O cancro da tiróide é geralmente dividido em quatro tipos patológicos: papilar, folicular, medular e indiferenciado. Os carcinomas papilares e foliculares, que representam a maioria dos cancros da tiróide, são também conhecidos como cancros diferenciados da tiróide porque o tecido canceroso retém a capacidade de absorção de iodo das células normais da tiróide. O cancro diferenciado da tiróide pode ser classificado como de baixo risco ou de alto risco, dependendo da probabilidade de recidiva do tumor. O tipo de baixo risco (i.e. TNM fase I), que representa 85% dos cancros da tiróide, tem uma idade de início de <45 anos, um diâmetro de tumor de <1,0 cm, e nenhuma evidência de propagação intra ou extra-tiroidal.
Os casos com TNM fases II, III e IV são de alto risco (a fase TNM é uma encenação baseada no tamanho do tumor, envolvimento dos gânglios linfáticos circundantes e metástases distantes). Ao contrário de outros tumores, o cancro diferenciado da tiróide (DTC) e as suas metástases são sensíveis ao tratamento com iodo radioactivo (131I). O melhor tratamento para o cancro diferenciado da tiróide e as suas metástases é uma abordagem em “três fases”: cirurgia da tiróide + tratamento com iodo radioactivo + hormona oral da tiróide.
I. Cirurgia da tiróide.
Isto fornece diagnóstico e estadiamento, remove o cancro da tiróide, e prepara o doente para a radioablação e monitorização da tiroglobulina sérica (Tg). A ressecção cirúrgica pode ser dividida em tiroidectomia total, tiroidectomia subtotal e lobectomia dependendo do tipo de cancro, tamanho do tumor, idade do doente e presença de metástases linfonodais; é necessária a tiroidectomia total e dissecção linfática do pescoço se houver metástases linfonodais. No momento do diagnóstico, 20% a 50% dos cancros da tiróide papilar já têm metástases linfonodais cervicais. Portanto, durante a cirurgia, os gânglios linfáticos dos grupos 4 e 5 do pescoço são explorados bilateralmente e os gânglios linfáticos do grupo central (grupo VI) são removidos mesmo que não haja metástases.
A expansão do âmbito da cirurgia da tiróide pode melhorar muito o prognóstico de pacientes de alto risco, e mesmo em pacientes de baixo risco, a tiroidectomia total ou quase total pode reduzir grandemente a taxa de recidiva. A tiroidectomia total ou quase total deve ser realizada excepto para tipos de baixo risco em que o tumor tem menos de 1 cm de diâmetro e está confinado à tiróide. A excisão inadequada do cancro da tiróide não só aumenta a taxa de recorrência e encurta a sobrevivência, como também torna difícil o tratamento e controlo subsequente do iodo radioactivo (131I) no seguimento.
Por conseguinte, é importante que a cirurgia inicial esteja completa. Possíveis complicações após a cirurgia à tiróide incluem: lesão unilateral ou bilateral do nervo laríngeo recorrente resultando em rouquidão; hipotiroidismo, geralmente exigindo tiroxina vitalícia; ou hipoparatiroidismo, exigindo atenção aos níveis de cálcio no sangue e suplementação atempada de cálcio.
Em segundo lugar, a terapia com iodo radioactivo pós-operatória (131I) consiste em dois níveis.
A primeira é a utilização do 131I para remover tecido residual da tiróide após cirurgia de DTC, referida como remoção de unhas; a segunda é a utilização do 131I para remover cirurgicamente metástases não previsíveis de DTC, referida como remoção focal. o significado da remoção de 131I de unhas após cirurgia de DTC é reduzir a recorrência local e facilitar a monitorização da doença durante o seguimento a longo prazo com a varredura de todo o corpo por radioiodo ou medição da tiroglobulina (Tg) após estimulação de TSH. A utilização deste método levou a uma redução significativa das taxas de recidiva e mortalidade da doença. No entanto, nenhum benefício foi visto em estudos de cancro da tiróide papilífera de baixo risco nesta área.
A preparação antes de cada tratamento 131I é importante.
(1) Interromper a L-T4 durante cerca de 2-3 semanas para permitir que a hormona estimulante da tiróide (TSH) do corpo se eleve acima dos 30 mU/L. Para os poucos que não podem tolerar a retirada da tiroxina, ou cuja TSH não aumenta após a retirada da tiroxina, a hormona estimulante geneticamente recombinante da tiróide humana (rhTSH) pode ser utilizada antes do tratamento. Este medicamento é administrado por via intramuscular durante dois dias consecutivos antes do tratamento para estimular a absorção de iodo radioactivo pelas células residuais da tiróide ou do tumor da tiróide, sem retirada da tiroxina (ou uma retirada de quatro dias é suficiente).
