1.Manifestações clínicas e diagnóstico Ecker et al. acreditam que os doentes com tumores metastáticos da coluna vertebral (MST) podem ter dor, défices neurológicos ou ser assintomáticos. A dor oncológica é o principal sintoma nos doentes com metástases ósseas, principalmente a dor nocturna, a dor radicular é principalmente devida à compressão do tumor e a compressão da medula espinal ocorre em 5% a 10% dos doentes[3] , e os sintomas de compressão da medula espinal incluem dor nervosa radicular, discinesia, paraplegia e pode ocorrer fratura patológica com danos adicionais. Os tumores da coluna vertebral que ocorrem em diferentes partes da coluna vertebral podem produzir dor correspondente com determinadas manifestações características. A dor irradiada produzida pelo tumor no segmento torácico médio é como uma sensação de cintura em torno das costas torácicas, e a dor produzida pelo tumor no corpo vertebral lombar pode ser irradiada para a região sacroilíaca, a espinha ilíaca ântero-superior ou região inguinal de um ou ambos os lados, e produz disfunção da bexiga ou disfunção sexual, e sugere-se que o tumor comprime as vértebras arredondadas da medula espinhal quando acompanhada de dormência e fraqueza das coxas. Dor lombar ou sacrococcígea quando o tumor invade o sacro, podendo irradiar para o períneo ou para a zona perianal. Cerca de 40% dos doentes com MST têm focos primários desconhecidos. A radiografia simples precoce é fácil de perder o diagnóstico, apenas quando a metástase óssea atinge mais de 1~1,5 cm, e a descalcificação atinge 50%~75%, e a destruição do osso esponjoso atinge 30%~50% pode ser observada por raios-X, a varredura óssea isotópica é um método altamente sensível para detetar metástases ósseas, e pode detetar focos metastáticos 6 meses antes do exame de raios-X. As manifestações tomográficas da MST são classificadas em osteolíticas, osteoblásticas e mistas, tal como a radiografia, e os tumores malignos com origem nos pulmões, rins e trato gastrointestinal são frequentemente de destruição osteolítica, enquanto os tumores com origem na mama e na próstata são frequentemente alterações osteoblásticas [4]. O exame de ressonância magnética da MST tem uma sensibilidade de 93% e uma especificidade de 97% e, através de imagens ponderadas em T1 e T2, pode fornecer uma visão tridimensional da coluna vertebral, da medula espinal, dos nervos e do envolvimento dos tecidos moles, o que constitui uma ajuda importante para compreender o quadro geral da lesão e orientar o tratamento. A tomografia por emissão de positrões (PET) pode detetar anomalias metabólicas antes das alterações morfológicas, o que pode ajudar a detetar pequenos focos primários e metástases de tecidos moles difíceis de detetar por meios gerais, e a [18F]FDG PET é considerada mais sensível do que a imagiologia óssea na descrição das metástases ósseas do carcinoma da nasofaringe em termos de estadiamento do tumor. A PET é considerada mais sensível do que a imagiologia óssea na descrição das metástases ósseas do cancro da nasofaringe em termos de estadiamento do tumor. É necessária uma biopsia para o diagnóstico definitivo. Estadiamento e avaliação da MST O estadiamento e a avaliação da MST são um passo importante na decisão do plano de tratamento. Harrington et al. classificaram a MST em 5 tipos, de acordo com o grau de destruição das estruturas ósseas e das lesões nervosas. Harrington et al. classificaram a MST em 5 tipos, de acordo com o grau de destruição das estruturas ósseas e das lesões nervosas: Tipo I: sem lesões nervosas graves; Tipo II: envolvimento das estruturas ósseas sem colapso e instabilidade vertebrais; Tipo III: lesões importantes da função nervosa (sensorial ou motora), mas sem destruição óbvia das estruturas ósseas; Tipo IV: colapso do corpo vertebral e causa dor, mas sem lesões óbvias da função nervosa; Tipo V: colapso ou instabilidade do corpo vertebral, com lesões óbvias da função nervosa. Pensa-se que o tratamento não cirúrgico, incluindo quimioterapia, terapia hormonal e radioterapia, é viável para os doentes com os tipos I a III; a cirurgia é viável para os doentes com o tipo III se a medula espinal estiver comprimida e o tumor for insensível à radioterapia; e a cirurgia é viável para os doentes com os tipos IV a V. Tokuhashi et al. propuseram um sistema de pontuação pré-operatória para avaliar o prognóstico e a sobrevivência dos doentes com MST: ① estado geral de saúde; ② número de metástases extra-espinhais; ③ número de envolvimento da coluna vertebral; ④ metástases em órgãos importantes; ⑤ tipo de tumor primário; ⑥ danos na