A metástase óssea tumoral é uma complicação grave em pacientes com tumores avançados. Com a melhoria da eficácia do tumor e o prolongamento do período de sobrevivência, a incidência de tumor ósseo metastático aumentou significativamente nos últimos anos e, de acordo com as estatísticas, a incidência de tumor ósseo metastático é responsável por cerca de 15-20% do tumor de metástase de todo o corpo, que é apenas próximo à metástase pulmonar e metástase hepática, e ocupa o terceiro lugar, cerca de 70% dos pacientes com tumores pró-osteogênicos, como câncer de mama e câncer de próstata, sofrem de metástase óssea em seu curso natural da doença. Cerca de 70% dos doentes com cancro da mama, cancro da próstata e outros tumores favoráveis ao osso sofrem de metástases ósseas no decurso natural da doença, as metástases ósseas são frequentemente a primeira estação de metástases à distância do cancro da mama e os ossos dos doentes com cancro da próstata são frequentemente o primeiro local de metástases ou recidivas, e cerca de 46% das recidivas dos doentes com cancro do pulmão apresentam metástases ósseas, e cerca de 90% dos doentes com metástases ósseas são perturbados pela dor, dos quais 73% dos doentes com metástases ósseas do cancro da mama, cancro da próstata e cancro do pulmão. A metástase óssea do cancro é uma das principais causas de dor oncológica, e a fratura patológica, a compressão da medula espinal, a hipercalcémia e a insuficiência da medula óssea que provoca aceleram a progressão da doença e afectam seriamente a qualidade da sobrevivência do doente. Com a mudança do conceito de tratamento da metástase óssea e a melhoria dos meios de tratamento, o tratamento adequado pode reduzir o risco de eventos relacionados com o osso, a fim de aliviar a dor óssea, restaurar a função normal e melhorar a qualidade de vida. Qualidade de vida. 1.1 Quimioterapia, terapia endócrina e terapia molecular dirigida A terapia sistémica inclui principalmente quimioterapia combinada, terapia endócrina, terapia nuclear e medicina tradicional chinesa para o tumor primário. As metástases ósseas devem ser consideradas como doenças sistémicas e uma terapia sistémica eficaz pode erradicar a causa das metástases ósseas e outros focos metastáticos de tumores malignos em alguns doentes, tendo sido provado que a quimioterapia é útil para as metástases ósseas do cancro da mama, cancro do pulmão de pequenas células, linfoma e tumores de células germinativas, Independentemente de o tumor primário ser ressecado ou recorrente, os agentes quimioterapêuticos eficazes contra o tumor primário podem ser combinados para eliminar focos subclínicos e metástases microscópicas e reduzir a taxa metastática. Foi demonstrado que a quimioterapia sistémica prolonga a sobrevivência de doentes com metástases ósseas de cancro do pulmão de células não pequenas e de cancro do pulmão de células pequenas, sendo a quimioterapia combinada com agentes à base de platina e agentes mais recentes recomendada para doentes com melhor estado físico. O cancro da mama é frequentemente sensível à quimioterapia combinada e à terapia endócrina. Para as doentes pós-menopáusicas com receptores positivos de estrogénio e progesterona, a terapia endócrina é também um tratamento muito importante, que pode controlar eficazmente a progressão da doença e aliviar a dor do cancro. Em 2004, o pemetrexedo foi aprovado pela FDA dos EUA como tratamento de segunda linha para o cancro do pulmão de células não pequenas localmente avançado ou metastático. O estudo controlado de fossella et al. concluiu que a eficácia do pemetrexedo no tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas era significativamente melhor do que a da terapia de suporte ideal ou do tratamento com placebo, e o resultado confirmou ainda mais o valor do pemetrexedo no tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas avançado. Este resultado confirma ainda mais o valor do pemetrexedo no tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas avançado. O osso é o órgão-alvo mais frequente das metástases à distância do cancro da próstata e a quimioterapia já foi considerada ineficaz para o cancro da próstata independente dos androgénios. Nos últimos anos, foram feitos novos progressos na investigação da quimioterapia e os análogos do paclitaxel, especialmente a doxorrubicina, mostraram