A osteonecrose da cabeça femoral (ONFH), também conhecida como necrose isquémica da cabeça femoral (AVNFH), é uma doença ortopédica comum. O Consenso de Peritos sobre o Diagnóstico e Tratamento da Necrose da Cabeça Femoral (Edição 2012) foi lançado após discussão, modificação e suplementação das Recomendações de Peritos sobre o Diagnóstico e Tratamento da Necrose da Cabeça Femoral.
I. Visão geral.
A Sociedade Internacional de Osteocirculação (ARCO) e a Academia Americana de Osteólogos (AAOS) definem a osteonecrose da cabeça femoral (ONFH) como uma perturbação ou comprometimento do fornecimento de sangue à cabeça femoral, resultando na morte e subsequente reparação de células ósseas e componentes da medula óssea, seguida de alterações estruturais na cabeça femoral e colapso da cabeça femoral, resultando em dor articular e disfunção articular, sendo uma doença comum e intratável no campo da ortopedia.
O ONFH pode ser dividido em duas categorias principais: traumático e não-traumático. A primeira é principalmente causada por traumas na anca, tais como fractura do colo do fémur e luxação da anca, enquanto a segunda é principalmente causada por aplicação de corticosteróides, abuso de álcool, doença descompressiva, anemia falciforme e idiopática na China.
II. critérios de diagnóstico.
Referindo-se aos critérios de diagnóstico propostos pelo Ministério da Saúde e Bem-Estar Japonês Sociedade de Investigação da Osteonecrose (JIC) e Mont, foram formulados os seguintes critérios de diagnóstico na China.
1. sintomas clínicos, sinais e história Artralgia principalmente na virilha, anca e coxa, ocasionalmente acompanhada de dores no joelho e rotação interna limitada da articulação da anca, frequentemente com história de traumatismo da anca, aplicação de corticosteróides, abuso de álcool e história profissional, tais como mergulhadores.
2, MRI T1WI mostra sinal baixo com banda ou T2WI mostra sinal de linha dupla.
3. alterações radiográficas: Esclerose, alterações císticas e sinais crescênticos são comuns.
4. alterações de tomografia computorizada: bandas escleróticas em torno do osso necrótico, osso reparado, ou fractura óssea subcondral.
5.Nuclear O escaneamento ósseo mostra inicialmente um defeito de perfusão (zona fria); a fase de reparação da necrose mostra uma zona fria dentro de uma zona quente, ou seja, alterações “tipo bagel”.
6. biopsia óssea mostra mais de 50% de bolsas osteoblásticas no trabéculo e envolvimento de múltiplos trabéculos adjacentes, com necrose da medula óssea.
Aconselhamento especializado: o diagnóstico pode ser confirmado se dois ou mais critérios forem satisfeitos: além de 1, um de 2, 3, 4 e 6 pode ser diagnosticado.
III. diagnóstico diferencial.
Os pacientes com sintomas clínicos semelhantes, alterações de raios X ou alterações de ressonância magnética devem ser diferenciados.
1, osteoartrite intermédia e avançada da anca Quando o espaço articular é estreito e aparecem alterações císticas subcondral, pode ser confundido, mas a sua manifestação CT é esclerose com alterações císticas e as alterações de moinho são principalmente de baixo sinal, que podem ser diferenciadas em conformidade.
2, displasia acetabular secundária à osteoartrite A cabeça femoral está incompletamente envolvida, o espaço articular é estreito e desaparece, há osteosclerose e alterações císticas, e alterações semelhantes aparecem na área correspondente do acetábulo, que pode ser facilmente distinguida.
3, espondilite anquilosante envolvendo a articulação da anca Comum nos adolescentes do sexo masculino, na sua maioria, envolvimento articular sacroilíaco bilateral, que é caracterizado por HLA-B27 positivo, a cabeça femoral permanece redonda, mas o espaço articular é estreito, desaparecido ou mesmo fundido, fácil de distinguir. Alguns doentes com uso prolongado de corticosteróides podem ter ONFH em combinação, e a cabeça femoral pode entrar em colapso, mas muitas vezes não é pesada.
4. artrite reumatóide A maioria das vezes vista nas mulheres, a cabeça femoral permanece redonda, mas o espaço articular estreita-se e desaparece; a erosão da superfície articular da cabeça femoral e do osso acetabular é comum.
5.Chondroblastoma dentro da cabeça femoral MRI T2WI mostra um sinal lamelar elevado, a tomografia computadorizada mostra uma destruição osteolítica irregular.
