O tratamento da estenose carotídea aterosclerótica, uma das principais causas de AVC (responsável por 10-20% dos AVC), tem sido uma preocupação global durante muitos anos. O tratamento tradicional tem sido uma terapia médica conservadora, mas vários estudos controlados aleatórios há mais de uma década mostraram que a endarterectomia carotídea é superior ao tratamento conservador na prevenção do AVC, estabelecendo a CEA como padrão de cuidados para a aterosclerose carotídea. Estes estudos incluem o North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), o European Carotid Stenosis Trial (ECST), o Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (ACAS) e o Asymptomatic Carotid Stenosis Trial (ACST). Embora a CEA seja eficaz na prevenção de AVC causados por estenose carotídea, é um procedimento importante que requer anestesia geral e é limitado por uma série de factores, tais como a idade do paciente, função cardíaca, hepática e renal, etc. Em todos os estudos da CEA, os pacientes em risco como estes foram excluídos. De 1989 a 1990, Mathias et al. foram os primeiros a realizar stent de lesões carotídeas com o stent Wallstent, Theron et al. foram os primeiros a utilizar o stent Streker, e Diethrich et al. foram os primeiros a realizar stent de carótida com o stent Palmaz em 1993. Durante a próxima década mais ou menos, à medida que a tecnologia melhorou e novos materiais se tornaram disponíveis, muitos autores realizaram estudos sobre a estenose carotídea (CAS, Carotid Angioplastia com Stents). Em particular, o advento de dispositivos de protecção reduziu o risco de desalojamento intra-operatório da placa causando oclusão intracraniana distal dos vasos (de 5% para 2%). Estes resultados levaram a muita confiança de que a CAS pode ser uma alternativa à CEA em muitos aspectos, especialmente em pacientes que não são adequados para a CEA, mas a maioria dos estudos não são estudos prospectivos aleatórios e há uma falta de provas que sustentem se a CAS tem uma eficácia semelhante ou mesmo melhor do que a CEA. Por esta razão, muitos centros realizaram estudos controlados aleatórios do CEA e do CAS para demonstrar que o CAS tem uma eficácia e um risco semelhantes aos do CEA. Foram concluídos e estão em curso estudos internacionais randomizados controlados, incluindo o Estudo Randomizado Controlado de Stenting e Endarterectomia com Dispositivos de Protecção em Pacientes de Alto Risco (SAPPHIRE), o Ensaio de Endarterectomia Carotídea e Reconstrução de Stent (CARESS), o Estudo de Endarterectomia Carotídea e Estenose da Artéria Vertebral e Tratamento Cirúrgico (CAVATAS), o Ensaio de Endarterectomia Carotídea e Stenting (ESPAÇO) e o Ensaio de Endarterectomia de Revascularização da Carótida e Stenting (CREST). O estudo EVA-3S neste artigo é um desses estudos. SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk of Endarterectomy) é um estudo prospectivo randomizado e controlado financiado pela empresa. O estudo seleccionou pacientes com estenose carotídea de alto risco para um ensaio controlado aleatório de CAS e CEA, e os resultados pós-operatórios de 30 dias sugeriram que os resultados adversos foram significativamente mais baixos no grupo CAS (5,8%) do que no grupo CEA (12,6%). A sua publicação no New England Journal of Medicine tem sido amplamente citada, mesmo de forma inadequada. Devemos constatar que a maioria dos pacientes incluídos no estudo eram assintomáticos, com menos de 30% a serem sintomáticos. Aproximadamente 30% dos pacientes que tinham sido anteriormente submetidos a CEA e 30% dos que tinham sido submetidos a angioplastia tinham observado uma reestenose no final do estudo e foram tratados novamente, mas na realidade as probabilidades de embolia desencadeada por uma reestenose suave e uma placa de ateroma rugosa não eram as mesmas, e pensava-se que o risco de reoperação era maior, sem qualquer evidência de que o tratamento da reestenose fosse benéfico. O estudo também não foi completamente aleatório; 334 pacientes foram aleatorizados em grupos, mas 413 não o foram. É também uma grande pena que SAPPHIRE tenha terminado prematuramente porque não entrou um número suficiente de pacientes no estudo, deixando os subgrupos sem dados suficientes para análise. Devido às suas muitas falhas, o estudo tem sido criticado por muitos