Manifestações clínicas: O paciente típico com cálculos biliares comuns terá dor abdominal, arrepios e febre alta e icterícia (tríade de Charcot), e em casos graves, diminuição da pressão arterial e sintomas neuropsiquiátricos (quíntuplo de Reynolds); ao exame físico, coloração amarelada da pele e esclerótica, pressão abdominal superior direita, dor de ressalto, ou mialgias, e por vezes pode ser visto o sinal de Murphy (+); no período interictal pode não haver sintomas óbvios ou Na fase interictal pode não haver sintomas ou sinais óbvios; em poucos pacientes não há sintomas óbvios em todos os momentos.
Investigações laboratoriais: durante a fase de exacerbação pode haver um aumento de glóbulos brancos e neutrófilos; testes de função hepática podem mostrar anomalias tais como bilirrubina, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase e aminotransferases séricas; em doentes com colangite grave, electrólitos e função renal podem ser anormais; durante a fase de repouso, todos os indicadores podem ser normais.
Ultra-som do abdómen: pode mostrar as lesões dos canais biliares e da vesícula biliar dentro e fora do fígado, e é um instrumento de diagnóstico por imagem de primeira linha indispensável antes da CPRE; contudo, a ultra-sonografia transabdominal muitas vezes não pode mostrar claramente a parte inferior do canal biliar comum, e a taxa de falsos negativos para o diagnóstico de cálculos do canal biliar comum é superior a 30%, o que pode facilmente diagnosticar erroneamente gás no canal biliar como pedras, e não pode indicar a presença de estenose na parte inferior do canal biliar. Por conseguinte, os resultados da ecografia por si só não são suficientes para determinar se o tratamento com CPRE deve ser realizado e recomenda-se a realização de mais imagens.
TC: 84% a 100% de especificidade e 65% a 93% de sensibilidade para o diagnóstico de pedras nos canais biliares; é utilizado como instrumento de diagnóstico por imagem de segunda linha em doentes com resultados negativos de ultra-sons ou em casos em que é necessária mais informação sobre o fígado, biliopancreática e órgãos circundantes.
MRI/MRCP: a MRI tomográfica tem sensibilidade e especificidade semelhantes à TC; o MRCP pode visualizar as lesões nos ductos biliares e pancreáticos mais claramente e tem um maior rendimento de diagnóstico para as pedras ≥3 mm. O MRCP tem um valor de referência elevado para determinar a condição antes do ERCP e as indicações e contra-indicações de apreensão.
Endoscopia por ultra-sons (EUS): EUS tem uma sensibilidade de 84%-100% e uma especificidade de 96%-100% para o diagnóstico de pedras de condutas biliares comuns, com taxas de diagnóstico semelhantes às ERCP.
ERCP: a sensibilidade do diagnóstico das pedras dos canais biliares é de 79% a 100% e a especificidade de 87% a 100%. Como a CPRE é invasiva e arriscada, os pacientes precisam frequentemente de ser hospitalizados, o custo é elevado e o risco de falha e complicações também é assumido, portanto, em princípio, não se recomenda a realização de CPRE puramente diagnóstica.
Diagnóstico de cálculos biliares: em doentes com sintomas/sinais suspeitos, o diagnóstico é gradualmente estabelecido através de investigações de primeira e segunda linha, levando a um plano de tratamento; em casos de cálculos biliares suspeitos, recomenda-se uma imagem menos invasiva e mais diagnóstica, tal como MRCP ou EUS, e não se recomenda o ERCP diagnóstico; se as condições o permitirem, recomenda-se que o MRCP seja rotineiramente recebido antes do ERCP.
Selecção de casos
A CPRE não deve ser utilizada como uma ferramenta de diagnóstico de primeira linha e deve ser evitada a CPRE puramente diagnóstica; a CPRE deve ser executada com precaução em casos de pedras de condutas biliares clinicamente suspeitas sem qualquer prova de imagem; a CPRE só é recomendada para o tratamento de casos diagnosticados de pedras de condutas biliares comuns, para remoção de pedras ou drenagem de condutas biliares. Os doentes com cálculos biliares comuns diagnosticados, sintomáticos ou assintomáticos, devem, em princípio, ser tratados durante um período de tempo limitado se não estiverem especificamente contra-indicados; a CPRE, a cirurgia laparoscópica ou a cirurgia aberta podem ser utilizadas para tratamento e devem ser consideradas à luz do estado do doente, das condições técnicas da unidade e da experiência do operador, a fim de escolher a modalidade de tratamento mais favorável para o doente. Recomenda-se que seja estabelecido um mecanismo de discussão multidisciplinar para desenvolver um plano de tratamento adequado para o paciente.
Os pacientes com pedras puras de condutas biliares extra-hepáticas e cuja vesícula biliar tenha sido removida são geralmente considerados em primeiro lugar para a extracção de ERCP/EST se não houver contra-indicações específicas.
