Diagnóstico e tratamento do cancro da tiróide O cancro da tiróide é responsável por 1% de todos os tumores malignos e é o mais comum e frequente dos tumores da cabeça e pescoço, sendo responsável por 10-15% dos tumores malignos admitidos no hospital. Devido aos diferentes comportamentos biológicos dos seus diferentes tipos histológicos, à lenta progressão da maioria dos cancros da tiróide, ao longo curso natural da doença e aos muitos factores que influenciam o prognóstico, há também dificuldades em interpretar as estatísticas do cancro da tiróide. Por esta razão, muitos aspectos da gestão do cancro da tiróide são controversos. Na última década, com a acumulação de experiência clínica, especialmente em hospitais oncológicos, através da exploração contínua em medicina clínica e investigação clínica, tem havido uma maior compreensão da etiologia do cancro da tiróide, e algum progresso no diagnóstico e tratamento, e mais proeminentemente, o principal tratamento do cancro da tiróide, ou seja, o tratamento cirúrgico clínico, tornou-se gradualmente estandardizado, e as opiniões sobre questões controversas começaram a ser consistentes. De acordo com a análise de dados sistemáticos e completos do Hospital do Cancro da Academia de Ciências Médicas, a taxa de sobrevivência de 10 anos do cancro diferenciado da tiróide, que representa mais de 80% do cancro da tiróide, é de cerca de 90%, o que é um resultado melhor do que os dados nacionais e internacionais, e o cancro indiferenciado da tiróide, que é considerado como tendo o pior resultado, tem uma taxa de sobrevivência de 5 anos até 15% após tratamento activo e razoável. Por conseguinte, acredita-se que o tratamento do cancro da tiróide pode alcançar melhores resultados se forem seguidos os princípios de gestão correctos. A etiologia do cancro da tiróide, tal como outros tumores, ainda está a ser explorada. Os mais discutidos são a radiação e os bótios endémicos, que estão intimamente relacionados com o carcinoma papilífero e folicular da tiróide. Desde os anos 50 que se descobriu, através de estudos epidemiológicos e laboratoriais, que a radiação pode causar o desenvolvimento do cancro da tiróide, sendo mais provável que ocorra em doses baixas de raios X e em crianças. Na China, a utilização de radiação foi tardia e ainda não generalizada, pelo que não é óbvio que a radiação seja um factor causador de cancro da tiróide, e estudos clínicos recentes mostraram que a hipótese de o iodo radionuclídeo causar cancro da tiróide parece ser mínima. A associação entre bócio endémico e cancro da tiróide é principalmente deficiência de iodo e é sobretudo carcinoma folicular e indiferenciado da tiróide, enquanto em áreas não endémicas é mais frequentemente carcinoma papilífero, tal como o padrão epidemiológico da ocorrência de cancro da tiróide na China. Teoricamente, uma exposição prolongada à radiação e todos os factores que promovem a proliferação das células foliculares da tiróide, incluindo a lobectomia da tiróide, deficiência de iodo e medicamentos anti-tiróides, são factores causadores de tumores da tiróide. Além disso, estudos recentes encontraram a presença de receptores elevados de estrogénio em tecidos diferenciados de cancro da tiróide, sugerindo que pode estar relacionado com níveis de estrogénio; formas mutantes de oncogenes como o H-ras, K-ras e N-ras foram encontradas numa variedade de tumores da tiróide, e estudos recentes sobre oncogene mostraram que o ptc oncogene está presente apenas numa minoria de carcinomas papilares da tiróide, e alguns carcinomas medulares, especialmente em doentes com historial familiar, foram estudados a partir de Estudos moleculares produziram provas citogenéticas de anomalias cromossómicas; alguns linfomas podem surgir da tiroidite linfocítica. O diagnóstico pré-operatório do cancro da tiróide baseia-se principalmente na história e no exame clínico, e a sua conformidade diagnóstica está relacionada com a experiência do clínico. O significado clínico das varreduras com iodo radionuclídeo tem sido considerado baixo nos últimos anos. As varreduras de 99mTc não são afectadas pelo estado de absorção de iodo da glândula tiróide, o que aumenta o alcance da adaptação e a sua curta meia-vida para adolescentes e crianças. O ultra-som com TC ou RM pode melhorar a taxa de detecção de gânglios linfáticos no pescoço ou mostrar claramente a relação entre a massa do pescoço e os órgãos de tecelagem circundantes, o que é muito significativo para orientar o tratamento cirúrgico. O diagnóstico qualitativo pré-operatório do cancro da tiróide