estudiosos pela fiabilidade das suas conclusões, apesar de ser o primeiro grande estudo controlado a ser relatado, particularmente a estreita relação entre os investigadores e Cordis, o fabricante do stent e do dispositivo de protecção. CARESS foi organizado como um estudo pela Associação Internacional de Especialistas Endovascular e foi aleatorizado para controlar o resultado do tratamento com CAS e CEA. Este estudo mostrou que a taxa de incidência e mortalidade de AVC em 30 dias foi de 2% em ambos os grupos de pacientes. Os resultados de 1 ano deste estudo não mostraram qualquer diferença significativa entre os dois grupos (CAS 10%/CEA 13,6%). Concluiu-se que a incidência de AVC e mortalidade aos 30 dias era a mesma para CAS com um dispositivo de protecção que para CEA. Ao contrário do SAPPHIRE, não só os pacientes de alto risco foram incluídos no ensaio CARESS, mas também todos os pacientes. O CAVATAS (Estudo da Angioplastia Transluminal das Carótidas e Artérias Vertebrais) envolveu 504 pacientes com ou sem estenose carotídea sintomática em 24 centros médicos, em comparação com o CEA versus CAS com ou sem dispositivo de protecção, e as observações primárias incluíram taxas de incapacidade, letalidade e reestenose relacionadas com o procedimento a 3 anos. Os dados não mostraram diferenças significativas no risco de sobrevivência e AVC entre os dois grupos (AVC incapacitante e mortalidade de 6,4% e 5,9% respectivamente). os pacientes do grupo CEA tinham um risco significativamente mais elevado de paralisia nervosa cerebral e formação de hematoma do que os do grupo CAS, que tinham uma taxa de reestenose mais elevada. Um outro estudo randomizado controlado da artéria carótida (CAVATAS-2) foi concebido para comparar os dois tratamentos em doentes de alto risco, com base num ensaio anterior, e até agora apenas cerca de 300 doentes foram inscritos, mas não foram tiradas conclusões. SPACE [8], financiado pelo Ministério da Saúde alemão, é um estudo multicêntrico prospectivo, randomizado e controlado, que analisa 1900 doentes com estenose carotídea sintomática grave (estenose >70% por ultra-sons, >50% pelos critérios NASCET e >70% pelos critérios ECST), mas não há resultados disponíveis. O CREST é um estudo randomizado controlado de CEA e CAS com um dispositivo de protecção em doentes com estenose carotídea sintomática, conduzido pela Associação Americana de Doenças do Acidente Vascular Cerebral e Neurológicas. Este ensaio envolveu vários centros na América do Norte e foi concebido para examinar 2.500 pacientes e quando os resultados do estudo ACST foram publicados, o estudo CREST incluiu pacientes com uma taxa de estenose carotídea assintomática de >60% angiograficamente e >70% ultra-sonograficamente. Este estudo está actualmente em curso. Na China, o CEA não recebeu atenção clínica suficiente e não foram relatados estudos clínicos em larga escala. No entanto, com o desenvolvimento do CAS, a utilização desta técnica está a tornar-se mais sofisticada. Vários centros publicaram os seus próprios resultados encorajadores de investigação. Em 1992, o Ministério da Saúde da China organizou um estudo multicêntrico randomizado e controlado de CAS e CEA (o estudo TESCAS-C) como parte do Décimo Plano Quinquenal Nacional. O estudo foi conduzido pelo Hospital Xuanwu da Universidade Médica da Capital e incluiu sete centros clínicos na China, incluindo o Hospital Changhai da Segunda Universidade Médica Militar. Os resultados preliminares do estudo mostraram que as complicações totais aos 6 meses foram semelhantes para CAS e CEA (9,8%/10,7%). Os resultados do estudo EVA-3S (Endarterectomia versus Stenting em Pacientes com Estenose Carotídea Grave Sintomática), realizado pelo Ministério da Saúde francês e publicado no New England Journal of Medicine em Outubro deste ano, confundiram muitos proponentes do CAS, uma vez que foi o primeiro estudo randomizado controlado de CAS e CEA com resultados negativos até à data. Este foi um ensaio controlado, financiado pelo público e aleatorizado, que incluiu 20 centros de estudo da academia francesa e 10 centros de estudo não académicos. Tal como no estudo do North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), os pacientes incluídos deviam ter 18 anos de idade ou mais, ter tido um episódio isquémico