certas vantagens no tratamento, e o mecanismo antitumoral da doxorrubicina reside principalmente na inibição da despolimerização dos microtúbulos e na inibição da expressão dos oncogenes bcl-2 e bcl-xl, e os estudos recentes mostraram que a doxorrubicina pode ser utilizada para tratar o cancro do pulmão de células não pequenas avançado. Estudos demonstraram que a doxorrubicina pode prolongar significativamente a vida e reduzir os sintomas, e controlar o antigénio específico da próstata, a doxorrubicina é o primeiro medicamento quimioterapêutico que pode prolongar significativamente a sobrevivência de doentes com cancro da próstata sem androgénios e, atualmente, a Food and Drug Administration dos EUA aprovou a doxorrubicina em combinação com a prednisona para o tratamento global do cancro da próstata avançado sem androgénios. A terapêutica endócrina é uma parte importante do tratamento global do cancro da próstata, que pode ser tratado através da remoção cirúrgica dos testículos ou da desescalada química ou da utilização de medicamentos anti-androgénicos. A terapia molecular orientada consiste em selecionar o alvo molecular específico das células cancerígenas e aplicar os medicamentos contra o alvo do tratamento, o que pode ter um efeito curativo óbvio, evitando prejudicar as células normais, e existem atualmente muitos tipos de medicamentos terapêuticos orientados aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. O bevacizumab (bevacizumab) é um anticorpo monoclonal humanizado contra o VEGF-A. Hurwitz et al. comunicaram os resultados de um ensaio clínico de fase III em doentes com cancro colorrectal metastático (CCR) tratado primariamente, que revelou vantagens significativas em termos de tempo de remissão do tumor e de sobrevivência. O sorafenib é um novo fármaco biologicamente direcionado, aprovado pela FDA dos EUA em 2005 para o tratamento do carcinoma avançado das células renais, os estudos pré-clínicos e os ensaios clínicos sugerem que o sorafenib e uma vasta gama de efeitos anti-tumorais, num Ⅱ aleatório não contínuo dos seus ensaios clínicos observou-se inicialmente uma eficácia significativa do sorafenib no tratamento do carcinoma das células renais [9]. 1.2 Terapia com radionuclídeos Os radionuclídeos podem efetivamente aliviar a dor óssea causada por metástases ósseas, especialmente quando várias lesões precisam ser tratadas, essas drogas são 89 estrôncio, 153 samário e 32 fósforo [11], e a maioria dos resultados experimentais de suas drogas vem deste câncer de mama e câncer de próstata. 89sr é semelhante ao cálcio e é distribuído principalmente nos tecidos ósseos, especialmente nas áreas onde os osteoblastos estão ativos. 89 estrôncio tem uma meia-vida de 4-5 dias, e uma dose única de 148 MBR tem um efeito significativo. O estrôncio 89 tem uma semi-vida de 4-5 dias, e uma dose única de 148 MBq administrada por outras vias que não a oral, alivia a dor em 7 a 12 horas, e a eficácia dura em média 6 meses, pelo que é recomendado em doentes com dor moderada que tenham uma sobrevida esperada semelhante. Alguns estudos não mostraram qualquer benefício na melhoria da dor, enquanto outros mostraram uma taxa de resposta de 77%, sendo a toxicidade associada conhecida a supressão temporária da medula óssea. O samário 153 é constituído por um complexo de ácido etilenodiamino tetrametileno fosfónico (153SMI-EDTMP) que, tal como o 89Sr, é enriquecido em associação com a atividade osteogénica. O 153SMI-EDTMP tem uma semi-vida de 1-9 dias e é geralmente administrado por via intravenosa, caracterizando-se por uma baixa toxicidade, o que faz dele o fármaco terapêutico de nuclidínio mais utilizado nos Estados Unidos para o alívio da dor, com 83% dos doentes com metástases ósseas a apresentarem alívio da dor. 1.2 Os bisfosfonatos devem ser transportados Os bisfosfonatos podem ser adsorvidos na combinação de minerais, interferir com a fixação dos osteoclastos, fazer com que a ultraestrutura e a morfologia dos osteoclastos maduros sofram pequenas alterações, induzindo assim a apoptose dos osteoclastos, inibindo eficazmente a reabsorção e a reabsorção do osso pelos osteoclastos e, ao mesmo tempo, podem influenciar a aderência, a invasão e a proliferação das células tumorais, o que aumenta o efeito dos fármacos citotóxicos de forma sinérgica. Mcc0rmack et al. concluíram