Os pacientes com cálculos biliares comuns combinados com pedras na vesícula biliar podem ser tratados de 3 maneiras: (1) extracção de canal biliar ERCP + colecistectomia laparoscópica; (2) colecistectomia laparoscópica com exploração biliar; (3) colecistectomia aberta com exploração biliar; dependendo do paciente e da unidade de tratamento.
Os doentes com cálculos biliares comuns devem ser geridos preservando o mais possível a função do esfíncter de Oddi, se a vesícula biliar ainda estiver no lugar e livre de cálculos e se a função da vesícula biliar for essencialmente normal.
No caso de cálculos biliares comuns, quando o paciente tem um tubo T in situ, a extracção coledocoscópica através do tracto sinusal do tubo T é, em princípio, a primeira consideração.
Pedras comuns de ducto biliar com colangite aguda não são uma contra-indicação à CPRE e devem ser tratadas com intervenção endoscópica precoce com base em terapia de suporte activo; a extracção de EST é viável, ou um tubo nasobiliar ou stent pode ser deixado no local para descompressão e drenagem biliar até que a gestão posterior seja estabilizada.
As pedras das condutas biliares intra-hepáticas primárias não são, em princípio, uma indicação para ERCP. Na presença de grandes números de pedras em vários ramos do ducto biliar intra-hepático, especialmente em combinação com a estenose hepática, a CPRE é frequentemente incapaz de aliviar a estenose e remover completamente as pedras, e a EST é geralmente contra-indicada. as pedras do ducto biliar intra e extra-hepático devem ser removidas com cuidado se as pedras intra-hepáticas não puderem ser removidas, a menos que as pedras extra-hepáticas tenham causado obstrução/infecção do ducto biliar.
As estenoses longas na via biliar inferior, especialmente no segmento pancreático, que não podem ser removidas mesmo após a EST ou dilatação da estenose, tornam frequentemente a remoção de pedra difícil e propensa à recorrência de pedra; tais casos não são adequados para ERCP.
Nos casos de cistos de condutas biliares comuns congénitas combinados com pedras, não se recomenda apenas a EST.
Pancreatite Biliar Aguda (ABP), se cumprir os critérios para doença grave, ou se estiver associada a colangite ou icterícia obstrutiva, a CPRE de emergência deve ser realizada o mais cedo possível (<72h) com extracção de EST ou drenagem de canal biliar para reduzir complicações e mortalidade; a ABP ligeira pode ser tratada primeiro de forma conservadora, e a gestão endoscópica adequada pode ser tomada numa fase posterior quando a doença estiver estável.
A EST deve ser executada com cautela em casos de grandes ou numerosas pedras de condutas biliares comuns difíceis de recuperar, ou em casos em que o equipamento técnico é limitado para remover as pedras; a drenagem das condutas biliares (endoscópica ou interventiva) pode ser considerada se a cirurgia for contra-indicada.
Os pacientes com cirrose e hipertensão portal são propensos a complicações graves quando realizam ERCP e devem ser realizados com precaução.
Após reconstrução gastrointestinal: a CPRE/ extracção de pedra em pacientes com gastrectomia Bi-II é mais difícil e arriscada e é recomendada a sua realização por um endoscopista experiente; em casos de anastomose gastrointestinal Roux-en-Y, pancreaticoduodenectomia e jejunostomia do canal biliar Roux-en-Y (os canais biliares foram transcritos), embora existam alguns relatos de CPRE bem sucedida realizada com o tipo de balão de escovilhão, é extremamente técnica É extremamente difícil e, em princípio, outras opções de tratamento são consideradas em primeiro lugar.
Os doentes pediátricos não são uma contra-indicação à CPRE, mas as indicações devem ser rigorosamente controladas. As crianças que não possam cooperar devem ser realizadas sob anestesia, sendo recomendado um endoscopista experiente. Crianças com mais de 3 anos de idade podem normalmente ser operadas com um duodenoscópio adulto, ou está disponível um endoscópio pediátrico específico, mas os instrumentos correspondentes são limitados. Embora a EST seja geralmente segura em doentes jovens, a função dos esfíncteres deve ser preservada/parcialmente preservada sempre que possível, e a protecção radiológica e a monitorização dos sinais vitais devem ser realizadas.
Mulheres grávidas: A CPRE é arriscada e tecnicamente difícil de realizar durante a gravidez e só deve ser considerada se as pedras dos canais biliares estiverem a causar colangite ou pancreatite; se possível, adiar o procedimento até meados da gravidez (4-6 meses) e proporcionar uma boa protecção radiológica materna e fetal e monitorização dos sinais vitais. Mulheres grávidas com complicações na gravidez, tais como abrupção da placenta, ruptura de membranas, convulsões ou pré-eclâmpsia, devem ser consideradas contra-indicadas.