O corpo está sujeito a regulação neuro-endócrina em situações de fome ou trauma e pode sofrer uma série de alterações fisiopatológicas, incluindo alterações no metabolismo de substâncias e no metabolismo energético. Estas mudanças precisam de ser acomodadas durante a terapia de apoio nutricional.
(i) Alterações metabólicas durante a fome A resposta metabólica do corpo à fome consiste em regular as necessidades energéticas do corpo. Redução da actividade e baixa taxa metabólica basal. Redução das despesas energéticas e, por conseguinte, da composição do organismo. Embora as alterações metabólicas induzidas apenas pela fome sejam diferentes das induzidas por traumas ou doenças graves, o único objectivo da resposta é manter a sobrevivência.
1. alterações endócrinas e metabólicas Muitas substâncias endócrinas estão envolvidas nesta resposta a fim de tornar o organismo mais adaptado ao estado de inanição. As principais são insulina, glucagon, hormona de crescimento, catecolaminas, tiroxina, hormona adrenocorticotrópica e hormona antidiurética. As alterações nestas hormonas afectam directamente o metabolismo do corpo de hidratos de carbono, proteínas e gorduras. Durante a fome, a glucose no sangue cai. A fim de manter constante o metabolismo da glicose, a secreção de insulina diminui imediatamente e a secreção de glucagon, hormona de crescimento e catecolaminas aumenta a fim de acelerar a glicogénese e aumentar a gluconeogénese. À medida que a duração da fome aumenta, as alterações nas hormonas acima referidas podem levar à mobilização de aminoácidos dos músculos e a um aumento da gluconeogénese hepática, aumentando assim a gluconeogénese, mas esgotando já ao mesmo tempo o corpo de proteínas. Durante a fome, o controlo endócrino aumenta a hidrólise da gordura corporal, que gradualmente se torna a principal fonte de energia para o corpo. A utilização plena da energia das gorduras e a minimização da gluconeogénese, ou seja, a redução da degradação proteica, é a própria medida de protecção do organismo para a sobrevivência nas fases finais da fome. Refletido nas alterações na excreção de azoto urinário, o período inicial é de cerca de 8,5g alguns, a fome tardia é reduzida para 2-4g / d.
2, alterações na composição do corpo A fome pode levar a alterações significativas na composição do corpo, incluindo perda de água, um grande número de decomposições de gordura. A proteína é inevitavelmente decomposta, resultando na redução do peso e função dos tecidos e órgãos. Tais alterações envolvem todos os órgãos, tais como perda da capacidade de concentração renal, perda de proteínas hepáticas, movimentos de esvaziamento gastrointestinal atrasados, secreção reduzida de enzimas digestivas e atrofia do epitélio intestinal. A fome prolongada pode reduzir a ventilação e a capacidade de troca de ar dos pulmões, e o coração atrofia e diminui a sua função. Isto pode eventualmente levar à morte.
(B) Alterações metabólicas após trauma e infecção
1.Neural e reacções endócrinas Os estímulos periféricos como os traumas são transmitidos ao hipotálamo, e este último sofre então uma série de reacções através da neuro-endócrina. Neste momento, o sistema nervoso simpático está excitado, a secreção de insulina é reduzida, e a secreção de adrenalina, norepinefrina, glucagon, hormona adrenocorticotrópica, hormona adrenocorticotrópica e hormona anti-diurética são aumentadas.
2. alterações no metabolismo corporal Sob a acção da hormona antidiurética e aldosterona, a água e o sódio são retidos para preservar o volume de sangue. Trauma e infecção podem causar desequilíbrio da água, electrólitos e equilíbrio ácido-base. Um estado hipermetabólico simpaticamente induzido aumenta o gasto de energia de repouso do corpo (XingE). O REE de um adulto normal é aproximadamente 104,6ld(25kcal)/(kg, d). O REE pode aumentar de 20% a 40% dependendo da gravidade do trauma ou infecção, e só para grandes queimaduras é que o REE pode aumentar de 50% a 100%. Para a cirurgia electiva, o aumento do REE é geralmente pequeno, cerca de 10%. A quantidade certa de fornecimento de energia é necessária para o anabolismo em caso de trauma e infecção. A utilização de açúcar pelo organismo diminui durante o trauma, predispondo-o à hiperglicemia, e à glicosúria. O catabolismo proteico aumenta, a excreção de azoto urinário aumenta e ocorre um balanço negativo de azoto. A gluconeogénese está activa e a lipólise está significativamente aumentada.
