I. Dados gerais Os 32 pacientes com fracturas do segmento médio 1/3 da clavícula neste grupo eram todos fracturas fechadas unilateralmente, com reposicionamento mal gerido, satisfazendo as indicações de reposicionamento incisional e sem contra-indicações à cirurgia. Havia 21 machos e 11 fêmeas; as idades variavam entre os 14 e 52 anos. A causa da lesão: 17 casos de acidente de automóvel, 4 casos de queda de altura, 9 casos de queda, 2 casos de objecto pesado; tipo de fractura: 18 casos de fractura cominutiva, 9 casos de fractura oblíqua, 5 casos de fractura transversal; 2 casos de fractura combinada do escafóide, 7 casos de fractura da costela, 2 casos de hemopneumotórax, 3 casos de fractura do osso do membro superior e 1 caso de lesão incompleta do nervo do plexo braquial. O tempo operatório após a lesão foi de 3-10 dias, com uma média de 3,4 dias. Após anestesia satisfatória do plexo braquial, o paciente foi colocado numa posição supina com acolchoamento adequado na espinha dorsal torácica, de modo a que ambos os ombros estivessem numa posição de extensão posterior. A fractura é exposta camada a camada, e o periósteo é descascado no bordo superior da clavícula onde a placa é colocada, tendo o cuidado de proteger o fluxo de sangue dos tecidos moles circundantes. Após a fractura ter sido reposicionada e temporariamente fixada, uma placa reconstruída com 7-9 furos é moldada e pré-curvada, dependendo do tipo de fractura, e os furos do prego são colocados excentricamente ligados à margem superior da clavícula numa proporção de 3:4-6 (ou seja, 3 furos para a extremidade proximal da fractura e 4-6 furos para a extremidade distal da fractura), com fixação por compressão ao longo do eixo longitudinal da clavícula, usando três parafusos para a extremidade proximal e para a frente Os parafusos são aparafusados em múltiplos ângulos e direcções, tais como para a frente, para trás, para dentro ou para fora. Se houver uma grande massa óssea cominutiva entre as fracturas, os tecidos moles da massa óssea não são demasiado desnudados, e após o reposicionamento (incluindo maiores fracturas oblíquas) a fractura é fixada com a técnica do parafuso de tensão. Em fracturas cominutivas graves com perda óssea na extremidade quebrada, é utilizado o enxerto ósseo esponjoso autógeno. O ombro ferido é suspenso por um lenço triangular durante 4 semanas após a cirurgia e depois gradualmente envolvido em actividades funcionais após 8 semanas. Os critérios de avaliação da eficácia basearam-se na pontuação da função de ombro flutuante[4] (critérios de Herscovici), que foi classificada a partir do exame subjectivo, estilo de vida e exame objectivo, com 13-16 como excelente; 9-12 como bom; 5-8 como aceitável; e Q4 como pobre. Dos 32 casos deste grupo, 22 casos (68,75%) eram excelentes; 7 casos (21,88%) eram bons; 3 casos (9,37%) eram aceitáveis; e 0 casos (0%) eram maus. Todos os casos neste grupo foram acompanhados durante uma média de 11 meses (6-24 meses). Todos os casos neste grupo tiveram cura óssea após a cirurgia, e não houve casos de descolamento distal da fractura, elevação da placa, dobragem da placa, fractura e recolocação da fractura (três deles tinham um grau funcional de “OK”, um caso tinha uma fractura combinada do escafóide e não seguiu o conselho médico para fazer exercício a tempo após a cirurgia, pelo que a recuperação funcional da articulação do ombro foi fraca; dois casos tinham um hemopneumotórax combinado com lesão grave e fractura Em dois casos, houve um atraso no tratamento da fractura, o que prolongou o tempo de cicatrização da fractura após a cirurgia, e o exercício funcional não foi realizado a tempo após a cirurgia). A taxa global excelente foi de 90,63%. A utilização de placas reconstrutivas para fixação interna, que é um dos métodos de tratamento das fracturas da clavícula, está a tornar-se gradualmente estandardizada, especialmente para as fracturas cominutivas da parte média da clavícula. Entre Dezembro de 2006 e Janeiro de 2008, 188 casos de fracturas da clavícula foram tratados cirurgicamente no nosso hospital, dos quais 108 casos (57,4%) foram tratados com fixação interna de placas reconstrutivas para fracturas da clavícula média (cominutivas, oblíquas, transversais). 