que o ácido ibandrónico pode inibir a reabsorção óssea mediada por osteoclastos, prevenir eficazmente a ocorrência de eventos relacionados com os ossos para melhorar a qualidade de vida de doentes com metástases ósseas de cancro da mama e que é igualmente eficaz quando administrado por via oral e intravenosa. [Body et al [13] relataram que o ibandronato oral e intravenoso teve o efeito de reduzir os eventos relacionados com o osso e prolongar o tempo até ao aparecimento do primeiro evento relacionado com o osso. O ácido zoledrónico reduziu significativamente a incidência de eventos relacionados com metástases ósseas no cancro da próstata e melhorou o tempo de sobrevivência até 24 meses [14]. O ácido zoledrónico é eficaz no cancro da mama, no cancro da próstata, no cancro do pulmão metastático, no carcinoma das células renais e noutros tumores sólidos, tendo sido comprovada a sua eficácia nas metástases osteolíticas, bem como nas metástases mistas e osteogénicas, com uma eficácia clínica significativa. 2.1 Radioterapia: A radioterapia é sobretudo utilizada para o tratamento da dor causada por metástases ósseas e estudos recentes demonstraram que uma dose única de irradiação pode proporcionar um alívio a longo prazo da dor após metástases ósseas [15], não sendo o mecanismo específico de alívio da dor muito claro, sendo um dos mecanismos uma ação direta sobre as células tumorais. A irradiação externa é um tratamento paliativo importante para os doentes com metástases ósseas e é muito eficaz no alívio da dor óssea, proporcionando o alívio da dor nas 48 horas seguintes ao início da radioterapia e, globalmente, 70-75% dos doentes têm pelo menos um alívio parcial da dor após o tratamento e 40-60% têm um alívio completo. A irradiação externa é o meio mais eficaz de aliviar a dor óssea se a doença estiver confinada e se houver disponibilidade de radioterapia de alta dose para uma única lesão. Muitos estudos tentaram determinar o fracionamento ótimo da dose que permite obter o tratamento mais eficaz, minimizando os efeitos secundários. As doses típicas de radioterapia incluem 800 cGy/10 tratamentos ou 2000 cGy/5 tratamentos ou 3000 cGy/10 tratamentos. Nenhuma divisão de dose única demonstrou uma vantagem no cancro do pulmão, talvez porque existe uma grande variação entre os doentes e entre os tratamentos, e muitos factores, incluindo a extensão da doença, as comorbilidades, o estado comportamental do doente, a dose, o tamanho inicial da lesão e o número de tratamentos, influenciam potencialmente a eficácia. Em geral, doses divididas mais elevadas parecem proporcionar um melhor alívio da dor e períodos de remissão mais longos em doentes com cancro do pulmão. A radioterapia hemifacial e a radioterapia de campo alargado para metástases ósseas múltiplas também podem ter um papel importante. 2.2 Cirurgia A cirurgia é outra opção para o alívio da dor e o restabelecimento da função dos órgãos em doentes com metástases ósseas. As complicações das metástases ósseas que requerem intervenção cirúrgica são principalmente sintomas neurológicos causados por fracturas patológicas ou compressão da medula espinal. O tratamento cirúrgico das fracturas patológicas consiste principalmente em: fixação interna, descompressão do canal espinal, osteossíntese, ressecção parcial, fusão/substituição da articulação e substituição protésica, que visam restaurar a força do osso, aliviar a dor e permitir a sustentação do peso do osso após a cirurgia. As consequências das fracturas patológicas são extremamente graves, pelo que há uma maior necessidade de antecipar o risco de fratura no local da transferência, sendo a cirurgia preventiva, intervindo antes da ocorrência de uma fratura, uma estratégia mais fácil e segura, e o doente recupera mais rapidamente neste cenário. 