Osteoporose – uma complicação que precisa de ser melhor gerida em doentes com cancro da mama tratados com inibidores da aromatase (IAs) têm sido amplamente utilizados como um medicamento importante no tratamento endócrino de mulheres pós-menopausadas com cancro da mama, e a prevenção e tratamento dos seus possíveis efeitos secundários tem recebido cada vez mais atenção. Uma delas é a prevenção da perda óssea devida às IAs. A menopausa é um dos factores de risco para a osteoporose nas mulheres, e a osteoporose leva a uma perda de força óssea e a um aumento do risco de fractura. As mulheres pós-menopausadas com cancro da mama correm um risco ainda maior de osteoporose porque muitos tratamentos para o cancro da mama aumentam o risco de osteoporose, tais como a quimioterapia, a remoção de ovários e a utilização de IAs. Mecanismos da perda óssea devida às IAs Os mecanismos da perda óssea devida às IAs estão principalmente relacionados com a diminuição dos níveis de estrogénio no organismo. O estrogénio aumenta a sensibilidade das células C da tiróide ao cálcio, o que leva à secreção de calcitonina, inibe a actividade osteoclasta, inibe o efeito de reabsorção óssea da hormona paratiróide e também aumenta a absorção de cálcio pelo intestino delgado. A perda da produção de estrogénio pelos ovários nas mulheres na pós-menopausa significa que os únicos baixos níveis de estrogénio são produzidos pela conversão de precursores androgénicos segregados pelas glândulas supra-renais através da aromatase, pelo que a administração de inibidores de aromatase (IAs) às mulheres na pós-menopausa pode reduzir ainda mais os níveis circulantes de estrogénio, levando a uma perda óssea acelerada e a um risco acrescido de fractura. Este risco aumentado de osteoporose e fractura devido às IAs é conhecido como Inibidor da Terapia Aromatase – Perda Óssea Induzida (AIBL). Existem actualmente três gerações de IAs, sendo a terceira geração a mais utilizada, incluindo o anastrozol e o letrozol não esteroidal e o esteroidal isento de esteróides. Em estudos como ATAC, ARNO/ABCSG-8, BIG 1-98 e MA-17, observou-se que o tratamento com IAs não esteróides (anastrozol ou letrozol) resultou em menor densidade mineral óssea (BMD), um aumento significativo ou tendência para aumentar a incidência de fracturas, e mais osteoporose recém-diagnosticada em indivíduos em comparação com os controlos. Os resultados do estudo IES utilizando IES esteroidais (isento) mostraram que as fracturas eram mais frequentes no grupo de seguimento de isento, embora não houvesse diferença estatística em comparação com o grupo de tratamento contínuo de tamoxifen (3,1% vs. 2,3%, P>0,05), e que mais osteoporose nova foi diagnosticada no grupo de seguimento de isento do que no grupo de tratamento contínuo de tamoxifen. Isto significa que tanto as IAs esteroidais como as não esteroidais contribuem para o aumento da perda óssea e do risco de fractura em mulheres na pós-menopausa. Gestão da perda óssea associada à terapia com inibidores de aromatase (AIBL) A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) publicou directrizes sobre a monitorização e tratamento da perda óssea em mulheres com cancro da mama. As directrizes afirmam que as pacientes com cancro da mama com elevado risco de osteoporose precisam de ter densidade mineral óssea regular ( BMD) rastreio. A absorção de raios X de dupla energia (DXA) é actualmente o principal método de medição de BMD. De acordo com as Directrizes de Saúde Óssea de 2003 publicadas pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), os factores de risco para osteoporose em doentes com cancro da mama são: 1) idade >65 anos; 2) idade 60-64 anos com historial familiar de osteoporose, peso <70 kg, fracturas anteriores não traumáticas, estilo de vida de inactividade física, tabagismo e outros factores de risco; 3) pós-menopausa IAs em qualquer idade pós-menopausa; 4. tratamento pré-menopausa relacionado com a menopausa prematura. As directrizes recomendam que os doentes com factores de risco apelativos devem ter um teste de BMD no início do tratamento da IA e ser revistos anualmente a partir daí. Critérios de diagnóstico para a DMO: A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu os seguintes critérios para a medição da massa óssea na coluna, anca ou pulso em mulheres na menopausa: (i) normal: valor T ≥ -1,0; (ii) baixa massa óssea (massa óssea reduzida): -1,0 > valor T > -2,5; (iii) osteoporose: valor T ≤ -2,5. Recomendações para a gestão da perda óssea associada à terapia com inibidores de aromatase (AIBL): Para pacientes com perda óssea associada à utilização a longo prazo de IAs Para pacientes com perda óssea devido ao uso prolongado de IAs, podem ser tomadas as seguintes medidas de prevenção e tratamento: 1. Estabelecer um bom estilo de vida, tais como exercício regular, aumentar as actividades ao ar livre, prevenir quedas, encorajar a cessação do tabagismo e limitar o consumo de álcool, etc. 2. 2. as directrizes ASCO recomendam quantidades adequadas de cálcio (1200mg/dia) e vitamina D (400-600mg/dia) para mulheres com cancro da mama, independentemente de terem um risco elevado ou baixo de osteoporose. Os resultados do estudo VITAL, um ensaio fase III aleatório, controlado por placebo e duplo-cego que incluiu 147 mulheres com cancro da mama, foram apresentados na Reunião Anual da ASCO de 2012 e constataram que a adição de vitamina D3 (30.000 UI/semana) ao tratamento com letrozol reduziu a dor muscular esquelética (cerca de 50% das doentes com cancro da mama que tomavam IA referiram dores ou sintomas musculoesqueléticos (cerca de 50% das pacientes com cancro da mama que tomam IA relataram um aumento da dor ou sintomas musculoesqueléticos, e 18%-30% relataram fadiga, que são razões importantes para as mulheres melhorarem a interrupção do tratamento), e a capacidade dos médicos para reduzir a dor, fadiga e outros problemas associados ao tratamento tem um impacto importante na melhoria da adesão das pacientes. 3. utilização de bisfosfonatos Os bisfosfonatos são drogas que inibem a reabsorção óssea, inibem a actividade dos osteoclastos e reduzem a perda óssea. É uma droga comprovada para a osteoporose em mulheres na pós-menopausa. Para a osteoporose devido ao tratamento do cancro, há muitos estudos que demonstraram a sua eficácia na manutenção da massa óssea e na prevenção da osteoporose. Para aqueles com perda óssea rápida devido ao tratamento oncológico, os bisfosfonatos intravenosos são mais bem tolerados e aderidos do que os orais, tais como o ácido zoledrónico (zoledronic). Os resultados de estudos demonstraram que o ácido zoledrónico intravenoso previne a perda óssea devida às IAs e aumenta a DMO na coluna vertebral e na anca total. Recomendações para a utilização de ácido zoledrónico: iniciar os bisfosfonatos em doentes com uma pontuação de BMD (T-Score) abaixo de -2,5, considerar os bisfosfonatos em doentes com uma pontuação de BMD (T-Score) entre -2,5 e -1,0, e não recomendar os bisfosfonatos em doentes com uma pontuação de BMD (T-Score) acima de -1,0. O uso de bisfosfonatos para osteoporose não é o mesmo que para as metástases ósseas e pode ser usado a cada 3-6 meses e a dosagem deve ser ajustada de acordo com as alterações na pontuação de BMD após o tratamento.