3 casos tiveram falha cirúrgica (fractura da placa, desbridamento da fractura distal), e a taxa de falha de fixação interna de placas reconstrutivas foi de 2,8%. Embora estas falhas representem uma pequena proporção da cirurgia global, as disputas médicas resultantes e as perdas morais e económicas para o paciente são significativas. Por esta razão, analisámos e resumimos as causas do fracasso e concluímos que o método convencional de colocação uniforme das placas em ambas as extremidades da fractura não é adequado para a utilização de fracturas da clavícula média (especialmente fracturas cominutivas). Embora o fracasso da fixação interna com placas reconstrutivas seja o resultado de muitos factores, a negligência das características anatómicas locais da clavícula e a operação de rotina monótona pode ser resumida como um dos muitos factores de fracasso. Razões: (1) A clavícula é um osso longo em forma de “S”, a sua forma, espessura e espessura cortical variam de local para local, o 1/3 exterior da secção transversal é achatado, o 1/3 interior é trigonoso e o osso é relativamente denso. A placa de reconstrução é distribuída uniformemente entre as duas extremidades da fractura com morfologia e textura desiguais, e a força de retenção dos parafusos em cada extremidade não é igual. Após a fractura, este equilíbrio dinâmico é perturbado e a extremidade da fractura medial é deslocada posterior e superior pela tracção do músculo esternocleidomastóide sobre o peitoral maior, enquanto a extremidade lateral da fractura é deslocada anterior e inferior pela acção dos músculos contraídos e da gravidade do membro superior [6], demonstrando assim o deslocamento típico da clavícula média após a fractura formulário [1] (Fig. 1). Mesmo após a reconstrução da clavícula, a extremidade proximal da fractura continua sujeita a uma força de elevação do tipo “guindaste” pelo músculo esternocleidomastóideo. (iii) A clavícula gira cerca de 50° em torno do seu eixo longitudinal durante a elevação do braço e extensão posterior. Se o membro superior não for movido correctamente após a cirurgia (incluindo o movimento involuntário durante o sono), a tensão da rotação axial da clavícula concentrar-se-á na extremidade distal da fractura, fazendo com que o parafuso distal, que já não é segurado com firmeza, corte o canal ósseo, resultando no alargamento do orifício do prego e afrouxamento do parafuso, e com o efeito gravitacional do membro superior e a tracção do músculo esternocleidomastóideo, a falha cirúrgica é inevitável. Com base na análise acima, melhorámos o procedimento de colocação de placas para a fixação interna reconstrutiva da placa. Para os diferentes tipos de fracturas medio-claviculares, escolhemos placas com um comprimento de 7-9 furos (não inferior a 7 furos). para aumentar o poder de fixação dos parafusos (Fig. 2), para maximizar a força de fixação no local fraco (extremidade distal da fractura) e para resistir às tensões presentes nos factores anatómicos, melhorando assim a taxa de sucesso do procedimento. Em resumo, o fracasso da fixação interna da placa de reconstrução é o resultado de múltiplos factores, dos quais as características anatómicas locais são apenas um, e a colocação excêntrica da placa de reconstrução é apenas uma das contramedidas para resolver um dos problemas. A importância da gestão correcta da extremidade da fractura (especialmente para as fracturas cominutivas), a padronização da operação cirúrgica, a moldagem da placa reconstrutiva, a suspensão pós-operatória do membro ferido e a orientação correcta dos exercícios funcionais no futuro continua a ser igualmente importante!