transitório num hemisfério ou na retina nos 120 dias anteriores à inclusão, ou um historial de AVC (ou enfarte da retina) não incapacitante, e ter uma estenose carotídea sintomática de 60-99%. No início do ensaio, os pacientes com estenose de 70% ou mais foram prescritos para cirurgia. Subsequentemente (em Outubro de 2003), este critério foi alterado para uma estenose de 60% ou mais, uma vez que a endarterectomia se revelou benéfica em doentes com estenose de 50-69%. A estenose carotídea unilateral de 60% ou mais é confirmada por angiografia ou ultra-som angiográfico e angiografia por ressonância magnética (ARM). Os pacientes são excluídos se tiverem um Rankin modificado maior ou igual a 3 (acidente vascular cerebral incapacitante), doença carotídea não-aterosclerótica, lesões múltiplas graves no mesmo vaso (estenose da artéria carótida comum proximal, ou estenose das artérias intracranianas mais do que o segmento carotídeo), revascularização prévia para estenose sintomática, história de doença hemorrágica, hipertensão descontrolada ou diabetes mellitus, angina de peito instável, ou presença de heparina. angina instável, contra-indicações à heparina, ticlopidina ou clopidogrel, sobrevivência esperada inferior a dois anos, intervenção percutânea ou cirúrgica no prazo de 30 dias antes ou depois do estudo. A demonstração de lesões estenóticas por angiografia não foi um factor na selecção de doentes. Os pacientes que eram adequados para ambos os tratamentos foram designados aleatoriamente para decidir se seriam submetidos a endarterectomia ou a endoprótese. A aleatorização foi feita por cada centro, e foi gerada uma série aleatória gerada por computador, constituída por grupos aleatórios de 2, 4 ou 6 pacientes, e os pacientes foram classificados de acordo com os diferentes centros de estudo e o grau de estenose (≥90% estenose ou <90% estenose). Embora o objectivo do ensaio fosse avaliar a viabilidade de segurança da endoprótese, os resultados observados sugeriram que a endoprótese representava um risco maior do que a endarterectomia. A incidência de 30 dias de qualquer derrame ou morte foi de 3,9% (95% CI 2,0-7,2) após a endarterectomia em comparação com 9,6% (95% CI 6,4-14,0) após a endoprótese, com um risco relativo de 2,5 ( 95% CI de 1.2-5.1). O risco absoluto aumentou em 5,7%, o que significa que para cada 17 pacientes que tiveram stent, houve mais um AVC ou morte do que após a endarterectomia. 95% CI de 0,7-7,2) (ver Quadro 3). No dia da cirurgia ocorreu uma maior proporção de AVC no grupo de stent do que no grupo de stripping endotelial (p=0,05). O estudo concluiu que o estudo mostrou uma incidência significativamente mais elevada de AVC ou morte após 30 dias de stent (9,6%) do que após endografting (3,9%), com um risco relativo de 2,5 (95% CI 1,2-5,1). Além disso, com base na incidência dos eventos dos parâmetros primários que foram observados, espera-se que os ensaios sejam difíceis de confirmar que o risco de stenting não é superior ao de stripping endotelial. O estudo EVA-3S é o primeiro estudo randomizado controlado com resultados negativos até à data e é indiscutivelmente um "no-brainer" para CAS, que está agora a ganhar força. Não houve requisitos rigorosos para o médico que realizou a intervenção neste estudo, embora a análise dos dados tenha mostrado que isto não se correlacionou significativamente com o resultado, levando muitos a suspeitar que a sua proficiência influenciou grandemente o resultado do estudo. Por outro lado, isto não é necessariamente uma coisa boa, uma vez que não existem provas conclusivas da medicina da fumigação sobre se o CAS é comparável, ou mesmo um substituto do CEA, e seria inadequado expandir cegamente a sua utilização, especialmente quando a proficiência influencia grandemente o risco do procedimento. Os resultados do estudo EVA-3S são nada menos que um tiro no braço para acalmar a actual febre CAS e permitir uma análise calma dos prós e contras desta técnica. Embora os resultados dos muitos relatórios prospectivos ou retrospectivos de um único centro sejam bons, afinal são insuficientes para formar uma base de provas de primeira qualidade para a medicina baseada em provas. Factores como o tratamento especializado dos intervencionistas nestes centros e a cuidadosa selecção de doentes são a