2.2.1 Tratamento cirúrgico das metástases de ossos longos Nem todas as metástases ósseas requerem tratamento cirúrgico. O tamanho e a localização da lesão, bem como o estado geral do doente e a sua esperança de vida, são factores que devem ser considerados para determinar o plano de tratamento ideal. As metástases que acumulam menos de 50% do córtex ósseo ou as que se acumulam em osso que não suporta peso (por exemplo, o perónio) podem não necessitar de tratamento cirúrgico, mas apenas de um acompanhamento atento. Além disso, os doentes com comorbilidades graves ou com uma esperança de vida curta não são candidatos a tratamento cirúrgico. O sistema de pontuação de Mirels foi avaliado para determinar a necessidade de tratamento cirúrgico. Com uma pontuação ≤7, a probabilidade de fratura é baixa e o tratamento não cirúrgico é viável; se a pontuação for ≥8, a probabilidade de fratura é elevada e deve ser realizada uma fixação profiláctica, mas este método de pontuação não tem em conta as necessidades funcionais do doente, a esperança de vida e o risco pré-existente de osteoporose. A fixação interna profiláctica em doentes é utilizada em doentes com 30-50% de destruição da cortical dos ossos longos, em que a dor persiste após a radioterapia e em que se prevê uma sobrevivência superior a 3 meses. A escolha do método cirúrgico, para a fratura patológica da coluna vertebral do membro, o método mais adequado é a utilização da fixação interna de pinos intramedulares interligados, a confirmação biomecânica de pregos intramedulares interligados através da fixação axial e a fixação do braço é longa e, em comparação com a placa de aço, tem uma boa compressão e torção, o que favorece a carga de peso precoce e pode ser retirada da cama após a cirurgia, a fratura do colo do fémur pode ser utilizada com uma prótese femoral de cabo longo ou uma substituição total da anca, fratura do rotor femoral As fracturas da zona do rotor do fémur podem ser reconstruídas com uma prótese femoral de cabo longo ou com uma prótese femoral proximal. As indicações para a substituição protésica em doentes com metástases ósseas incluem lesões osteolíticas extensas, fracturas patológicas com perda óssea substancial e doentes que necessitam de cirurgia de revisão devido a falha da fixação interna ou progressão da doença. As metástases ósseas com fracturas patológicas adjacentes à região articular são atualmente incapazes de obter uma fixação interna forte e firme utilizando qualquer tipo de fixação interna, e os estudos confirmaram que a aplicação de articulações artificiais baseadas em tumores pode reconstruir grandes defeitos ósseos após a ressecção completa ou parcial das metástases [20]; o fémur proximal, um local frequente de metástases ósseas, também sofre frequentemente de fracturas patológicas, e a dor causada pelas fracturas patológicas é uma indicação para intervenção cirúrgica, e a ressecção dos segmentos tumorais e a subsequente artroplastia podem ser utilizadas para reconstruir o fémur. A artroplastia subsequente é a mais eficaz, Chrobok et al. trataram doentes com fracturas patológicas do fémur proximal com uma prótese artificial da anca Austin-moore e obtiveram bons resultados em 67% dos doentes com base na pontuação de Merle. Se é necessário raspar as lesões metastáticas durante a fixação ou reconstrução protética ainda não é apoiado por evidências conclusivas, mas há vantagens teóricas para alguns pacientes serem tratados dessa maneira, por exemplo, o carcinoma de células renais é ineficaz para terapia adjuvante local, como radioterapia, e seus focos metastáticos foram recentemente relatados por alguns estudiosos, e a aplicação de ressecção extensa ou raspagem intra-lesional em pacientes com tratamento relativamente não cirúrgico pode melhorar claramente a taxa de sobrevida, mas ressecção extensa ou raspagem intra-lesional em pacientes com medidas de controle local positivas combinadas com terapia adjuvante pode ser usada para melhorar a taxa de sobrevivência. A ressecção extensa ou a curetagem intra-lesional em doentes com medidas de controlo local positivas combinadas com terapia adjuvante podem melhorar claramente a sobrevivência, mas não houve diferença na sobrevivência entre os doentes com ressecção extensa e curetagem intra-lesional. O risco de utilizar uma prótese de haste longa (250-350 cm) é o dano cardiopulmonar devido a tromboembolismo durante a preparação da cavidade da medula femoral ou a injeção de cimento. Material de investigação recente demonstrou que as complicações cardiorrespiratórias associadas às próteses de haste longa podem ser significativamente reduzidas se forem aplicadas as precauções adequadas. 