6. osteoporose transitória (ITOH) Pode ser observada em pessoas jovens e de meia idade com edema transitório doloroso da medula óssea; as radiografias mostram massa óssea reduzida na cabeça femoral, pescoço e mesmo rotor: a RM mostra sinal baixo uniforme em T1WI e sinal alto em T2WI, que pode variar até ao pescoço femoral e rotor, sem sinal baixo com banda, e pode ser diferenciada do ONFH. A lesão pode dissipar-se dentro de 3-12 meses.
7, fractura subcondral incompleta Mais frequentemente observada em doentes idosos com mais de 60 anos de idade, sem história óbvia de trauma, mostrando início súbito de dor na anca, incapacidade de andar e movimentos articulares restritos. a radiografia mostra ligeiro achatamento da cabeça superior externa do fémur, a fase ponderada em T1 e T2 da RM mostra linhas de baixo sinal subcondral com edema da medula óssea circundante, a fase de supressão de lípidos T2 mostra sinal lamelar elevado.
8. a sinovite nodular pigmentada é mais comumente vista na articulação do joelho e raramente na articulação da anca. A TC e as radiografias podem mostrar erosão óssea cortical da cabeça femoral, pescoço ou acetábulo e estreitamento ligeiro a moderado do espaço articular. A RM mostra uma hipertrofia sinovial extensa com uma distribuição uniforme de sinal baixo ou moderado.
9. Hérnia sinovial Esta é uma lesão benigna de tecido sinovial que invadiu o córtex do colo do fémur.
10, Osteonecrose óssea que ocorre na haste longa tem diferentes manifestações de imagem em diferentes momentos, as manifestações de RM são: ① estádio agudo: o centro da lesão tem sinal igual ou ligeiramente alto com medula óssea normal em T1WI, sinal alto em T2WI, T1 longo e T2 longo nas margens; ② estádio subagudo: o centro da lesão tem sinal semelhante ou ligeiramente baixo com medula óssea normal em T1WI, sinal semelhante ou ligeiramente alto com medula óssea normal em T2WI, T1 longo e T2 longo nas margens. (3) Palco crónico: T1WI e T2WI mostram ambos um sinal baixo.
(iv) Encenação e encenação.
Uma vez confirmado o diagnóstico de necrose da cabeça femoral, a encenação deve ser feita para orientar o desenvolvimento de um plano de tratamento razoável e determinar com precisão o prognóstico. Os peritos recomendam principalmente a utilização da encenação ARCO e Steinberg, com referência à encenação de Ficat. Relativamente aos critérios de encenação da necrose da cabeça femoral, os peritos domésticos referem-se à encenação acima referida e à encenação JIC, e propõem uma encenação modificada, a que se pode fazer referência.
V. Tratamento da osteonecrose da cabeça femoral.
Existem muitos métodos de tratamento da necrose da cabeça femoral, e o desenvolvimento de um plano de tratamento razoável deve ter em conta factores como o estadiamento, o volume da necrose, a função articular, bem como a idade, a ocupação e o cumprimento do tratamento de preservação das articulações.
(i) Tratamento não cirúrgico.
Aplica-se principalmente a pacientes com necrose da cabeça femoral em fase inicial.
1.Protective carregar peso A utilização de muletas duplas pode reduzir eficazmente a dor, mas a utilização de cadeiras de rodas não é defendida.
2.Medication Os anti-inflamatórios não esteróides, a heparina molecular baixa e o alendronato têm uma certa eficácia, o mesmo acontece com os vasodilatadores.
3.Therapeutic tratamento A visão global da medicina chinesa é o guia, seguindo os princípios básicos de “combinação de movimento e estática, tendões e ossos, tratamento interno e externo, cooperação entre médicos e pacientes”, enfatizando o diagnóstico precoce, combinação de doença e evidência, e tratamento precoce padronizado. Para doentes na fase subclínica, os medicamentos chineses à base de ervas são utilizados principalmente para activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea, suplementados pela remoção da mucosa e da humidade e tonificação dos rins e ossos, o que pode promover a reparação da necrose e prevenir ou reduzir o colapso; para a necrose da cabeça femoral com sintomas como a dor antes do colapso, com base no peso protector, os medicamentos chineses à base de ervas são utilizados para activar a circulação sanguínea e resolver a estase sanguínea, e para promover a água e a humidade, o que pode aliviar a dor e melhorar a função articular; para a necrose da cabeça femoral pós-colapso, juntamente com a cirurgia de reparação cirúrgica, pode melhorar O efeito da cirurgia pode ser melhorado.