é actualmente aceite no país e no estrangeiro através da citologia por aspiração de agulha fina, que tem uma taxa muito baixa de falsos positivos e uma taxa de falsos negativos de cerca de 10%, de acordo com dados nacionais e internacionais. Além disso, a utilização de imunoquímica e imunohistoquímica na última década tem sido importante no diagnóstico diferencial de carcinoma indiferenciado da tiróide, carcinoma medular e linfoma, os ensaios de calcitonina para o diagnóstico de carcinoma medular da tiróide, e os ensaios radioimunológicos de TSH e TG para rastrear as recidivas e metástases pós-operatórias em doentes com tiroidectomia total têm algum significado clínico. A fim de evitar alguma cirurgia desnecessária, os seguintes passos de diagnóstico mais padronizados e razoáveis foram defendidos por estudiosos no país e no estrangeiro nos últimos anos: 1. exame físico com ou sem ultra-som da glândula tiróide; 2. citologia por aspiração de agulha fina para nódulos da tiróide <3cm, biópsia de perfuração para aqueles >3cm; 3. resultados positivos ou suspeita de excisão cirúrgica. Pequenos nódulos que são claramente benignos e não mudaram significativamente ao longo do tempo podem ser removidos sem qualquer tratamento, ou os nódulos podem ser monitorizados para resolução com preparações de tiroxina durante 6 meses ou 1 ano, e depois biopsiados ou explorados cirurgicamente se não se resolverem. Os diferentes comportamentos biológicos e tipos patológicos do cancro da tiróide devem ser tratados de acordo com as suas respectivas características. A gestão do cancro da tiróide envolve cirurgia, radioterapia e quimioterapia, sendo a cirurgia a principal base do tratamento. É a tendência e a exigência da oncologia cirúrgica nos últimos anos de preservar tanta função fisiológica quanto possível com base na erradicação do tumor e de melhorar a taxa de sobrevivência e a qualidade de vida. Tratamento de lesões primárias da tiróide: No cancro diferenciado da tiróide (carcinoma papilífero e folicular), muitos estudiosos no estrangeiro defendem a tiroidectomia total. Alguns e a maioria dos dados chineses sugerem que, dependendo do tumor detectado intra-operatoriamente, um lóbulo da glândula pode ser ressecado, ou a maior parte da glândula incluindo o istmo e o lóbulo contralateral, com uma baixa probabilidade de recorrência e nenhuma redução na sobrevivência, mas com menos complicações pós-operatórias de paralisia do nervo retrofaríngeo e hipocalcemia e hipotiroidismo permanentes. Mesmo o carcinoma medular da tiróide pode ser gerido de forma semelhante, embora, claro, a tiroidectomia total também deva ser realizada se a lesão envolver focos múltiplos bilaterais ou bilaterais e for confirmada por patologia rápida intra-operatória. Se a patologia rápida intra-operatória for negativa mas a patologia pós-operatória for positiva, uma segunda operação é ainda necessária, o que é mais provável que ocorra no carcinoma folicular. Cerca de 50% dos cancros da tiróide admitidos no Hospital do Cancro da Academia das Ciências Médicas ao longo dos anos foram tratados pela primeira vez cirurgicamente noutros hospitais, na sua maioria por excisão local da massa, e foram encontrados até 82% dos espécimes de lóbulos da tiróide com resíduos de cancro após a reoperação. A taxa de sobrevivência de 5 anos do carcinoma indiferenciado da tiróide é de cerca de 7% na maioria dos relatórios. Evidências clínicas e patológicas sugerem que algum carcinoma indiferenciado da tiróide pode ser transformado do carcinoma diferenciado da tiróide. Se se obtiver um diagnóstico precoce, se procurar a cirurgia e se se utilizar radioterapia pós-operatória, as taxas de sobrevivência ainda podem ser melhoradas. Muito raramente, a sobrevivência a longo prazo pode mesmo ser alcançada. 2. gestão do pescoço: Na maioria dos casos, um desbridamento funcional do pescoço pode ser utilizado para alcançar um resultado radical. Há um debate sobre se a depuração profilática do pescoço deve ser realizada quando não existem metástases linfonodais óbvias no pescoço ao exame clínico, e os critérios para determinar o N0 podem estar relacionados com a experiência clínica do cirurgião. Nos casos em que o tumor primário é grande ou invadiu o envelope da tiróide, é mais importante remover cuidadosamente o tecido linfático à volta do sulco traqueo-esofágico, incluindo os gânglios linfáticos à entrada do tórax, que são as primeiras áreas de drenagem linfática, após a excisão do lóbulo. O carcinoma medular da tiróide apresenta-se frequentemente mais cedo e mais extensivamente com metástases nos gânglios linfáticos cervicais, que não são fáceis de encontrar clinicamente a tempo, e deve ser examinado com ultra-sons ou TAC, e os gânglios linfáticos suspeitos devem ser enviados para uma rápida secção congelada durante a cirurgia, e a cuidadosa dissecção lateral dos gânglios linfáticos cervicais deve ser realizada uma vez confirmada. 