2.2.2 Metástases pélvicas A complexidade e a singularidade da pélvis tornam-na um grande desafio para a ressecção do tumor e para a reconstrução pós-operatória. A cirurgia não é necessária no caso de metástases adequadamente controladas por radioterapia e terapêutica sistémica sistémica. A cirurgia é necessária no caso de metástases possíveis ou já existentes que envolvam o acetábulo e as articulações sacro-ilíacas e que afectem a deambulação do doente, sendo de esperar que o doente sobreviva mais de 4 meses antes de ser submetido a tratamento cirúrgico devido à longa duração da cirurgia pélvica, à hemorragia e aos perigos. No caso de metástases no acetábulo, é normalmente utilizada a artroplastia total da anca cimentada com uma combinação de Stitch, cimento e reconstrução da cúpula de reforço acetabular. 2.2.3 Metástases da coluna vertebral A cirurgia é um dos principais tratamentos para as metástases da coluna vertebral. Os objectivos da cirurgia são o alívio da dor, a descompressão da medula espinal, a restauração ou preservação da função neurológica, o restabelecimento da estabilidade da coluna vertebral e a melhoria da qualidade de vida. Ghogawala et al. formularam um critério cirúrgico intuitivo de acordo com as manifestações clínicas dos doentes com MST: ① dor ou instabilidade espinal óbvia devido a danos estruturais, compressão; ② compressão mecânica sintomática óbvia dos nervos da medula espinal; ③ danos progressivos dos nervos da medula espinal causados pela ocupação do espaço intravertebral ou outra compressão; ④ o tumor primário não é conhecido, mas existe uma lesão metastática óbvia na coluna vertebral; ⑤ lesões metastáticas da coluna vertebral que são ineficazes na radioterapia; ⑥ lesões metastáticas na radioterapia; e ⑥ lesões metastáticas na coluna vertebral que são ineficazes na radioterapia. (5) Lesões metastáticas da coluna vertebral que não são eficazes na radioterapia; (6) Aqueles cuja dor e sintomas neurológicos pioram significativamente durante ou após a radioterapia. A escolha do acesso cirúrgico requer uma boa exposição e espaço operatório, propício à ressecção tumoral e reconstrução da estabilidade, podendo ser dividida em anterior, posterior e combinada anterior e posterior.Ernstberger et al.[28] reviram 24 casos de laminectomia e substituição do corpo vertebral na MST, e verificaram que 85% da dor pós-operatória foi aliviada, e 57,1% dos doentes tiveram uma redução dos sintomas neurológicos, e a sobrevivência média de todos os doentes foi de 15,6 meses, o que foi considerado um resultado direto da substituição do corpo vertebral. Acredita-se que a substituição do corpo vertebral pode restaurar diretamente a estabilidade da coluna vertebral e reduzir os sintomas relacionados com o tumor. Guo et al[29] realizaram laminectomia anterior para a reconstrução da estabilidade estrutural da coluna vertebral em 93 doentes com MST, 87 doentes (93,5%) tiveram alívio da dor, 47 doentes tiveram melhoria neurológica e a taxa de sobrevivência a um ano foi de 85%. A via posterior é simples, com poucos danos nos tecidos e pouco impacto na estabilidade da coluna vertebral. A laminectomia com fixação interna foi utilizada para tratar o cancro metastático da coluna vertebral, tendo a função neurológica melhorado após a operação e a dor dos doentes sido significativamente aliviada. Como a compressão da medula espinal provém principalmente das vértebras anteriores, é difícil ressecar as vértebras na via posterior e a eficácia a longo prazo é fraca. Para metástases múltiplas na coluna vertebral, o tumor envolve as estruturas das três colunas da coluna vertebral, e é difícil ressecar totalmente o tumor por cirurgia anterior, é possível utilizar a abordagem lateral posterior, a fixação interna segmentar e, se necessário, a descompressão é aliviada por um processo transversal lateral e abordagem da raiz do pedículo, embora existam certas limitações, o efeito de descompressão a curto prazo é exato e fiável. Em comparação com a cirurgia anterior ou posterior pura, especialmente no caso de doentes com tumores que envolvem os corpos vertebrais e os acessórios da coluna vertebral, as abordagens combinadas anterior e posterior podem permitir a ressecção completa dos tumores, a descompressão completa do canal vertebral e o restabelecimento da estabilidade da coluna vertebral. Fourney et al[30] obtiveram bons resultados com abordagens combinadas anterior e posterior em 26 doentes com cancro metastático da coluna vertebral. A maioria dos casos de MST localiza-se no corpo vertebral, sendo necessário reconstruir a estabilidade da coluna vertebral após a ressecção do tumor. Normalmente, os defeitos vertebrais são reconstruídos com osso autógeno/alogénico, cimento ósseo e/ou Cage (corpo vertebral artificial), e Liu et al. acreditam que a reconstrução cervical anterior da estrutura e da estabilidade é um fim eficaz do tratamento da MST. Tao et al.