coluna vertebral; cada parâmetro tem uma pontuação de 0-2 pontos, e uma pontuação elevada representa um bom prognóstico; aqueles que têm uma pontuação de ≥9 pontos serão submetidos a ressecção, e aqueles que têm uma pontuação de ≤5 pontos serão submetidos a cirurgia paliativa. A cirurgia paliativa foi realizada para aqueles com uma pontuação total de 6 a 8. Enkaoua et al. aplicaram a pontuação de Tokuhashi a um estudo retrospetivo de 71 doentes e concluíram que a pontuação de Tokuhashi era um indicador de prognóstico muito eficaz, mas recomendaram que a pontuação para tumores com focos primários desconhecidos fosse reduzida de um para zero. Tomita et al [7] propuseram um novo sistema de pontuação para o MST que incluía 3 factores de prognóstico. (i) a classificação patológica do tumor primário: 1 ponto para crescimento lento, 2 pontos para crescimento moderado e 4 pontos para crescimento rápido; (ii) o estado das metástases em órgãos: 0 pontos para ausência de metástases, 2 pontos para tratáveis e 4 pontos para não tratáveis; e (iii) o estado das metástases ósseas: 1 ponto para metástases únicas ou isoladas e 2 pontos para metástases múltiplas. A pontuação total foi de 10 pontos. Para uma pontuação prognóstica de 2-3 pontos, foi efectuada uma ressecção ampla ou uma ressecção marginal para obter um controlo local a longo prazo; para 4-5 pontos, foi efectuada uma ressecção marginal ou intra-lesional para obter um controlo local a médio prazo; para 6-7 pontos, era esperada uma sobrevivência mais curta e foi efectuado um tratamento cirúrgico paliativo para obter um controlo local a curto prazo; e para 8-10 pontos, foi efectuado apenas um tratamento não cirúrgico. Boriani et al. utilizaram o estadiamento de Enneking para os tumores da coluna vertebral e propuseram o sistema de estadiamento WBB (Weinstein-Boriani-Biagini), que inclui: ① a secção transversal da coluna vertebral é dividida em 12 sectores no sentido dos ponteiros do relógio; ② o nível do tecido é dividido em A a E, desde a região paravertebral até ao canal vertebral; e ③ a extensão longitudinal do tumor. O WBB preconiza a ressecção incompleta da coluna vertebral, com a área de ressecção a pelo menos um sector de distância do tumor, e são formulados diferentes planos cirúrgicos de acordo com a extensão da invasão tumoral: ① laminectomia (ressecção da borda do tumor vertebral) é adequada para o tumor localizado nas zonas 4-8 ou 5-9; ② ressecção sagital é adequada para o tumor localizado nas zonas 3-5 ou 8-10 (centrada nos pedículos); e ③ ressecção arqueada posterior é adequada para o tumor localizado nas zonas 10-3. O estadiamento WBB fornece protocolos padronizados para ressecções extensas e marginais, o que facilita o planeamento do acesso cirúrgico e a troca de experiências. 3.1 Tratamento sistémico O tratamento sistémico inclui principalmente quimioterapia combinada, terapia endócrina, imunoterapia, terapia nuclear e medicina tradicional chinesa para o tumor primário. As metástases ósseas devem ser consideradas como doenças sistémicas, e uma terapia sistémica eficaz pode erradicar a causa das metástases ósseas e outras lesões metastáticas de tumores malignos em alguns doentes, como o cancro da mama e o linfoma. O cancro da mama é frequentemente sensível à quimioterapia combinada e à terapia endócrina. Para as doentes pós-menopáusicas com receptores positivos de estrogénio e progesterona, a terapia endócrina é também um tratamento muito importante, que pode controlar eficazmente o desenvolvimento da doença e aliviar a dor do cancro. A orquiectomia ou a remoção química do cancro da próstata também tem um bom efeito terapêutico. Os radionuclídeos são um dos métodos com eficácia exacta, efeitos secundários reduzidos e efeito mortal direto sobre o tumor. Os medicamentos de endorradioterapia, como o 89 estrôncio (89Sr ) e o 153Sm-EDTMP (153Sm-Etilenodiamina Tetrametilfosfonato), podem aliviar eficazmente as dores ósseas causadas por metástases espinais do tumor. O ácido zoledrónico é a terceira geração de bisfosfonatos, que tem a capacidade de inibir a atividade dos osteoclastos e induzir a apoptose dos osteoclastos, e também tem efeitos anti-tumorais directos, prevenindo a osteólise induzida por tumores [9], interferindo diretamente com o processo de reabsorção óssea, com efeitos óbvios de alívio da dor, pequenas reacções adversas e danos ligeiros na função renal. Não sofre biotransformação no organismo e é principalmente excretada pela urina na sua forma original. 