(2) Uma dieta baixa em iodo (<50μg/dia) durante 1 a 2 semanas antes do tratamento 131I.
(3) Pinheiro 10mg/dose três vezes ao dia, administrado rotineiramente 2 dias antes a 1 semana após o tratamento. Pode reduzir o inchaço inflamatório do pescoço causado pelo tratamento com radioiodoína.
(4) O scan de iodo radioactivo de todo o corpo (WBS) pode ser realizado para ver se existe algum tecido tiroidiano normal residual pós-operatório e lesões metastáticas que possam absorver iodo. Quando há uma grande quantidade de tecido tiroidiano normal residual pode impedir que 131I apresente lesões (por exemplo, lesões metastáticas nos gânglios linfáticos, lesões no mediastino superior ou metástases distantes). Há um corpo crescente de investigação que desencoraja o uso de iodo radioactivo para o rastreio de todo o corpo antes da ablação, principalmente devido à preocupação de que o 131I utilizado no rastreio possa inibir a absorção do 131I por células da tiróide posteriormente tratadas.
O iodo radioactivo é administrado por via oral. Uma dose fixa de 131I a 3,7 GBq (100 mCi) é utilizada para o primeiro tratamento de limpeza de unhas, mas em alguns pacientes (especialmente pacientes de baixo e médio risco), doses mais baixas (por exemplo 30-75 mCi) podem ser eficazes, mas a taxa de sucesso de um único tratamento pode ser baixa. Para pacientes com DTC intermediários e de alto risco com o objectivo de desobstrução focal, a dose 131I para o tratamento de desobstrução de unhas é de 3,7-7,4 GBq (100-200 mCi).
A maioria dos efeitos secundários são transitórios e incluem um ligeiro inchaço e dor nas glândulas salivares e na boca ligeiramente seca (causada pelas glândulas salivares que também absorvem iodo radioactivo), ligeiro inchaço do pescoço (possivelmente devido à tiroidite como resultado da grande quantidade de tecido da tiróide existente no momento da cirurgia), e hipertiroidismo temporário. Como o tecido normal da tiróide é destruído por iodo radioactivo, é necessário tomar a terapia de substituição da tiroxina por toda a vida.
O início da terapia oral com hormonas da tiróide é normalmente iniciado (ou continuado) 24 a 72 horas após a depuração da tiróide, e a dose habitual é L-T4. Nos casos em que uma grande quantidade de tecido da tiróide permanece antes da depuração da tiróide, o início da terapia com L-T4 pode ser atrasado e a dose de suplemento de L-T4 pode ser aumentada gradualmente, uma vez que o 131I utilizado para a depuração da tiróide destrói o tecido da tiróide e liberta hormonas da tiróide no sangue em graus variáveis.
O médico providenciará um exame de corpo inteiro com 131I 7 a 10 dias após o tratamento para ver se o cancro foi metástaseado para outras áreas. Um exame de corpo inteiro após tratamento com altas doses de radioiodoína pode detectar mais 10% a 26% de lesões metastáticas em comparação com um exame de diagnóstico. As lesões recentemente detectadas encontram-se principalmente no pescoço, pulmões e mediastino. Se ainda houver tecido residual de cancro da tiróide no corpo ou se houver metástases de outros locais, o tratamento com iodo radioactivo pode ser repetido, geralmente a intervalos de 4-8 meses, seguido de um segundo ou terceiro tratamento se o tumor não tiver desaparecido completamente.
131I é indicada para metástases DTC (incluindo metástases linfonodais locais e metástases distantes) que não podem ser removidas cirurgicamente mas têm absorção de iodo. O objectivo do tratamento é remover a lesão ou proporcionar uma paliação parcial. O primeiro tratamento de remoção de 131I deve ser dado pelo menos 3 meses após a remoção de 131I unhas. Os tratamentos de desobstrução focal repetidos devem ser dados a intervalos de 4 a 8 meses. A dose empírica para um único tratamento de remoção focal 131I é de 3,7-7,4 GBq (100-200 mCi).
iii. Terapia da hormona tiroideia.
A terapia hormonal da tiróide suprime a tirotropina do soro humano, que promove o crescimento de células cancerosas da tiróide. Portanto, a terapia hormonal da tiróide pode remover o ambiente que promove o crescimento de células cancerosas da tiróide e alcançar o objectivo do tratamento.
Implicações da terapia hormonal da tiróide.
(1) Para manter a função normal da glândula tiróide;
(2) Para suprimir a secreção de hormonas estimulantes da tiróide a partir da glândula pituitária. Portanto, a terapia de substituição da hormona tiroidiana é utilizada tanto para a tiroidectomia total como parcial.