Secção 3 – Nutrição enteral
A nutrição enteral (EN) deve ser a primeira escolha para apoio nutricional nas pessoas com função gastrointestinal normal, ou função parcial. As preparações de nutrição enteral são absorvidas no fígado através do intestino e sintetizadas no fígado nos vários componentes exigidos pelo organismo, num processo que é fisiológico. O fígado pode desempenhar um papel desintoxicante. A estimulação directa dos alimentos ajuda a prevenir a atrofia da mucosa intestinal e protege a função da barreira intestinal. Alguns nutrientes nos alimentos (glutamina) podem ser utilizados directamente pelas células da mucosa, facilitando o seu metabolismo e a sua proliferação. A ausência de complicações graves de nutrição enteral é também uma clara vantagem.
(i) Preparações de nutrição enteral Para satisfazer as necessidades metabólicas do organismo, PT as preparações são completas em composição, incluindo hidratos de carbono, proteínas, gorduras ou os seus produtos de decomposição, e também contêm quantidades fisiologicamente necessárias de electrólitos, vitaminas e oligoelementos. As preparações estão disponíveis como pó ou como solução, sendo as primeiras utilizadas com a adição de água. Ambas as soluções têm uma concentração final de 24% e fornecem 4,18bJ (1kcal)/mi de energia. dependendo das necessidades da condição, PT as preparações podem ser amplamente divididas em duas categorias.
1. preparações à base de proteínas integrais A fonte de proteínas é a caseína ou proteína de soja, a fonte de hidratos de carbono é maltose e dextrina, e a fonte de gordura é o óleo de milho ou óleo de soja. Não contém lactose. O volume osmótico (pressão) da solução é baixo (aproximadamente 320 mmol/L). Adequado para aqueles com função gastrointestinal normal.
2. preparações à base de hidrolisados de proteínas (ou aminoácidos) A fonte de proteínas é o hidrolisado de proteínas de soro de leite, peptídeos ou aminoácidos cristalinos, a fonte de hidratos de carbono é oligossacarídeos, dextrinas e a fonte de gordura é óleo de soja e triglicéridos de cadeia média. Também não contém lactose. A osmolalidade (pressão) é elevada (470-850 mmol/L). Adequado para pessoas com digestão gastrointestinal e má absorção.
Algumas preparações também contêm glutamina e fibra dietética. Esta última refere-se à pectina solúvel, etc., que tem o efeito de regular a dinâmica intestinal e estimular a proliferação da mucosa intestinal. A fibra é decomposta por bactérias no cólon em ácidos gordos de cadeia curta (SCFA), que podem ser absorvidos por energia. Os novos produtos incluem também preparações para stress severo, diabetes e cancro, bem como preparações para o melhoramento da imunidade.
(ii) Aplicação da nutrição enteral Porque as preparações de nutrição enteral têm um odor particular, os pacientes têm frequentemente relutância em tomá-las oralmente, ou a dose oral não atinge a dose terapêutica, pelo que PT é basicamente administrada através de um cateter. O tubo mais utilizado é o tubo nasogástrico, mas também existem tubos nasoduodenal e nasojejunal, que permitem que a solução nutriente entre directamente no intestino. Um tubo de jejunostomia é também uma via comum de infusão.