A fisioterapia inclui ondas de choque externas, campo eléctrico de alta frequência, oxigénio hiperbárico, terapia magnética, etc., que são benéficas para aliviar a dor e promover a reparação óssea.
5. travagem e tracção apropriada são adequadas para os casos ARCO fases I e II.
(ii) Tratamento cirúrgico.
A maior parte dos pacientes com ONFH serão submetidos a tratamento cirúrgico, que inclui dois tipos principais de cirurgia: cirurgia para preservar a própria cabeça femoral do paciente e substituição artificial da articulação da anca. A cirurgia para preservar a cabeça femoral inclui descompressão do núcleo medular, enxerto ósseo e osteotomia, etc. É adequada para pacientes com ARCO fases I e II e fases IIIa e IIIb, e para pacientes ONFH com 15% ou mais de volume de necrose. Se o método for apropriado, a artroplastia artificial pode ser evitada ou adiada.
1, descompressão do núcleo medular da cabeça femoral A história da descompressão do núcleo medular é longa e a sua eficácia é certa. Actualmente, pode ser dividida em descompressão por perfuração com agulha fina e descompressão medular grosseira de canal. A diferença reside principalmente no diâmetro do canal de descompressão. O diâmetro do orifício para descompressão da agulha fina é de 3mm, 3,5mm ou 4mm; o diâmetro do orifício para descompressão medular do canal grosso é de 6mm ou mais. Os peritos recomendam a utilização de agulhas finas (cerca de 3mm de diâmetro) com furos múltiplos perfurados sob orientação fluoroscópica. Isto pode ser combinado com um material de implante. A descompressão do núcleo medular combinada com o transplante de células estaminais (ou transplante autólogo concentrado de células de um único núcleo da medula óssea) é actualmente uma tecnologia médica de Classe III sob o controlo do Ministério da Saúde e não é amplamente praticada na China. Com base nos bons resultados da aplicação clínica em algumas unidades na China, os peritos sugerem que deve ser aplicada com cautela após o estabelecimento de um sistema de relatórios de acompanhamento a longo prazo multicêntricos com amostras grandes.
2.Bone enxerto sem fluxo sanguíneo As técnicas de enxerto ósseo mais comummente utilizadas são o enxerto ósseo trans-femoral de rotor descompressivo e o enxerto ósseo trans-femoral de cabeça do pescoço descompressivo. Os métodos de enxerto ósseo incluem enxerto ósseo de compressão, enxerto ósseo de suporte, etc. Os materiais de enxertia óssea utilizados incluem osso esponjoso autólogo, osso aloenxerto e materiais de substituição óssea.
3.Osteotomy A área necrótica é deslocada para fora da área de suporte de peso da cabeça femoral. As osteotomias utilizadas na prática clínica incluem osteotomias internas ou externas e osteotomias rotacionais transfemorais. As osteotomias são escolhidas com base no princípio de não alterar a cavidade medular do fémur.
4. enxerto ósseo autólogo com transporte de sangue O enxerto ósseo autólogo pode ser dividido em enxerto de retalho ósseo periprótese e enxerto de fíbula. Existem várias opções de retalhos ósseos peripróteses com pontas vasculares: ① transferência de retalho ilíaco (membrana) com ramo ascendente dos vasos femorais do rotador lateral; ② transferência de retalho trocantérico maior com ramo ascendente dos vasos femorais do rotador lateral; ③ transferência de retalho trocantérico maior com ramo transversal dos vasos femorais do rotador lateral; ④ transferência de retalho ilíaco (membrana) com pontas vasculares profundas dos vasos femorais do rotador; ⑤ se toda a cabeça femoral ou mesmo parte do colo femoral estiver envolvida, o ramo transversal do retalho trocantérico maior pode ser combinado com (5) toda a cabeça femoral ou mesmo parte do colo femoral está envolvida, a cabeça femoral (colo) pode ser reconstruída combinando o retalho ilíaco ascendente (membrana) com o retalho trocantérico transversal maior; (6) o retalho vascular medial profundo do rotador com o retalho trocantérico maior e o retalho ilíaco profundo do ramo vascular glúteo superior na abordagem posterior à articulação da anca; (7) o retalho ósseo periprostético (coluna) com a ponta quadrada femoral: o retalho ósseo periprostético com a ponta vascularizada é menos invasivo, mais eficaz e o método cirúrgico pode ser facilmente dominado. Este método é eficaz a curto e médio prazo, mas a eficácia a longo prazo está ainda por determinar: o efeito cirúrgico do enxerto anastomótico de fibra vascular é agora mais certo: se este método for aplicado adequadamente, a eficácia é melhor e é recomendado: a escolha de vários retalhos de fibra vascular pode ser baseada nas suas vantagens e desvantagens, na proficiência do operador e noutros factores.