3.2 Tratamento local A vertebroplastia percutânea (PVP) é adequada para o colapso do corpo vertebral causado por tumor, e também pode ser usada para o tratamento preventivo do corpo vertebral sem sintomas óbvios, mas com destruição osteolítica. Alvarez et al[12] aplicaram PVP para tratar metástases vertebrais, 90% dos pacientes tiveram alívio imediato da dor, e quase 70% dos pacientes retomaram as atividades longe da cama.A taxa de complicação da PVP é de 1-10%, e a complicação mais comum é o vazamento do cimento no canal vertebral levando à compressão das raízes nervosas da medula espinhal, seguido de embolia pulmonar causada pelo cimento. As complicações significativas da PVP ocorrem principalmente nos casos de MST e podem estar relacionadas com a destruição osteolítica que leva a defeitos da cortical vertebral, fracturas e injeção de cimento no plexo venoso vertebral. Barragan Campos et al[16] analisaram 117 doentes com PVP e concluíram que as complicações foram raras, exceto alguns percalços técnicos (fuga de cimento). A radioterapia tem demonstrado ser eficaz no alívio da dor, na redução da incidência de fracturas patológicas e na redução da compressão da medula espinal pelo tumor. 3.3 Cirurgia A cirurgia é um dos principais tratamentos para a TPM no bloco operatório. O objetivo da cirurgia é aliviar a dor, descomprimir a medula espinal, restaurar ou preservar a função neurológica, reconstruir a estabilidade da coluna vertebral e melhorar a qualidade de vida. As indicações para a cirurgia são: (1) doentes com dor intratável que não é tratada com quimioterapia, terapia endócrina ou radioterapia; (2) doentes com agravamento progressivo dos sintomas neurológicos após a radioterapia; (3) tumores que não são sensíveis à radioterapia; (4) doentes que necessitam de recolher amostras do tumor para exame histológico; (5) doentes que necessitam de descompressão dos nervos espinais devido à compressão pelos tecidos tumorais; (6) doentes com instabilidade espinal ou destruição extensa das estruturas do corpo vertebral [7, 17]. Ghogawala et al [18] desenvolveram um critério cirúrgico mais intuitivo baseado na apresentação clínica dos doentes com MST: (1) dor ou instabilidade espinal óbvia devido a danos estruturais, compressão; (2) compressão mecânica sintomática óbvia dos nervos espinais; (3) danos progressivos dos nervos espinais devido a ocupação intravertebral ou outra compressão; (4) tumor primário desconhecido mas lesões metastáticas óbvias na coluna; (5) lesões metastáticas espinais que são ineficazes à radioterapia; (6) lesões metastáticas espinais que não respondem à radioterapia; e (7) a presença de um tumor que requer cirurgia de descompressão [7, 17]. Focos metastáticos na coluna vertebral que não são eficazes para a radioterapia; ⑥ Durante ou após a radioterapia, a dor e os sintomas neurológicos são obviamente agravados. Os princípios básicos da cirurgia são: (1) procurar a ressecção completa do tumor para reduzir a possibilidade de recorrência; (2) adotar uma fixação interna forte para restabelecer uma boa estabilidade da coluna; (3) evitar danos na medula espinal e restaurar ou manter uma função espinal adequada. A escolha do acesso cirúrgico deve basear-se no segmento afetado da coluna vertebral, na dimensão dos focos metastáticos, no grau de compressão da medula espinal e na necessidade de reconstrução da estabilidade da coluna vertebral. Os requisitos de seleção do acesso permitem obter uma boa exposição e espaço operatório, o que favorece a ressecção do tumor e a reconstrução da estabilidade, e podem ser divididos em abordagens anterior, posterior e combinada anterior e posterior. Ernstberger et al. analisaram 24 doentes com MST submetidos a laminectomia com substituição do corpo vertebral. 85% do alívio da dor pós-operatória, 57,1% dos sintomas neurológicos dos doentes foram reduzidos e todos os doentes sobreviveram durante uma média de 15,6 meses, concluindo que a substituição do corpo vertebral poderia restaurar diretamente a estabilidade da coluna vertebral e reduzir os sintomas relacionados com o tumor. Guo et al[20] realizaram laminectomia anterior para reconstrução da estabilidade da coluna vertebral em 93 doentes com MST. 87 (87 doentes) foram submetidos a laminectomia anterior e posterior para reconstrução da estabilidade. Em 87 pacientes (93,5%), houve alívio da dor e melhora da função neurológica em 47 pacientes, com taxa de sobrevida em um ano de 85%. A abordagem posterior é simples, com poucos danos nos tecidos e pouco impacto na estabilidade da coluna vertebral. A laminectomia com fixação interna foi utilizada para tratar o cancro metastático da coluna vertebral, tendo a função neurológica melhorado