A infusão de solução nutritiva deve ser lenta e uniforme, e muitas vezes requer uma bomba de infusão para controlar a taxa de infusão. Para se adaptar ao tracto intestinal, diluir a 12% de concentração no início e infundir a uma taxa de 50ml/h. Aumentar a concentração e acelerar a cada 8-12 horas, atingindo a quantidade total após cerca de 3-4 dias, ou seja, 24% 100ml/h. A quantidade total de líquido por dia é de cerca de 2.000ml. Evitar empurrar uma grande quantidade de solução nutritiva de uma só vez para evitar inchaço e diarreia. O fluido nutritivo deve ser aquecido adequadamente quando a temperatura ambiente é baixa.
(iii) Prevenção e controlo de complicações As complicações da nutrição enteral não são muitas e não são graves, incluem principalmente: .
Misaspiração Devido à velhice e fragilidade do doente, coma ou presença de retenção gástrica, quando o líquido nutricional é alimentado através da sonda nasogástrica, pode levar a uma pneumonia por aspiração devido a uma má respiração após a erupção. Esta é uma complicação mais grave. A medida preventiva consiste em colocar o paciente numa posição de 30~metade de recumbência e parar a infusão durante 30 minutos após a infusão do líquido nutritivo. Se o volume do líquido retraído for >150ml, a presença de retenção gástrica deve ser considerada e a infusão por sonda nasogástrica deve ser suspensa e pode ser substituída por sonda nasojejunal.
2. distensão abdominal e diarreia Taxa de ocorrência de 3%-5%. Está relacionado com a velocidade da infusão e a concentração da solução, bem como com a osmolaridade da solução. A principal causa dos sintomas é uma infusão demasiado rápida, pelo que uma infusão lenta deve ser enfatizada. Para sintomas devidos à osmolaridade elevada, podem ser administrados medicamentos como a tintura do ópio para abrandar a motilidade intestinal, conforme apropriado.
(iv) Indicações para a nutrição enteral
1. função gastrointestinal normal, mas a ingestão de nutrientes é insuficiente ou não pode ser ingerida. Tais como doentes em coma (traumatismo craniano, etc.), grandes queimaduras, após cirurgias complexas e doenças críticas (doenças não-gastrintestinais), etc. Estes pacientes têm basicamente uma função gastrointestinal normal e devem tentar utilizar apoio nutricional enteral.
2. aqueles com má função gastrointestinal. Exemplos incluem a fístula gastrointestinal, síndrome do intestino curto, etc. As preparações EN utilizadas para as fístulas IG são principalmente peptídeos, que reduzem o efeito estimulante sobre a secreção dos sucos digestivos. É melhor se a solução nutriente for infundida no intestino distal da fístula ou se forem tomadas medidas para selar temporariamente a fístula de uma fístula extra-intestinal. Se a infusão da solução EN causar um grande aumento na drenagem da fístula, as perdas compensarão os ganhos e as medidas devem ser ajustadas ou mudadas para a nutrição parenteral.
Na pancreatite aguda grave, que tem um curso longo, PT as preparações podem ser administradas através de um tubo de jejunostomia ou sonda nasojejunal após a condição ter estabilizado (aproximadamente 3-4 semanas após o início). A aplicação de EN pode evitar complicações causadas pela nutrição parenteral e pode evitar danos na função da barreira intestinal e a ocorrência de translocação bacteriana.
3.Patients com função gastrointestinal normal mas com outras disfunções de órgãos, tais como diabetes ou insuficiência hepática e renal. Em princípio, desde que a função gastrointestinal seja basicamente normal, estes pacientes ainda pertencem às indicações de nutrição enteral. O grau de perturbações do metabolismo da glicose causado pela nutrição enteral em pacientes diabéticos é menos grave do que o da nutrição parenteral, e pode ser facilmente controlado. Embora a nutrição enteral seja utilizada para aqueles com insuficiência hepática e renal, tem menos impacto na função hepática e renal, mas como estes pacientes têm frequentemente diferentes graus de disfunção gastrointestinal, a tolerância da nutrição enteral é fraca, pelo que é apropriado reduzir a quantidade de utilização.