base para os seus resultados optimistas. Além disso, a aplicação prática desta técnica coloca uma série de problemas, incluindo a escolha de indicações para o procedimento, as opções de gestão da estenose arterial bilateral, os riscos associados à aplicação de dispositivos de protecção, a utilização de drogas de agregação antiplaquetária antes e depois do procedimento, e as opções de prevenção e gestão de complicações, todas elas requerendo um estudo mais aprofundado. A estenose intracraniana é outra das principais causas de AVC recorrente, com 40.000-60.000 novos episódios de AVC associados à estenose intracraniana todos os anos nos Estados Unidos, ou cerca de 10-20%. A literatura relata a estenose arterial intracraniana como uma das principais causas de ataque ou reocorrência de AVC nos países asiáticos. De acordo com as Directrizes Cerebrovasculares Chinesas de 2004, supõe-se que ocorrem 2 milhões de novos AVC por ano na China, dos quais 70% são AVC isquémicos, e que 30%-70% dos AVC isquémicos estão associados à estenose da artéria intracraniana, pelo que deverá haver provavelmente 400.000-500.000 novos AVC associados à estenose da artéria intracraniana na China todos os anos, 10 vezes mais do que nos EUA. As causas da estenose arterial intracraniana não são bem compreendidas, e poucos estudos direccionados foram relatados. Muitas conclusões são retiradas de hipóteses ou extrapolações, com poucas provas directas. Os limitados relatórios da literatura também sugerem que a estenose intracraniana é uma causa importante de episódios de AVC na população chinesa. A análise angiográfica de 1500 pacientes com doença isquémica cerebrovascular no Hospital Xuanwu de Maio de 2001 a Maio de 2005 mostrou 850 casos (56,67%) de estenose intracraniana, incluindo 250 casos de estenose da artéria cerebral média, representando 29,41% da estenose global da artéria intracraniana. Dados do Hospital Xuanwu mostraram que 27% das estenoses intracranianas estavam associadas apenas à diabetes, 39% com diabetes combinada com hipertensão, 21% com hiperlipidemia e 47% com causas desconhecidas, sendo que 78% dos pacientes com menos de 45 anos de idade tinham causas desconhecidas. Xu An Ding et al. mostraram que o metabolismo anormal dos lípidos era um factor de risco de doença vascular num grupo de doentes hipertensivos com estenose da artéria intracraniana, e que os altos níveis de TC, TG, LDL-C, Lp(a), apoB e baixos rácios apoA/apoB eram factores pró-ateroscleróticos. Estudos demonstraram que os pacientes do grupo de estenose intracraniana assintomática têm níveis significativamente mais elevados de TC, TG, LDL-C, e apoB, e uma relação apoA/apoB significativamente mais baixa. Actualmente, existem poucos estudos sobre os aspectos imunológicos, serobioquímicos e genéticos do sistema nacional de pacientes com estenose arterial intracraniana. A literatura sobre os mecanismos naturais da estenose da artéria intracraniana tem relatado uma taxa significativamente mais elevada de AVC em pacientes com estenose da artéria intracraniana. (warfarina, heparina ou agentes antiplaquetários), e que 15 dos 29 pacientes (52%) tiveram um AVC recorrente num prazo médio de 36 dias, dos quais 8 foram grandes episódios de AVC ou mortes. Vários estudos prospectivos mostraram que a estenose intracraniana é uma causa importante de recorrência de AVC [15-17], com taxas médias anuais de morte e AVC ipsilateral de 4,7%-17,2% e 3,1%-7,6% respectivamente. Embora estes estudos tenham inevitavelmente limitações devido ao tamanho reduzido das amostras e à selecção de amostras tendenciosa, é necessária mais investigação sobre os mecanismos naturais da estenose arterial intracraniana. Existem quatro hipóteses para o mecanismo do AVC isquémico causado pela estenose: (1) a estenose causa hipoperfusão: quando a estenose é elevada, a circulação colateral não pode compensar e o fluxo sanguíneo distal diminui, o que faz com que a auto-regulação vascular cerebral se dilate reflexivamente e o parênquima cerebral aumente activamente a quantidade de oxigénio retirado do sangue para manter o metabolismo cerebral normal. Uma vez que esta compensação não consegue manter as exigências metabólicas do cérebro, ocorre um AVC. Estes pacientes estão bem adaptados à terapia intervencionista. (2) Ruptura da placa