Uma vez que a cabeça femoral tenha colapsado (ARCO fase IIIc, fase IV) e haja grave perda da função articular ou dor, a substituição artificial das articulações deve ser escolhida: acredita-se geralmente que a eficácia a médio e longo prazo das próteses não cimentadas ou híbridas é melhor do que as próteses cimentadas; a substituição artificial das articulações por necrose da cabeça femoral é diferente da substituição das articulações por outras doenças, e algumas questões relevantes devem ser notadas: ① Pacientes (2) aplicação prolongada de corticosteróides, ou doença subjacente que exija tratamento continuado, pelo que a taxa de infecção aumenta; (2) a longo prazo, sem peso, osteoporose e outras razões levam a uma fácil penetração da prótese no acetábulo; (3) a cirurgia realizada para preservar a cabeça femoral, trará uma variedade de dificuldades técnicas; (4) o ONFH hormonal, ONFH alcoólico não é apenas a lesão da cabeça femoral, ou seja, o osso do corpo inteiro também foi danificado: portanto, o ONFH hormonal, alcoólico O ONFH, substituto artificial das articulações por álcool ONFH de resultados a longo prazo, pode ser inferior à osteoartrose ou ao ONFH traumático.
VI. Princípios de selecção do plano de tratamento.
A escolha do plano de tratamento deve basear-se na fase de necrose, na idade do paciente, na conformidade do paciente com a terapia de preservação das articulações e outras considerações abrangentes.
(i) Opções de tratamento para diferentes fases de necrose da cabeça femoral.
Para casos ONFH não-traumáticos, se o diagnóstico for confirmado de um dos lados, o lado contralateral deve ser altamente suspeito e a RM bilateral é aconselhável, com acompanhamento recomendado a cada 3-6 meses.
O tratamento de ONFH assintomático é recomendado para ONFH com um grande volume necrótico (>30%) e necrose localizada na zona de suporte de peso deve ser tratada agressivamente e não deve esperar pelo aparecimento dos sintomas: recomenda-se uma combinação de descompressão do núcleo medular ou opções de tratamento não cirúrgico.
ARCO fase I: se assintomático, área não portadora de peso, tamanho da lesão <15%, observação próxima e acompanhamento regular; se sintomático ou lesão >15%, o tratamento não cirúrgico, tal como tracção e medicação dos membros inferiores, deve ser activamente prosseguido, o tratamento cirúrgico com preservação das articulações também é possível, e recomenda-se a descompressão do núcleo medular (transplante de células estaminais ou transplante autológico concentrado de células de um núcleo da medula óssea).
ARCO fase II: nos casos em que a cabeça femoral ainda não colapsou, o tratamento recomendado é a descompressão do núcleo da medula (transplante de células estaminais ou transplante concentrado de células autólogas de um núcleo da medula óssea), enxerto ósseo autólogo com hematopoiese, enxerto ósseo sem hematopoiese (15% < 30% de necrose).
ARCO fases IIIa, IIIb: vários enxertos ósseos autólogos com hematopoiese são recomendados.
ARCO fases IIIc e IV: em casos ONFH, se os sintomas forem ligeiros e a idade for jovem, a cirurgia de preservação das articulações é uma opção e recomenda-se o enxerto ósseo com osso autólogo vascularizado (por exemplo, retalho ósseo trocantérico maior com ponta vascularizada combinada com enxerto ósseo ilíaco); em casos de colapso grave da cabeça femoral, recomenda-se a substituição artificial total da anca.
A cirurgia de preservação da cabeça femoral pode muitas vezes ser realizada utilizando um ou uma combinação de dois ou mais destes procedimentos, sendo recomendada uma combinação, tal como a descompressão do núcleo medular com enxerto de retalho ósseo. O tratamento não cirúrgico deve também estar no âmbito de um tratamento abrangente.
(ii) Factores de idade e a escolha das opções de tratamento.
Em casos ONFH jovens e de meia idade, devido à alta actividade do paciente, devem ser escolhidas opções de tratamento que preservem a cabeça e não afectem negativamente a possível artroplastia da dentina humana: recomendado: descompressão do núcleo medular (transplante de células estaminais), enxerto ósseo autólogo com hematopoiese, enxerto ósseo sem hematopoiese (15% < intervalo de necrose < 30%).