Secção 4 Nutrição parentérica
Todos os pacientes que não podem ou não devem ser alimentados oralmente por mais de 5-7 dias são candidatos à parenteralnutrição (PN). Do ponto de vista cirúrgico, a aplicação pré-operatória em pacientes mal nutridos, fístulas gastrointestinais, pancreatite aguda grave, síndrome do intestino curto, infecção grave e septicemia, queimaduras maciças e insuficiência hepática e renal são todas indicações para a aplicação de PN. A aplicação de PN após cirurgia complexa facilita a recuperação do paciente, especialmente após uma grande cirurgia abdominal. A aplicação de PN em doenças inflamatórias intestinais, como a colite ulcerosa e a doença de Crohn, permite que o intestino descanse e facilita a remissão. Os pacientes com tumores malignos podem proliferar e desenvolver células tumorais após apoio nutricional, pelo que os medicamentos de quimioterapia têm de ser adicionados ao apoio nutricional. A aplicação de PN durante a quimioterapia ou radioterapia pode complementar a falta de ingestão de alimentos.
(i) Preparações nutricionais parentéricas
Glucose A glicose é a principal fonte de energia para a nutrição parenteral. Todos os órgãos e tecidos do corpo podem utilizar glucose para energia, e a suplementação com 100g/24h de glucose tem um efeito significativo de poupança de proteínas. A abundância de fontes e o baixo preço são também as suas vantagens. A monitorização da glucose do sangue e da glucose da urina permite compreender a sua utilização e é bastante conveniente. No entanto, a aplicação de glicose tem uma série de desvantagens. A primeira é que as soluções de glucose utilizadas para PN são frequentemente altamente concentradas; a osmolalidade (pressão) de 25% e 50% de soluções de glucose chega a 1,262 e 2,525 mmolA, respectivamente, o que é muito irritante para a parede venosa e impossível de infundir através de veias periféricas. Em segundo lugar, a capacidade do organismo de utilizar glicose é limitada, a 5mg/(kg/min), e uma entrada excessiva ou rápida pode levar a hiperglicemia, glicosúria e mesmo a um coma hipertónico não-cetótico. Muitos pacientes cirúrgicos têm diabetes mellitus, e as perturbações do metabolismo da glicose são mais prováveis de ocorrer. Além disso, a capacidade do corpo para utilizar a glicose durante o stress é reduzida.
Além disso, a capacidade do corpo para utilizar a glicose diminui durante o stress, e o excesso de glicose é convertido em gordura e depositado em órgãos, por exemplo, infiltração de gordura hepática, o que prejudica a sua função. Por esta razão, uma única fonte de energia de glicose já não é utilizada durante o PN.
2. as emulsões de gordura são outra importante fonte de energia para a PN. Fabricada a partir de óleo de soja ou óleo de açafroa e fosfolípidos como emulsionantes, a emulsão tem boa estabilidade físico-química e o diâmetro das partículas é semelhante ao das partículas celíacas naturais. A densidade energética da emulsão é elevada, com uma solução a 10% contendo 4,18k)(1kcal)/mi. A solução a 10% é isotónica e pode ser administrada através de veias periféricas. A sua taxa de oxidação é inalterada ou mesmo acelerada durante o stress. As emulsões gordas são seguras e não tóxicas, mas há que ter cuidado na sua utilização. Ao infundir sozinho, comece lentamente, começando com lml/min. Uma infusão de 500ml pode causar aperto no peito, palpitações ou febre se infundida demasiado depressa. A dose máxima de emulsão de gordura é de 2g/(ks・d).
As emulsões gordas podem ser divididas em triglicéridos de cadeia longa (LCT) e triglicéridos de cadeia média (MCI) de acordo com o comprimento das suas cadeias de carbono de ácidos gordos. O MCT é metabolizado mais rapidamente do que o LCT no corpo, e o processo metabólico não depende da carnosina, e raramente é depositado em órgãos e tecidos. Contudo, o MCT não contém AAE e pode causar reacções tóxicas quando administrado em grandes quantidades.