causando trombose no local da estenose: ruptura da placa pré-existente, superfície rugosa da placa interna, núcleo lipídico, etc., são todos factores que contribuem para a formação de trombos. Estes doentes podem receber tratamento regulador antitrombótico e lipídico para prevenir trombose e estabilizar a placa, e o tratamento trombolítico é viável para o início agudo. (3) Embolia distal causada pela descolagem de êmbolos no local da placa: o conteúdo da placa rompida ou o trombo no local da placa pode ser deslocado e tornar-se êmbolos para embolizar os vasos distais. Os pacientes desta categoria têm um início rápido e podem receber terapia trombolítica. (4) Oclusão de uma pequena artéria penetrante no local da placa: Muitas artérias de ramos centrais emanam da vizinhança do anel de Willis para fornecer estruturas cerebrais profundas como o tálamo e o núcleo basal, e há também ramos penetrantes da artéria basilar para fornecer o tronco cerebral. Estes pacientes também precisam de ser cuidadosamente examinados antes da intervenção para evitar a oclusão da abertura do ramo penetrante após o tratamento. Tal como na aterosclerose periférica e coronária, o tratamento farmacológico da aterosclerose intracraniana centra-se em primeiro lugar no controlo dos factores de risco, tais como os antitrombóticos, os medicamentos para a redução de lípidos de estatina e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina. A terapia antiplaquetária e a anticoagulação são os tratamentos mais utilizados, sendo a aspirina e a warfarina os medicamentos mais utilizados, e ambos os tratamentos têm sido clinicamente controversos. O estudo WASID (Warfarin vs Aspirina para a doença intracraniana sintomática) é um estudo clássico que examina o tratamento farmacológico da estenose arterial intracraniana. O estudo consistiu em 2 elementos para avaliar a warfarina e a aspirina para o tratamento da estenose aterosclerótica das artérias intracranianas. O primeiro estudo foi uma análise retrospectiva de pacientes com estenose intracraniana confirmada angiograficamente em todos os centros de estudo de 1985 a 1991, que tinham estenose intracraniana sintomática superior a 50% e para os quais o uso de aspirina ou warfarina era eficaz nos registos do internista. Com um seguimento médio de 14,7 meses, houve 8,4% de episódios de AVC ou mortes no grupo tratado com varfarina, em comparação com 18,1% de grandes episódios de AVC ou mortes no grupo das aspirinas com um seguimento médio de 19,3 meses. Nove por cento destes situavam-se na mesma região vascular. Nos 100 pacientes do grupo de circulação posterior, com um seguimento médio de 13,8 meses, a taxa anual de episódios de AVC na área da estenose basilar foi de 10,7% e no sistema arterial vertebral de 7,8%. Com base nesta análise retrospectiva, a equipa do estudo concebeu um estudo subsequente multicêntrico, randomizado e duplo-cego controlado (o Estudo da Aspirina Pós-Garfarínica de Estenose Sintomática das Artérias Intracranianas, que envolveu 59 centros na América do Norte, 1998-2003, inscrevendo pacientes com estenose intracraniana confirmada angiograficamente superior a 50% em pacientes com AIT ou AVC ligeiro que receberam warfarina (controlo INR). Os pacientes foram tratados com warfarina (controlo de INR 2,0 a 3,0) ou aspirina (1300 mg/d). Contudo, devido a questões de segurança com a warfarina, o estudo foi terminado cedo após o tratamento de 569 pacientes (seguimento médio de 1,8 anos). Dados preliminares do estudo mostraram que a taxa anual de ataque de AVC era de 12% no grupo tratado com aspirina e 11% no grupo tratado com warfarina na região dos vasos estreitos. Em termos de parâmetros observacionais do estudo (complicações como acidente vascular cerebral isquémico, hemorragia cerebral e morte por outros factores cerebrovasculares não crónicos), não houve diferença significativa entre a aspirina e a warfarina (22,1% vs 21,8%); embora a incidência de acidente vascular cerebral isquémico tenha sido semelhante, a incidência de eventos cardiovasculares foi significativamente maior no grupo da warfarina do que no grupo da aspirina, o que contribuiu para o fim precoce do estudo; a aspirina As taxas de morte nos grupos das aspirinas e warfarinas foram de 4,3% e 9,7%, respectivamente, mas esta diferença deveu-se