Os principais efeitos secundários da terapia hormonal da tiróide são as manifestações associadas ao hipertiroidismo subclínico, tais como angina de peito e fibrilação atrial em pessoas com doença cardíaca isquémica, e um risco acrescido de osteoporose em mulheres na pós-menopausa. Portanto, a terapia de supressão de TSH deve ser individualizada em termos de dose, tendo em conta tanto os possíveis benefícios como o risco potencial de efeitos adversos.
IV. revisão de acompanhamento.
O objectivo do acompanhamento a longo prazo de doentes com cancro da tiróide diferenciado é acompanhar de perto os doentes em risco de recorrência, e a detecção precoce de focos recorrentes pode ajudar no tratamento eficaz dos doentes. A maioria das recidivas ocorre 2 a 3 anos após a cirurgia. A recorrência local ocorre em cerca de 5% a 20% dos cancros tiroidianos diferenciados e metástases distantes em 10% a 18%.
O exame ultra-sónico do pescoço é altamente sensível na detecção de metástases no pescoço. O exame ultra-sónico do pescoço deve ser realizado aos 6 e 12 meses após o tratamento para avaliar o estado da glândula tiróide e dos gânglios linfáticos cervicais bilaterais, e depois pode ser repetido anualmente durante pelo menos 3-5 anos, dependendo do nível sérico de Tg do doente e do risco de recorrência. A biopsia da punção e/ou o teste de Tg do enxaguamento da agulha de punção podem ser realizados em gânglios linfáticos suspeitos.
O diagnóstico de radiodiodo de corpo inteiro (DXWBS) deve ser realizado 6 a 12 meses após a terapia ablativa em doentes de alto e médio risco com tumores persistentes. Devido à baixa sensibilidade do DXWBS após terapia ablativa, o DXWBS não é realizado rotineiramente em pacientes de baixo risco sem sinais clínicos de tumor residual, sem Tg detectável no estado suprimido do TSH e ultra-som negativo. além disso, todos os pacientes com cancro devem ter uma radiografia de tórax anual para procurarem quaisquer metástases pulmonares.
As metástases locais (gânglios linfáticos cervicais aumentados e massas de tecido mole) identificadas durante o seguimento devem ser removidas cirurgicamente como uma prioridade. Para lesões que não podem ser removidas cirurgicamente ou que permanecem após a cirurgia, aquelas com DXWBS positivo devem ser tratadas com radioiodoína.
Para múltiplas metástases pulmonares nodulares pequenas, a terapia 131I deve ser continuada enquanto as metástases forem capazes de absorver 131I, uma vez que os doentes com estes cancros da tiróide são capazes de alcançar uma remissão clínica completa após o tratamento. A ressecção cirúrgica completa de metástases ósseas isoladas deve ser realizada e pode resultar em melhores taxas de sobrevivência. Radioiodina, irradiação externa por raios X e embolização arterial podem ser consideradas para metástases ósseas não previsíveis. As metástases para o sistema nervoso central devem ser completamente removidas cirurgicamente independentemente da absorção de iodo radioactivo, o que pode aumentar significativamente o tempo de sobrevivência. Se a ressecção cirúrgica não for possível, deve ser utilizada a irradiação externa.
Para lesões Tg-positivas, 131I-negativas, 18FDG-PET-positivas que não podem ser ressecadas cirurgicamente, pode ser tentada uma combinação de terapia supressora de L-T4, terapia de irradiação externa, ou mesmo quimioterapia com inibidores de tirosina quinase. As pessoas com doenças estáveis também podem ser acompanhadas de perto apenas.
Os doentes com tiroidectomia total ou quase total e terapia de ablação da tiróide podem ser considerados em remissão completa se não houver sinais clínicos de tumor, nenhuma evidência de imagem de tumor e nenhuma tiroglobulina for medida no estado suprimido de TsH ou após estimulação.
Em comparação com outras doenças malignas, o cancro da tiróide é relativamente lento a progredir na malignidade. Mesmo o cancro da tiróide diferenciado avançado pode sobreviver por muito tempo com tratamento cirúrgico, radioterapia e terapia endócrina adequados, com uma taxa de sobrevivência de 10 anos de até 80%. Portanto, não há necessidade de se preocupar demasiado com o cancro da tiróide. Desde que mantenha uma atitude positiva e saudável e escolha o tratamento certo, pode viver e trabalhar como uma pessoa saudável. Por exemplo, a taxa de sobrevivência de vinte anos para o carcinoma papilífero pode exceder 90; para o carcinoma folicular, a taxa de sobrevivência de dez anos é de cerca de 80; para o carcinoma medular, a taxa de sobrevivência de dez anos é de cerca de 60 a 70; entre eles, apenas o carcinoma indiferenciado tem uma taxa de mortalidade mais elevada, e os pacientes morrem frequentemente poucos meses após o diagnóstico ser confirmado.