As emulsões gordas contendo tanto LCT como MCT (proporção 1:1 por peso) são frequentemente utilizadas para condições clínicas específicas (por exemplo, disfunções hepáticas). Formulações mais recentes de emulsões de gordura incluem: emulsões feitas de azeite, que contêm menos ácidos gordos polinsaturados (PUFA) do que as emulsões LCT e podem reduzir a imunossupressão causada pela peroxidação lipídica. Além disso, a adição de vitamina E à emulsão tem também o efeito de reduzir a peroxidação lipídica.
3. solução de aminoácidos compostos É uma solução cristalina de aminoácidos LCT preparada de acordo com um padrão razoável (leite humano ou clara de ovo). A sua fórmula responde às necessidades anabólicas do corpo humano e é a única fonte de azoto para a nutrição parenteral. Existem dois tipos de complexos de aminoácidos: equilibrados e especiais. As soluções equilibradas de aminoácidos contêm 8 tipos de EAA e 8-12 tipos de NEAA, cuja composição satisfaz as necessidades metabólicas normais do organismo e é adequada para a maioria dos pacientes. As soluções especiais de aminoácidos são dedicadas a diferentes doenças, com os ajustamentos necessários à composição das formulações.
Por exemplo, as preparações para doenças hepáticas contêm mais BCAAs e menos aminoácidos aromáticos. As preparações para doenças renais contêm principalmente 8 aminoácidos essenciais e apenas alguns aminoácidos não essenciais (arginina, histidina, etc.). As preparações para traumas graves ou doentes críticos contêm mais BCAAs ou contêm dipeptídio de glutamina, etc. No que respeita à glutamina, devido à sua fraca solubilidade em água e à sua instabilidade em solução, é facilmente desnaturada. Por esta razão, as preparações de glutamina para nutrição parenteral são actualmente feitas com dipeptídeos de glutamina (por exemplo glicil-glutamina, alanil-glutamina). Este dipeptídeo tem boa solubilidade em água e é estável, e pode ser rapidamente decomposto em glutamina e utilizado pelos tecidos depois de entrar no corpo.
4.Electrolytes Em nutrição parenteral, potássio, sódio, cloreto, cálcio, magnésio e fósforo precisam de ser suplementados. As preparações relevantes, muitas das quais são normalmente utilizadas na prática clínica, tais como 10% de cloreto de potássio, 10% de cloreto de sódio, 10% de gluconato de cálcio e 25% de sulfato de magnésio, etc. O fósforo desempenha um papel importante no anabolismo e no metabolismo energético. Existem dois tipos de preparações de fósforo para a nutrição parenteral: as preparações de fósforo inorgânico e as preparações de fósforo orgânico, as primeiras das quais basicamente não são utilizadas devido à reacção de precipitação com cálcio.
5, vitaminas para nutrição parenteral de preparados vitamínicos têm hidrossolúveis e dois lipossolúveis, são preparados compostos. Cada injecção contém as necessidades diárias básicas de várias vitaminas para pessoas normais.
Cada injecção contém zinco, cobre, manganês, ferro, crómio, iodo e outros oligoelementos, e cada injecção contém as necessidades diárias dos seres humanos normais.
7.Growth hormona A hormona de crescimento humano geneticamente recombinante tem efeitos anabolizantes óbvios. Para pacientes especiais (queimaduras, síndrome do intestino curto, fístula intestinal, etc.), a aplicação simultânea da hormona de crescimento pode aumentar o efeito da nutrição parenteral, facilitando a cicatrização de feridas e promovendo a recuperação. Preste atenção às indicações e evite o período crítico após stress severo. A dose habitual é de 8-12U?d. Geralmente não é adequada para utilização a longo prazo.