principalmente a factores não vasculares; as taxas de hemorragia nos dois grupos foram de 3,2% e 8,3%, respectivamente, que foram significativamente diferentes; a incidência de AVC isquémico e de grandes eventos cardiovasculares foi maior no grupo das warfarinas com uma INR inferior a 2,0 do que naqueles com uma INR entre 2,0 e 3,0, enquanto o risco de hemorragia foi maior acima do padrão de tratamento. O risco de hemorragia foi aumentado acima do padrão de tratamento; a dose de anticoagulantes utilizada era difícil de controlar com precisão e o INR era altamente variável. Tendo isto em conta, o grupo de estudo concluiu que a aspirina era mais eficaz do que a warfarina no tratamento da estenose intracraniana, mas que a eficácia de ambas não era muito satisfatória. Está em curso um estudo prospectivo controlado não randomizado de um único centro no Hospital Xuanwu e os resultados preliminares mostram que a terapia antitrombótica continua a ser eficaz em estenoses não-ateroscleróticas mais jovens com boa circulação colateral e um melhor prognóstico, com um total de 57 pacientes a serem actualmente acompanhados durante 2 meses-4 anos sem acidentes vasculares cerebrais recorrentes. O principal tratamento cirúrgico para pacientes com estenose da artéria intracraniana é Extracraniano para Bypass Intracraniano (EC/IC). 1985 assistiu à publicação dos resultados do estudo multicêntrico internacional prospectivo do EC/IC Bypass Study Group [5], que incluiu 1.377 pacientes numa tentativa de confirmar a eficácia da cirurgia de bypass para estenose ou oclusão da artéria intracraniana, mas os resultados de cada grupo revelaram-se ineficazes. Os resultados do grupo confirmaram a ineficácia, especialmente no grupo da artéria cerebral média. Como resultado, não existem até à data directrizes internacionais para a cirurgia da estenose intracraniana. Muitos estudiosos acreditam que a concepção dos estudos anteriores tinha muitas falhas, nomeadamente que os grupos de estudo não avaliaram bem a TIA hemodinâmica hipoperfusa ou episódios de AVC. É recomendada uma reavaliação da eficácia da cirurgia de bypass e a cirurgia de bypass está de volta à consideração dos neurocirurgiões. As técnicas endovasculares desenvolvidas nos últimos anos abriram novas opções de tratamento para a estenose arterial intracraniana, e a investigação sobre o tratamento endovascular da estenose arterial intracraniana tem sido muito rápida nos últimos anos, uma vez que é responsável pela principal causa de episódios de AVC na nação mais apta. O número de casos em vários grandes centros na China é de cerca de 300, mas o trabalho de acompanhamento é muito insatisfatório, e é difícil chegar a uma conclusão aceite. Após discussão por mais de 20 peritos em especialidades relevantes, foi inicialmente desenvolvida uma especificação preliminar para a estenose arterial intracraniana, mas o processo de implementação permaneceu insatisfatório devido à falta de medicina baseada em provas e de uma plataforma promocional que se enquadra no contexto nacional. A Sociedade Americana de Ciências Intervencionistas e Neurorradiológicas publicou uma declaração sobre angioplastia e stent para a estenose da artéria intracraniana aterosclerótica em 2005, sugerindo através de uma revisão da literatura que a angioplastia pode ser uma opção para as estenoses da artéria intracraniana aterosclerótica superior a 50% quando o tratamento médico conservador tiver falhado. As US 06 Stroke Guidelines também sugerem que a eficácia do tratamento endovascular (angioplastia e/ou stent) em doentes com estenoses intracranianas hemodinamicamente anormais onde o tratamento farmacológico (antitrombóticos, estatinas, tratamento de outros factores de risco) não proporciona alívio sintomático é incerto, mas podem ser realizados mais estudos. Numa análise retrospectiva de avaliação da actual estenoplastia arterial intracraniana a nível mundial pela Hankey et al [19], após resumir um total de 79 artigos relevantes, as complicações perioperatórias globais com stent ou dilatação por balão foram, por si só, 7,9% (95% CI, 5,5% a 10,4%), a mortalidade perioperatória foi de 3,4% (95% CI, 2,0% a 4,8%), os episódios de AVC perioperatórios ou a mortalidade foi de 9,5% (95% CI, 7,0% a 12,0%), e num estudo de revisão sistemática, verificou-se