Nos casos de ONFH de meia-idade, se o paciente se encontrar nas fases iniciais do ONFH (sem colapso), devem ser feitos todos os esforços para preservar a cabeça, por exemplo, descompressão do núcleo medular, enxerto ósseo com ou sem enxerto ósseo hematopoiético; se o paciente se encontrar nas fases médias a tardias do ONFH, os desejos subjectivos e as condições técnicas do paciente devem ser tidos em conta na escolha do tratamento de preservação da cabeça ou artroplastia. Quando for tomada a decisão de realizar uma substituição artificial da articulação, a selecção de prótese pré-operatória deve ter plenamente em conta a possibilidade de uma revisão secundária.
Em casos de idosos (>55 anos) ONFH, recomenda-se a substituição artificial total da anca.
Para casos de ONFH idosos, depende do estado original de actividade diária do paciente, do estado ósseo da anca e da expectativa de longevidade. Recomenda-se a substituição bipolar (tripolar) artificial da cabeça femoral ou a substituição total da anca.
Avaliação da eficácia e exercícios de reabilitação.
A avaliação da eficácia do ONFH pode ser dividida em avaliação clínica e avaliação por imagem. A avaliação clínica utiliza a pontuação da função da anca (por exemplo, pontuação Harris, pontuação WOMAC, método percentual da Associação Médica Ortopédica Chinesa para avaliação da eficácia, etc.) e deve ser avaliada caso a caso de acordo com a mesma fase, área necrótica semelhante e o mesmo método de tratamento. É também recomendado um perfil de análise de marcha. A avaliação por imagem pode ser feita aplicando raios X e utilizando modelos concêntricos para observar alterações no perfil da cabeça femoral, espaço articular e acetábulo. Os dados da ressonância magnética devem estar disponíveis para a avaliação das lesões até à fase II. Para pacientes com enxertos ósseos hematopoiéticos, a DSA deve ser realizada e utilizada para avaliar a recuperação hematopoiética. Os peritos recomendam a criação de ficheiros de casos para os doentes ONFH para acumular informações mais valiosas, o que ajudará a avaliar a eficácia de diferentes etiologias, diferentes períodos de necrose, diferentes idades e diferentes métodos de tratamento, e facilitará o consenso sobre um tratamento mais padronizado do ONFH.
Os exercícios de reabilitação podem prevenir o desperdício de atrofia muscular em pacientes com ONFH, e são um meio eficaz de promover o regresso precoce à função. O exercício funcional deve ser principalmente activo, suplementado por passivo, de pequeno a grande, de menos a mais, aumentando gradualmente, e de acordo com a fase de necrose isquémica da cabeça femoral, modalidade de tratamento, pontuação da função da anca e dados de análise da marcha, escolher o método de exercício apropriado.
(1) Método de levantamento da perna deitado de costas, levantar a perna afectada, flexionar a anca e o joelho 900, e repetir o movimento. Executar 200 vezes por dia em 3 a 4 sessões. Aplicar a: tratamento conservador de ONFH e tratamento pós-cirúrgico no período acamado.
(2) Método de divisão: Sentar-se numa cadeira, mãos sobre joelhos, pés afastados à largura dos ombros, perna esquerda para a esquerda, perna direita para a direita enquanto se rapta e se aloja completamente. 300 vezes por dia em 3 a 4 sessões. Aplicação: Tratamento conservador de ONFH e tratamento pós-cirúrgico com período de peso parcial.
(3) Elevação das pernas em pé: Segure a fixação com a mão, mantenha o corpo direito, levante a perna afectada de modo a que o corpo fique num ângulo recto com a coxa, flexione a anca e o joelho a 90 graus, e repita o movimento. 300 vezes por dia em 3 a 4 sessões. Aplicação: tratamento conservador para ONFH e tratamento pós-cirúrgico para o período de peso parcial.
(4) Método de agachamento: segurar um objecto fixo com a mão, levantar-se na vertical com os pés afastados à largura dos ombros, agachar-se e depois levantar-se, repetir o movimento. 300 vezes por dia em 3 a 4 sessões. Aplicação: tratamento conservador para ONFH e tratamento pós-cirúrgico por período completo de peso.
(5) Método de rotação interna e rapto: Segure a fixação com as mãos e faça rotação interna total, rapto e movimentos circulares com ambas as pernas respectivamente. Realizar 300 vezes por dia em sessões de 3~4. Aplicar a: tratamento conservador de ONFH e tratamento pós-cirúrgico por período completo de peso.
(6) Aderir ao treino de caminhar com muletas ou exercício de ciclismo. Aplicação: tratamento conservador para ONFH e tratamento pós-cirúrgico para o peso total.