(ii) Mistura total de nutrientes Existem mais tipos de nutrientes fornecidos pela nutrição parenteral. Do ponto de vista fisiológico, é mais razoável misturar vários nutrientes fora do corpo num saco plástico de 3L (chamado mistura total de nutrientes) antes da entrada. Os vários nutrientes que entram no corpo ao mesmo tempo, cada um à sua maneira, são benéficos para o anabolismo. Além disso, a alta concentração de glucose pode ser diluída após a mistura, reduzindo a pressão osmótica e tornando possível a infundição através de veias periféricas. A mistura e a infusão tornam a entrada de emulsão de gordura por unidade de tempo muito inferior a uma única ampola de emulsão de gordura, o que pode evitar efeitos secundários devido a uma infusão demasiado rápida da emulsão de gordura.
A mistura nutricional total é preparada num ambiente estéril e não há necessidade de ventilar ou mudar o frasco de infusão durante a utilização. O sistema de infusão totalmente fechado reduz grandemente a hipótese de contaminação. O processo de preparação da Mistura Nutricional Total está de acordo com os procedimentos prescritos e sob a responsabilidade de uma pessoa dedicada para assegurar que as propriedades físico-químicas da emulsão de gordura na mistura se mantenham num estado normal.
À solução básica, são adicionadas várias soluções electrolíticas, consoante o estado e os testes bioquímicos do sangue. Como o corpo não tem reservas de vitaminas hidrossolúveis, todas as soluções de nutrição parenteral devem ser suplementadas com uma injecção de vitaminas hidrossolúveis compostas. O jejum de curto prazo não produz deficiências em vitaminas lipossolúveis ou micronutrientes, pelo que a suplementação só deve ser dada àqueles que estão em jejum há mais de 2 a 3 semanas. A solução precisa de ser suplementada com a quantidade apropriada de insulina regular (insulina: glucose II 1U: 8 a 10g).
A composição da solução nutricional deve ser alterada para vários pacientes especiais. A dosagem de glicose deve ser limitada na diabetes mellitus.
e suplementação adequada de insulina exógena para controlar a glicemia. A quantidade de emulsão de gordura pode ser aumentada para compensar a falta de fornecimento de energia. Para pacientes com anomalias da função hepática (bilirrubina elevada e enzimas hepáticas) em cirrose, a composição e dosagem do líquido de nutrição parenteral deve ser ajustada. A capacidade do fígado para sintetizar e metabolizar vários nutrientes é drasticamente reduzida neste momento, pelo que a quantidade de líquido nutricional parenteral deve ser reduzida (para cerca de 1/2 da dose completa).
As preparações nutricionais devem também ser ajustadas, incluindo a utilização de soluções de aminoácidos com elevado teor de BCAA e emulsões gordurosas contendo tanto LCT como MCT. Em pacientes com hipoproteinemia significativa, a capacidade limitada do fígado para sintetizar albumina requer a suplementação simultânea com albumina humana para corrigir a hipoalbuminaemia mais rapidamente. Em soluções nutricionais para pacientes com insuficiência renal, a quantidade de glucose e emulsão de gordura não é normalmente limitada, enquanto que as soluções de aminoácidos são frequentemente utilizadas para aminoácidos nefróticos à base de CEA. O consumo de água deve ser estritamente limitado, a menos que estejam disponíveis condições de diálise.
(iii) Via de entrada da nutrição parenteral Como a osmolaridade da mistura nutricional total não é elevada, não há dificuldade na infusão via veia periférica, e é adequada para aqueles com dosagem pequena e suporte PN durante não mais de 2 semanas. Para os adeptos da PN a longo prazo, é preferível um cateter venoso central. Este cateter é frequentemente colocado na veia cava superior através de uma punção interna jugular ou subclávia. A mistura nutricional total leva frequentemente 12-16 horas a ser completada, ou pode ser infundida continuamente durante 24 horas.
(iv) Complicações da nutrição parenteral A compreensão adequada das várias complicações da nutrição parenteral, tomando medidas para as prevenir e tratar activamente, é uma parte importante da implementação da nutrição parenteral. As complicações podem ser divididas em três categorias: técnicas, metabólicas e infecciosas.