3. tratamento da invasão de tecidos importantes: Com o desenvolvimento de competências cirúrgicas e vários métodos restauradores, alguns tumores avançados do cancro da tiróide que invadem tecidos e órgãos importantes adjacentes ainda podem ser curados cirurgicamente e restaurar o funcionamento, tanto quanto possível, com tratamento activo e adequado. O desenho melhorado da aba do autor nos últimos anos reparou mais de 10 casos de grandes defeitos traqueais com resultados muito satisfatórios; a metástase do gânglio linfático mediastinal no cancro papilífero da tiróide foi completamente curada através da divisão do esterno e da limpeza do mediastino. O alívio bem sucedido da hipocalcemia por métodos microcirúrgicos de enxertia e anastomose após ressecção bilateral recorrente do nervo laríngeo e transplante autólogo do paratiróide no músculo peitoral maior tem sido relatado de tempos a tempos, e embora tenha sido relatado sucesso, é necessária mais observação e investigação; os resultados extra dos autores durante o estudo dos gânglios linfáticos cervicais anteriores há 10 anos atrás, a aplicação intra-operatória da técnica de contraste negativo do paratiróide nano-carboneto reduziu grandemente a incidência de hipoparatiroidismo. 4.Comprehensive tratamento do cancro da tiróide: a radioterapia pós-operatória para o cancro da tiróide inclui irradiação externa e radionuclídeo 131I. O primeiro tem certo efeito sobre o cancro indiferenciado da tiróide e carcinoma pouco diferenciado com efeitos residuais pós-operatórios, e os dados do Hospital do Cancro da Academia de Ciências Médicas mostram que a adição de radioterapia ao cancro em fase tardia com tumor residual que é difícil de remover pela cirurgia do cancro da tiróide pode aumentar a taxa de sobrevivência de 5 anos de 33% para 71% para o cancro indiferenciado. A taxa de mortalidade dentro de 1 ano após a cirurgia mais a radioterapia diminuiu de 69,4% para 38,5% em comparação com a cirurgia apenas. A maioria dos cancros da tiróide são carcinomas papilares, e a radioterapia não tem efeito significativo nos carcinomas papilares residuais ou recorrentes na área local ou pescoço, e deve ser limitada ao tratamento paliativo para aqueles que não podem ser completamente removidos por cirurgia devido à invasão de tecidos e órgãos importantes, ou por outras razões. A terapia com iodo isotópico 131 tem um efeito muito bom nas metástases distantes do carcinoma folicular e do carcinoma papilífero com absorção de iodo, com uma eficiência global de cerca de 50-60%, e é mais comummente utilizada no estrangeiro. As conclusões dos autores ecoam as de muitos oncologistas nacionais e internacionais ao concluir que o iodo 131 tem um efeito muito limitado nas lesões residuais e gânglios linfáticos metastáticos no cancro da tiróide do pescoço, e sugerem uma indicação mais restritiva do que as actuais directrizes para o tratamento do cancro da tiróide e a prudência na utilização do iodo 131. Para o carcinoma medular da tiróide com metástases distantes existentes é ineficaz uma vez que não absorve iodo, mas a terapia biológica desenvolvida nos últimos anos pode sugerir boas perspectivas de terapia orientada para a obtenção de um controlo eficaz de alguns carcinomas da tiróide e medulares diferenciados refractários. A quimioterapia é apenas parcialmente paliativa para o cancro indiferenciado da tiróide com adriamicina e cisplatina. A administração de tiroxina após a cirurgia é principalmente um efeito de substituição. Há diferentes pontos de vista sobre se pode evitar a recorrência. A dosagem pode ser ajustada dentro do intervalo normal de acordo com os testes de função tiroideia, ou TSH aproximando-se do limite inferior do normal e T3 e T4 aproximando-se do limite superior do normal. Há muitos factores que afectam o prognóstico do cancro da tiróide, sendo os principais o tipo de patologia, a fase clínica, a idade e se é gerida adequadamente. Por conseguinte, é necessário ter em conta as características de todos os factores no tratamento do cancro da tiróide e fornecer um tratamento normalizado razoável, a fim de alcançar uma melhor qualidade de vida e resultados de sobrevivência para os doentes com cancro da tiróide.