[32] trataram cirurgicamente 63 doentes com MST, tendo 41 doentes sido tratados com ressecção vertebral total anterior, ou ressecção semi-vertebral, descompressão e reconstrução da fixação interna, e 8 casos foram tratados com abordagem combinada anterior e posterior. Nos primeiros 63 casos de MST, 41 casos de ressecção total ou de meio corpo vertebral e descompressão com reconstrução estrutural, 8 casos de fixação interna com laminectomia, 14 casos de ressecção total do corpo vertebral e descompressão com reconstrução da estabilidade estrutural por abordagem combinada anterior e posterior de segmento único, e mais de 6 meses de acompanhamento pós-operatório, a estabilidade da coluna vertebral foi avaliada radiologicamente, e a dor foi aliviada, a qualidade de vida melhorou e a função neurológica melhorou em 41 casos, sem complicações graves. Os defeitos pós-laminectomia convencionais são preenchidos com cimento ósseo, que pode obter estabilidade temporal e prevenir a erosão tumoral, especialmente adequado para doentes com uma esperança de vida de até 6 meses, enquanto o cimento de arame ou parafuso também pode ser aplicado para melhorar a estabilidade com as vértebras adjacentes [33], para a reconstrução anterior com uma esperança de vida superior a 6 meses, pode ser utilizada a fusão inter-corpos direta e a Cage [34], e para a reconstrução posterior a maioria dos estudiosos para a reconstrução posterior, a maioria dos estudiosos prefere a abordagem com fixação endofacial. A elevada taxa de metástases espinais de tumores malignos e as opções de tratamento específicas devem basear-se nos critérios de avaliação e nas directrizes cirúrgicas. Ecker et al. concluíram que as opções de tratamento ideais para os doentes com MST devem ser seleccionadas com base na avaliação da função neurológica, da localização anatómica, do estado geral de saúde, da idade e da qualidade de vida. O tratamento dos tumores exige uma estreita colaboração multidisciplinar e o tratamento das metástases ósseas é uma parte importante do tratamento global dos tumores, que não deve centrar-se apenas no tratamento das metástases ósseas, mas negligenciar o tratamento dos tumores primários, sendo a eficácia do tratamento global melhor do que a do tratamento por um único método. O tratamento dos doentes com metástases ósseas de cancro do pulmão requer radioterapia, cirurgia, quimioterapia, tratamento para o alívio da dor, tratamento com bifosfonatos e outros tratamentos abrangentes. O cancro da próstata tem maior probabilidade de apresentar metástases ósseas, para além do tratamento paliativo no momento oportuno, a aplicação de radioterapia, a cirurgia pode prolongar a vida dos doentes, a quimioterapia combinada, a terapia endócrina, os novos medicamentos anticancerígenos, a aplicação de bifosfonatos e o estrôncio podem aumentar ainda mais a eficácia terapêutica. Seguindo o princípio do tratamento moderado, para os doentes com menor grau de malignidade, diferenciação moderada ou metástases ósseas únicas e tempo de sobrevivência esperado longo, podem ser adoptados meios de tratamento mais activos, como o tratamento cirúrgico radical, enquanto que para os doentes com pior prognóstico e metástases múltiplas, devem ser tratados no espírito do tratamento moderado para reduzir a dor do doente e melhorar a qualidade da sobrevivência, e o principal tratamento sintomático baseia-se no apoio nutricional e na analgesia eficaz. O que é mais importante no tratamento das metástases ósseas é que os médicos devem escolher razoavelmente diferentes armas terapêuticas, como a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia, a terapia com nuclídeos, os fármacos bisfosfonatos, a terapia analgésica, etc., de acordo com as condições específicas dos doentes, de modo a reduzir ao máximo a dor dos doentes, melhorar a qualidade de vida e prolongar o período de sobrevivência. O princípio da individualização deve ser respeitado na seleção dos métodos de tratamento.