Estas complicações estão relacionadas com a colocação ou retenção de cateteres venosos centrais. Incluem pneumotórax induzido por punção, lesão vascular, lesão do nervo ou do canal torácico, etc. A embolia aérea é a complicação mais grave e, quando ocorre, tem consequências graves, levando mesmo à morte.
2. complicações metabólicas As complicações metabólicas podem ser atribuídas a três causas: suplementação inadequada, metabolismo anormal da glicose, e nutrição parenteral propriamente dita.
As principais complicações devidas a uma suplementação inadequada são
(1) Perturbações do electrólito sérico: na ausência de perdas adicionais, a nutrição parenteral requer a suplementação de aproximadamente 50 mmol de potássio, 40 mmol de sódio, 20-30 mmol de cálcio e magnésio, e 10 mmol de fósforo por dia. a suplementação do electrólito deve ser aumentada se os electrólitos se perderem devido a condições médicas (por exemplo, descompressão gastrointestinal, fístula intestinal). A hipocalemia e a hipofosfatemia são comuns na prática clínica.
(ii) Deficiências de micronutrientes: a mais comum é a deficiência de zinco, com manifestações clínicas tais como erupções periorais e de membros, rugas cutâneas e neurite. A nutrição parenteral a longo prazo pode também resultar em anemia microcítica devido à deficiência de cobre; a deficiência de crómio pode levar a hiperglicemia incontrolável. Para aqueles com longa duração de doença, a injecção de oligoelementos é rotineiramente adicionada à solução de nutrição parenteral para prevenir a ocorrência de deficiências.
(3) Deficiência de ácidos gordos essenciais (EFAD): se a nutrição parenteral a longo prazo não for suplementada com emulsões de gordura, pode ocorrer deficiência de ácidos gordos essenciais. As manifestações clínicas da EFAD incluem pele seca, descamação escamosa, queda de cabelo e cicatrização retardada da ferida. A deficiência pode ser evitada através da simples adição de emulsões de gordura uma vez por semana.
Complicações devidas a perturbações no metabolismo da glucose são.
① Hipoglicémia e hiperglicémia: A hipoglicémia é causada por uma dose excessiva de insulina exógena ou pela descontinuação súbita da infusão de glicose de alta concentração (contendo insulina). Esta complicação tornou-se rara, uma vez que as soluções de glicose de alta concentração raramente são infundidas sozinhas. A hiperglicemia ainda é comum, principalmente devido a uma infusão rápida de solução de glucose ou a uma diminuição da taxa de utilização de açúcar no organismo. Este último inclui diabéticos e pessoas com traumas e infecções graves. A hiperglicemia grave (concentrações de glucose no sangue superiores a 40 mmol/L) leva a um coma hipertónico não-cetótico, o que põe a vida em risco.
Para a hiperglicemia, o suplemento de insulina (variando de 1U: 1 a 4g) deve ser adicionado à solução nutricional parenteral e os níveis de glicose no sangue devem ser monitorizados a todo o momento. Em casos graves, as soluções contendo açúcar devem ser imediatamente interrompidas e a solução salina hipotónica (0,45%) deve ser infundida a uma taxa de 250 ml/h para reduzir a osmolalidade sanguínea. Administrar simultaneamente insulina (10-20 U/h) para promover a entrada de açúcar nas células e baixar os níveis de glicose no sangue. Deve ser dada atenção à hipocalemia frequentemente coexistente, que também deve ser corrigida.
②Liver danos da função: Há muitos factores que causam alterações da função hepática devido à nutrição parenteral, o mais importante dos quais é a esteatose hepática causada pela sobrecarga de glicose. As manifestações clínicas são concentrações elevadas de bilirrubinas sanguíneas e elevadas de transaminases. Para reduzir esta complicação, devem ser utilizadas fontes duplas de energia, substituindo algumas das fontes de energia por emulsões de gordura e reduzindo a quantidade de glicose.
As complicações decorrentes da própria nutrição parenteral são.