após a operação e a dor dos doentes sido significativamente aliviada. Como a compressão da medula espinal provém principalmente das vértebras anteriores, é difícil ressecar as vértebras na via posterior e a eficácia a longo prazo é fraca. Para metástases múltiplas na coluna vertebral, o tumor envolve as estruturas das três colunas da coluna vertebral, e é difícil ressecar totalmente o tumor por cirurgia anterior, é possível utilizar a abordagem lateral posterior, a fixação interna segmentar e, se necessário, a descompressão é aliviada por um processo transversal lateral e abordagem da raiz do pedículo, embora existam certas limitações, o efeito de descompressão a curto prazo é exato e fiável. Em comparação com a cirurgia anterior ou posterior pura, especialmente no caso de doentes com tumores que envolvem os corpos vertebrais e os acessórios da coluna vertebral, as abordagens combinadas anterior e posterior podem permitir a ressecção completa dos tumores, a descompressão completa do canal vertebral e o restabelecimento da estabilidade da coluna vertebral. Fourney et al[21] obtiveram bons resultados com abordagens combinadas anterior e posterior em 26 doentes com cancro metastático da coluna vertebral. A maioria dos casos de MST localiza-se no corpo vertebral e a estabilidade da coluna vertebral tem de ser reconstruída após a ressecção do tumor. Normalmente, os defeitos vertebrais são reconstruídos com osso autógeno, osso de aloenxerto, cimento ósseo e/ou Cage (corpo vertebral artificial), e Liu et al[22] acreditam que a reconstrução cervical anterior da estrutura e da estabilidade é um fim de mão eficaz no tratamento da MST. Tao et al[23] trataram cirurgicamente 63 doentes com MST, tendo 41 doentes sido submetidos a ressecção e descompressão total do corpo vertebral anterior e 8 doentes a reconstrução estrutural e endoprótese, e 8 doentes a ressecção e descompressão total do corpo vertebral anterior. Após 63 casos de MST, 41 casos foram tratados com reconstrução estrutural e fixação interna, 8 casos foram tratados com laminectomia e fixação interna, 14 casos foram tratados com laminectomia total e descompressão por abordagem combinada anterior/posterior de segmento único e reconstrução da estabilidade estrutural, e mais de 6 meses de acompanhamento pós-operatório, a coluna vertebral estava estável na avaliação radiológica, 57 casos tiveram alívio da dor, a qualidade de vida melhorou e a função neurológica melhorou em 41 casos sem complicações graves. Os defeitos pós-laminectomia convencionais são preenchidos com cimento ósseo, que pode obter estabilidade temporal e prevenir a erosão tumoral, especialmente adequado para doentes com uma esperança de vida inferior a 6 meses, enquanto que o cimento de arame ou parafuso também pode ser aplicado para melhorar a estabilidade com as vértebras adjacentes [24], para a reconstrução anterior com uma esperança de vida superior a 6 meses, pode ser utilizada a fusão intercorporal direta e a Cage [25], e a maioria dos estudiosos da reconstrução posterior a maioria dos estudiosos da reconstrução posterior prefere a abordagem com fixação endofacial. O tempo de sobrevivência dos doentes com cancro metastático da coluna vertebral está relacionado com uma combinação de factores, tais como o comportamento biológico do tumor primário, o método de tratamento e a condição sistémica do doente. Chataigner et al. referiram que a sobrevivência média dos doentes com MST era de 5,4 meses para os doentes com origem no cancro do pulmão, 5,3 meses para os doentes com carcinoma do trato gastrointestinal (menos de 3 meses para os doentes com carcinoma do cólon), 4 meses para os doentes com melanoma, 15 meses para os doentes com cancro da mama e 9 meses para os doentes com origem desconhecida. Está também relacionada com a extensão da ressecção da lesão: 38 meses para os doentes com lesões extensas, incluindo ressecção das margens; 30 meses para os doentes com ressecção de lesões isoladas e 18% dos doentes que sobrevivem mais de 60 meses; e apenas 21,5 meses para os doentes com ressecção intra-lesional, enquanto o tempo médio de sobrevivência para os doentes com MST que recebem apenas quimioterapia é de 14 a 18 meses. A elevada taxa de metástases vertebrais de tumores malignos significa que as opções de tratamento específicas devem basear-se em critérios de avaliação e orientações cirúrgicas. Ecker et al[2] concluíram que a melhor opção de tratamento para os doentes com TTM deve basear-se na avaliação da função neurológica, da localização anatómica, do estado geral de saúde, da idade e da qualidade de vida.