuso e a haste de ligação, juntamente com dois dispositivos de ligação transversais, liga toda a instrumentação num todo sólido, o que equivale a uma fixação de parafuso de placa de bloqueio, com boa fixação e resistência à tracção, e também melhora a força de torção e a estabilidade da resistência à fadiga da instrumentação. (7) O paciente deve ser aconselhado a usar a cinta durante pelo menos um mês após a cirurgia. (8) Devido à idade do paciente, não é aconselhável remover o dispositivo de fixação interna se não houver fratura óbvia ou afrouxamento do parafuso pedicular. (9) Medicação e dieta pós operatória para a osteoporose devem ser seguidas, a fim de retardar o mais possível o processo de osteoporose.