(1) Lodo biliar e formação de cálculos na vesícula biliar: O tratamento de nutrição parenteral total (TPN) a longo prazo, devido à falta de estimulação alimentar no tracto digestivo e à redução da secreção de hormonas intestinais como a colecistecistoquinina, pode facilmente levar à formação de lodo biliar na vesícula biliar e consequentemente à formação de cálculos. A incidência de cálculos biliares pode atingir os 23% nas pessoas que estão em TPN há 3 meses. Mudar para a nutrição enteral o mais cedo possível é a medida mais eficaz para prevenir a formação de cálculos biliares.
(ii) Colestase e perfil elevado da enzima hepática: alguns doentes experimentarão valores elevados de bilirrubina sérica, ALT, AKP e r-GT após PN. As causas desta estase biliar e valores elevados de enzimas são múltiplas: sobrecarga de glucose, falta de estimulação alimentar no intestino durante a TPN, depleção massiva de glutamina no corpo, e função de barreira intestinal prejudicada, deslocando as bactérias e endotoxinas podem todas afectar a função hepática. Os produtos de decomposição de certos componentes da solução de aminoácidos compostos (por exemplo triptofano) e a possível presença de antioxidantes (bissulfato de sódio) também podem ter efeitos tóxicos sobre o fígado. Estas anomalias causadas pela TPN são geralmente reversíveis, e a redução ou descontinuação da TPN (a favor da nutrição enteral) pode restaurar a função hepática.
(iii) Diminuição da função da barreira intestinal: A falta de estimulação alimentar no intestino e a deficiência de glutamina no organismo são as principais causas da diminuição da função da barreira intestinal. A consequência grave é o deslocamento de bactérias e endotoxinas no intestino, que podem danificar a função do fígado e outros órgãos, causar infecções de origem entérica e eventualmente levar à falência de múltiplos órgãos. Por esta razão, a passagem precoce para a nutrição enteral e a suplementação com glutamina é uma medida eficaz para proteger a função da barreira intestinal.
3. complicações infecciosas As complicações infecciosas da nutrição parenteral são principalmente septicemia baseada em cateteres. O seu desenvolvimento está intimamente relacionado com a técnica de colocação de tubos, utilização de cateteres e cuidados com os cateteres. A manifestação clínica é o início súbito de arrepios e febre alta, o que pode levar a um choque infeccioso em casos graves. A sépsis do cateter deve ser considerada quando não for possível encontrar outros focos de infecção para explicar os calafrios e a hipertermia. Após estes sintomas terem ocorrido, deve ser realizada uma cultura bacteriana e hemocultura do fluido no saco de infusão, o saco e o tubo devem ser descartados e substituídos por uma nova infusão.
Após 8 horas de observação, se a febre não diminuir, o cateter venoso central é retirado e é realizada uma cultura da ponta do cateter. Normalmente não é necessária medicação após a remoção e a febre resolver-se-á espontaneamente. Se a febre não diminuir após 24 horas, devem ser utilizados antibióticos. As medidas preventivas para a sepse cateterizada incluem: adesão estrita à técnica asséptica para a colocação de cateteres; evitar a utilização polivalente de cateteres venosos centrais e não os utilizar para infusão de produtos sanguíneos, colheita de amostras de sangue e medição da pressão; utilizar um sistema de infusão totalmente fechado com uma mistura nutricional completa; e cuidados regulares com cateteres após a sua colocação.
(E) Controlo da nutrição parenteral
1. condição sistémica Qualquer desidratação, edema, febre, icterícia, etc.
2.Serum electrólitos, glucose no sangue e análise de gases no sangue Medir diariamente, e após 3 dias, uma ou duas vezes por semana, dependendo da estabilidade.
3.Liver e medição da função renal Uma vez a cada 1 a 2 semanas.
4.Nutritional indicadores incluindo peso corporal, contagem de linfócitos, albumina sérica, transferrina, medição de pré-albumina, uma vez a cada 1 a 2 semanas. Medir o equilíbrio de azoto quando disponível.