que não houve uma verdadeira Até à data, foram realizados 2 estudos controlados aleatórios de estudos de angioplastia de estenose arterial intracraniana, o primeiro dos quais foi o SSYLVIA (Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arterie), um estudo prospectivo multicêntrico que avaliou um novo stent ( Neurolink, Guidant, Menlo Park, CA, EUA) pela sua segurança e viabilidade. Este stent é concebido para tratar a estenose aterosclerótica intracraniana. O estudo teve uma elevada taxa de sucesso técnico, com taxas de AVC de 6,6% e 13,1% a 30 d?e 1 ano após o procedimento, respectivamente, e não foram relatadas mortes. Outra contribuição importante do estudo foi a avaliação do grau de restenose e outros factores potenciais associados a sintomas clínicos e risco, sugerindo que os factores de risco para uma possível restenose aos 6 meses incluíam diabetes mellitus, estenose pré-operatória grave, e estenose residual pós-operatória superior a 30%. A incidência de reestenose intracraniana é semelhante à dos vasos coronários e periféricos, mas a maioria (61%) dos casos de reestenose não são clinicamente sintomáticos. No entanto, a desvantagem é evidente, pois este foi um estudo financiado pela empresa e a maioria dos casos foram estenoses no segmento primário da artéria vertebral, que, segundo dados nacionais, tem uma taxa de reestenose significativamente mais elevada do que a artéria intracraniana, não sendo por isso representativa da situação global. Outro estudo randomizado controlado, também financiado pela empresa, é um estudo multicêntrico prospectivo não randomizado de um stent auto-expansível para tratar casos de estenose aterosclerótica intracraniana sintomática grave que tenham falhado o tratamento médico. O objectivo deste estudo é avaliar a segurança dos novos stents auto-expansíveis concebidos para o tratamento da estenose aterosclerótica intracraniana e o desempenho do sistema operativo. Quarenta e cinco pacientes foram inscritos no estudo, com uma taxa de sucesso técnico de 100%, e o seguimento prognóstico a longo prazo ainda está em curso, mas o sistema de stent requer uma pré-expansão, o que aumenta o risco de manipulação, e é dispendioso. Mais recentemente, um estudo multicêntrico prospectivo (estudo GESICA) envolvendo um total de 102 pacientes em vários hospitais franceses foram submetidos a angioplastia após apenas um controlo eficaz do factor de risco vascular e falha da terapia antitrombótica, com um período de seguimento de 36 meses. Destes pacientes, 27,4% tiveram infartos hemodinâmicos clinicamente significativos e, num seguimento médio de 23,4 meses, 38,2% tiveram episódios de isquemia, incluindo 13,7% de AVC e 24,5% de AIT. Para pacientes com estenose hemodinâmica grave, 60,7% tiveram um AVC ou AIT recorrente na área da artéria de abastecimento. 28 pacientes receberam tratamento endovascular e a taxa de complicação perioperatória foi de 14,2%. A taxa de mortalidade vascular foi de 8,8 por cento. Em geral, mesmo com um bom tratamento médico, a taxa de episódios de AVC dentro de 2 anos na área da artéria estenótica foi de 38,2%. A taxa de AVC é ainda mais elevada nas estenoses hemodinâmicas graves. A angioplastia realizada por um médico experiente pode ser eficaz na prevenção de acidentes vasculares cerebrais recorrentes. Devido à complexidade da estenose arterial intracraniana, às possíveis diferenças na patogénese da circulação anterior e posterior, à regressão clínica e à complexidade técnica, o Hospital Xuanwu iniciou um estudo prospectivo monocêntrico em Junho de 2003 e completou 69 doentes jovens (idade média de 42 anos, 33-57 anos) com estenose da artéria cerebral média, todos com >70% de estenose e episódios clínicos associados a vasos estenóticos. Destes pacientes, 47 foram tratados com terapia médica e 22 receberam angioplastia se a terapia médica falhou, com um seguimento médio de 27 meses. Os resultados preliminares mostram que no grupo de terapia médica, 10,53% do total de episódios de AVC (incluindo AVC ou episódios de AIT) ocorreram, em comparação com 2,56% no grupo de angioplastia, 3,15% de complicações perioperatórias e 9,37% de reestenose. A partir dos resultados preliminares parece que a angioplastia endovascular reduz a taxa de acidentes vasculares cerebrais recorrentes.